I Curso de PIC en Terapia Intensiva

Estacin prctica Caso #1 TEC - Craniectoma descompresiva supratentorial e infratentorial

A.A.W. - H.C. 922979 - 15 aos

FI: 2/10/03 18:00 hs. ciclista sin casco embestido por automotor Asistido por bomberos con collar y tabla larga. 18:30 hs. ingresa a emergencias. GCS: 8 (M5 V2 O1), TAS 100, FR 22 pupilas simtricas y lentas. Presenta convulsin tnico clnica. Requiere intubacin orotraqueal. Se inician fluidos isotnicos. Se completa la evaluacin inicial. Pasa a UCI.

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EN U.C.I.: crneo 5 APACHE 22 AIS

Se observan signos de edema pulmonar agudo. TAS 140, PaO2 75 (Fio2 1) PCO2 38 D.T.C.: ACM R 78 (142-56) IP 1.18 ACM L 62 (108-50) IP 1.00 Se inicia sedacin con midazolam, analgesia con fentanilo, parlisis muscular con vecuronio. Se coloca la cabecera a + 30.

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Se decide realizar una TC de cerebro que informa cisternas comprimidas ( LED III del TCDB) Presenta hipotensin sostenida que obliga a nueva reposicin con fluidos y luego iniciar drogas vasoactivas. Se coloca una fibra ptica para monitorizar la PIC que informa un valor de apertura de 32 mm. Hg con una TAM de 70 mm Hg.

2/10/02

PW: 5 RVS: 915 VM: 6.29 Nora: 0.8 gamas/kg./ ECO: F.S.V.I. normal Dimetros conservados.

Luego de haber discutido el caso: Qu conducta propone? 1)hiperventilacin guiada por Sjo2 2)uso de barbitricos 3)Craniectoma descompresiva

Se realiza ciruga descompresiva bifrontal.

Incisin bicoronal. Plaquetas fronto-temporoparietal derecha e izquierda. Duramadre tensa. Se observa hematoma subdural laminar izquierdo. Se observa hemorragia subaracnoidea traumtica. Plstica de dura con galea. Se coloca monitor de PIC a nivel parietal izquierdo.

Post op. Inmediato:

PIC entre 7 y 10 mm Hg con T.A.M. Entre 70 y 80 SJO2 67% Na 152 PaO2 187 (Fio2 1) PCO2 36.

3/10/02

4/10/02

Evolucin: El paciente presenta cisternas peritroncales comprimidas, cisternas temporales presentes y tercer ventrculo aumentado. Se observa una imagen hiperdensa en fosa posterior. PIC entre 10 y 15 mm Hg con PPC cercana a 70 mm Hg requiriendo drogas vasoactivas. Hiperventilacin moderada guiada por Sjo2 PCO2 de 32 mmHg - Sjo2 de 65 %

5/10/02

En esta circunstancia: Considera a la lesin ocupante de fosa posterior como responsable de la situacin clnica del paciente? 1)si 2)no 3)no sabe.

Como opcin teraputica: realizara una Craniectoma de fosa posterior? 1)si 2)no 3)no sabe

Se decide nuevo procedimiento quirrgico. Craniectoma parieto occipital izquierda. Se evacua hematoma extra dural por encima del seno lateral y hematoma extra dural en la fosa posterior. Post op. Inmediato: PIC menor de 10 mmHg. SJO2 70 % TAM 7O sin drogas vasoactivas. PCO2 34 DTC: ACM R 60 IP 0.6 /ACM L 79 IP 0.7

Post Craniectoma supra e infra tentorial.

 El paciente evoluciona con fiebre desarrollando un foco urinario. El da 8/10 comienza a obedecer ordenes. El da 11/10 pasa a piso de neurociruga siendo dado de alta el 22/10 sin foco motor y con asistencia moderada de sus familiares.