CASO CLNICO

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HISTORIA CLINICA PEDITRICA H.C. N 01503 84 Apellido y Nombre: DOZA MARAVI Leonardo. Edad: 3aos Sexo: M Ocupacin: Fecha de Nacimiento: 11/03/2008 Nombre de la madre : Susana Marav Meza Nombre del padre : ngel Doza Cruz Residencia Actual: La mecnica Coop ten fe Mz A LT 16 Fecha de ingreso a Emergencia: Religin: Fecha de Internacin:

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HISTORIA CLINICA DEL NACIMIENTO

SEXO: MASCULINO W: 3,950 TALLA: 52 cm. P.C.: 35 cm. P.T.: 34 cm. APGAR: 9(1) 10 (5) FECHA: 11-03-2008
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ANTECEDEN TES : 1.FISIOLOGICO S:

PRENATALES: N DE DESTACION: 3 CPN: SI N DE VECES: 9 VECES

PARTO: EUTOSICO VAGINAL PESO: 3,950 LM: 1 AO Y 8 MESES DESARROLLO PSICOMOTOR : 1 AO Y 4MESES PIMERAS PALABRAS : 8 VECES

2.PATOLGICOS :

HOSPITALIZACIONES ANTERIORES : NEUMONA ( HACE UN AO ) CRISIS ASMTICA MODERADA ( NOVIEMBRE DEL 2010)

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FAMILIAR ES : PADRE : MADRE :APENDICITIS HACE 12 AOS . HERMANOS : HERMANO ( APENDICITIS HACE 1 AO) HERMANA ( APARENTEMENTE SANA )

SOCIOECONOMI CO : VIVIENDA MATERIAL: madera N DE HABITACIONES: 2 PERS/HAB: 2 SERV. BSICOS :LUZ ,AGUA ,DESAGUE . ANIMALES DOMESTICOS : NO OCUPACION DEL PADRE : OCUPACIN DE LA MADRE : AMA DE CASA INGRESO FAMILIAR : 20 S/.

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HISTORIA CLINICA 28-032010

EDAD: 2 AOS T.E.: 3 DIAS SIGNOS Y SINTOMAS: FIEBRE DIFICULTAD RESPIRATORIA RINORREA DIARREAS ( 5 CAMARAS S/LIQUIDAS C/MOCO S/SANGRE VOMITOS 1 VEZ.

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FUNCIONES VITALES

FR: 36x T: 38 C PESO: 13 KG. SC: 0.57 APETITO: DISMINUIDO SED: AUMENTADO ORINA: NORMAL HECES: DIARREAS

FUNCIONES BIOLOGICAS

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EXAMEN FISICO

AREG, AREN, DH MODERADA AR: MV PASA BIEN AMBOS HTX. SUBCREPITOSA AMBOS HEMITORAX IMPRESIONA CREPITANTES BASALES . BRONCOFONIA SUPERIOR HTD. CV: RCR DE BI NO SOPLOS NO IY(-) ABD: B/D NO MASAS NO VISCEROMEGALIA
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EXAMENES AUXILIARES
HEMOGRAMA: HEMOGLOBINA: 10.7GR/DL HEMATOCRITO: 31% LEUCOCITOS: 7,600 MM PLAQUETAS: 214,000 MM ABASTONADOS: 5 % SEGMENTADOS: 70 % EOSINOFILOS: 03 % BASOFILOS: 00 % 4/19/12

REACCION INFLAMATORIA:

LEUCOCITOS: 2-3xC A PREDOMINIO E MONONUCLEARES 100% RX TORAX: IMAGEN OPACIDAD DE ASPECTO MICRONODULILLIAR DISEMINADO EN AMBOS CAMPOS PULMONARES EN RELACION A COMPROMISO PARENQUIMAL SILUETA CARDIOVASCULAR DE TAMAO NORMAL.

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TERAPEUTICA

DEXTROSA 5% AD 1000CC

CLNA 20% 15CC CLK 14.9% 10CC

XVIII GOTAS

CEFTRIAXONA 500 mg. c/12h Oxigeno sato2 92% Paracetamol 180 mg. c/8 horas Fecha hospitalizacin : 29/03/2010 Fecha alta: 31/03/2010
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Hospitalizaciones 2 hospitalizacin ( ABRIL 2011) TE: 3 das SINTOMAS : Disnea DIAGNSTICO : Asma Moderada TRATAMIENTO : No antibitico

3 hospitalizacin ( 24 /07/11) al (11/08/11) TE : 1 semana Sntomas: tos , disnea SAT Diagnstico: Neumona basal derecha

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Relato cronolgico : Madre refiere que una semana antes de su ingreso lleva a hijo a mdico particular Donde le indican tratamiento con : ( amoxicilina + prednisona ),Sin mejora de sintomatologa y presentando disnea a medianos esfuerzos x lo que lleva a su hijo a la emergencia de este hospital . EMERGENCI A: Ingresa EXAMEN FISICO : con : TYP: MV pasa bien en ACP con sub- crpitos Sat O2%: en base de 94% hemitrax derecho , no sibilantes ni T: 38,5C roncantes . Paciente presenta retraccin external que se intensifica durante el internamiento.

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Examenes auxiliares:

Hemograma : 1. Leucositos :19.100 mm3 2. Abastonados: 2% 3. Linfocitos: 18%

RX DE TORAX: Se observa radiopacidad micronodulillar en base de hemitrax derecho Later al:

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IMAGENES RADIOGRAFICAS

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IMAGENES RADIOGRAFICAS

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TRATAMIENT O. 1 y 2 de hospitalizacin se le indico tratamiento con: Cloranfenicol : En el 3 da paciente se encuentra aprensivo , quejumbroso, Y presencia lesiones maculares , eritematosas y prurcas en trax Reaccin alrgica al antibitico Tratamient o: Ceftriaxona 700mg ev c/12hs Dexametasona 2mg c/6hs Nebulizaciones c/4hs y luego C/6hs.

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4 hospitalizacin ( 3/09/11) al (15/09/11) TE : 3 das Sntomas: tos productiva , disnea ,fiebre. Diagnstico: Neumona

Madre refiere que 3 das antes de su ingreso presenta tos productiva con expectoracin verdosa ,agitacin y fiebre . EMERGENCIA : Ingresa con : Sat O2%: 88% T: 38C EXAMEN FISICO : TYP: MV pasa disminuido en ACP con crpitos difusos en ACP , sibilantes .

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Examenes auxiliares: Hemograma : 1. Leucositos : 5.400mm3 2. Abastonados: 2 % 3. Plaquetas: 82.000 mm3 4. Hb: 12,1 gr/dl 5. Hto:33,9% Examen de orina : normal

RX DE TORAX:

Se observa imagen micronodulillar basal a predomineo izquierdo con relacin A componente parenquimal .

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TRATAMIE NTO.

Ceftriaxona 800mg ev c/12hs Dexametasona 2mg c/4hs Nebulizaciones 3veces c/10 minutos Salbutamol : 2puff c/2hs

INTERCONSULTA A NEUMOLOGA : (06/09/11) Paciente continua polipneico , con saturacin O2%: 85% con crpitos en base de hemitorax derecho ,roncantes difusos y sibilantes en ACP , no encontrando mejora de sintomatologa.

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Indicaciones de Neumologa:

Broncoscopa Claritromicina vo c/12hs

CONTROL : ( 7/09/11)

10/09/11 : Ingresa con : Sat O2%: 95% FR: 30x 4/19/12110X FC:

Se solicita interconsulta a Neumologa para indicaciones de alta . EXAMEN FISICO : TYP: MV pasa bien en ACP no crpitos , no sibilantes roncantes difusos .

TRATAMIENTO PARA EL ALTA Bromuro de Ipatropio 2 puff c/6hs Claritromicina x 5 das S ele solicita hemocultivo

1.

2. 3.

CONTROL X CONSULTORIO DE NUEMOLOGIA : ( 22/09/11) Hemocultivo : NEGATIVO Mejora de cuadro neumnico

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5 hospitalizacin ( 25/09/11)

TE : 1 das Sntomas: tos , agitacin ,fiebre. Diagnstico: Neumona bilateral derecho.

predomineo

Madre refiere que inicia enfermedad con cuadro respiratorio alto y en las ltimas 24 hs paciente presenta agitacin, tos y fiebre ; durante la noche tos es persistente se asenta agitacin ,concomitantemente presenta hiporexia. EMERGENCIA : Ingresa con : Sat O2%: 90% T: 39C FC:150X 4/19/12 FR:65X EXAMEN FISICO : Paciente en MEG leve cianosis de labios, palidez, polipnea leve tiraje ;leve retraccin. TYP: MV pasa bien en 2/3 superiores de HTX izquierdo y 1/3 sup de HTX derecho,

respiracin soplante en ambas bases a predomineo ( de los 2/3 inferiores de HTX derecho subcrepitos aislados en ACP Examenes auxiliares: Hemograma : 1. Leucositos : 16.400mm3 2. Abastonados: 03 % 3. Plaquetas:218.000 mm3 4. Hb: 10,8gr/dl 5. Hto:33,% PCR : Positivo HIV prueba rpida: negarivo

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RX DE TORAX: 25/09/ 11 la radiografa de pulmones en incidencia lateral y frontal En presenta imgenes De opacidad de aspecto micronoduliar en ambas regiones hilio fugales en relacin a compromiso parenquimal, silueta cardiovascular de tamao normal. RX FRONTAL: Imagen de opacidad de aspecto micronodulilliar diseminado en ACP sobretodo En regiones ilio basales en relacin a compromiso parenquimal.

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IMAGENES RADIOGRAFICAS

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IMAGENES RADIOGRAFICAS

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TRATAMIE NTO. Ceftriaxona 800mg ev c/12hs Claritromicina 125mg vo c/12hs Nebulizaciones 5 gotas Fnt+4cc SFc/3hs B.Ipatropio : 2puff c/3hs

INTERCONSULTA A NEUMOLOGA : (26/09/11) Opacidad alveolo interlobar en regin iliar y parailiar . DIAGNOSTICO: Neumonia comunitaria recurrente. D/C TBC pulmonar. Indicaciones: PPD lectura el 3 da. BK/ esputo BK en aspirado gstrico Cultivo de BK ( ESPUTO O ASPIRADO GASTRICO ) ( 29/09/11) RX torax control . 4/19/12 revaluacin x neumologa el (30/09/11)

INFORME DE TAC PULMONAR : (27/09/11)

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28/09/1 1 Se solicita examen de parasitologa seriado .

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