Definicin: El Status o estado asmtico se define como una condicin clnica caracterizada por la progresin de los sntomas iniciales,

aumento de la insuficiencia respiratoria y un estado refractario al uso adecuado y oportuno de tratamiento estndar; no incluye un tiempo determinado.

Factores de Riesgo
Una historia de intubacin por asma, ingreso a Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) por asma, historia de exacerbaciones severas agudas, dificultad para percibir severidad de los sntomas, uso frecuente e incremento de beta-agonistas inhalados sin mejora, dependencia de dosis altas de corticoesteroides para control de sntomas, 2-3 visitas al departamento de emergencias en las ltimas 24 horas, estrato social bajo o problemas psicosociales severos.

Fisiopatologa
Histricamente hay un evento que antecede a la crisis: una infeccin respiratoria alta, descontinuar los medicamentos, estrs o contacto con algn alrgeno o irritante. Los sntomas frecuentemente duran das o semanas, tpicamente hay un aumento gradual de sntomas y del uso de medicamentos de rescate de 5 a 7 das antes de que la crisis se desarrolle.

En un episodio agudo de asma hay un aumento no uniforme de la resistencia de la va area, causada por la inflamacin, edema, espasmo del msculo liso bronquial y tapones de moco. Como resultado hay disminucin del flujo de aire, cierre prematuro de la va area, hiperinsuflacin o aumento de volumen pulmonar que, si es notable, ayuda a colapsar los bronquios que permanecen abiertos; hay aumento del trabajo respiratorio, cambios en el retroceso elstico del pulmn porque cada vez es ms difcil de insuflar; todo lo anterior lleva a una alteracin en la relacin ventilacin/perfusin.

Evaluacin
El examen inicial debe ser breve y dirigido a evaluar la severidad de la crisis y la respuesta al tratamiento empleado, presencia de complicaciones como neumotrax, neumomediastino, neumona o atelectasias y diagnsticos alternativos como obstruccin de va area superior, cuerpos extraos en la va area y cardiopatas. Esto es importante porque una causa de falta de respuesta al tratamiento es que el problema del paciente no sea asma o que haya "algo ms".

Sistema de puntaje respiratorio Silverman Andersen

0 Aleteo nasal Quejido respiratorio Retraccin costal Desbalance toracoabdominal Cianosis No No No No No 1 Discreto Leve Discreto Discreto Leve 2 Constante Acentuado Acentuado Acentuado Universal

Dificultad respiratoria: 0 no existe, 1-3 leve, 4-6 moderado, 7-10 grave.

Escala de Wood et al
0 PO2 (mmHg) PCO2 Cianosis Uso de msc. accesorios 70-100 <40 No No 1 <70 (0.21) 40-60 FiO20.21 Moderado 2 <70 (0.40) >65 FiO2 0.40 Marcado

Intercambio de aire

Bueno

Moderado

Pobre

Conciencia Normal Depresin Coma 0-4: sin peligro inmediato, 5-6: falla respiratoria inminente, >7: requiere intubacin.

Exmenes Auxiliares
Radiografa de trax para evidenciar atelectasias, pneumotrax, (vistos hasta en 1% de pacientes con estado asmtico), procesos infecciosos agregados, enfermedad parenquimatosa agregada, pneumomediastino o sencillamente como parte del diagnstico diferencial (bronquiolitis, cuerpos extraos, pneumonas virales o atpicas, fibrosis qustica, anomalas congnitas, etc.).

Exmenes Auxiliares
Gases arteriales para evidenciar hipoxemia, acidosis o hipercarbia. Electrlitos para documentar hipocaliemia que se presenta hasta en 70% de los enfermos con estado asmtico. Hemograma para buscar leucocitosis o desviacin a la izquierda que hagan sospechar procesos bacterianos como factor precipitante.

Manejo
El objetivo principal del manejo es revertir rpidamente la hipoxemia y la obstruccin bronquial. Medidas Generales: Monitoreo cardiorrespiratorio, un ambiente confortable y el acompaamiento por un miembro de la familia. Asegurar una adecuada oxigenacin para mantener saturacin de oxgeno por encima de 92%. Mantener un estado de hidratacin euvolmico. Uso de antibiticos en caso de infecciones bacterianas.

Manejo
Medidas especificas: Beta-agonistas: Es un elemento crucial en el tratamiento del estado asmtico; estimulan los receptores B2 del msculo liso de la va area produciendo relajacin y por ende broncodilatacin. Se prefieren los B2 selectivos con mnimos efectos cardiovasculares

Manejo
El ms conocido en estudios clnicos es el salbutamol en inhalacin intermitente a 90 g cada puf, nebulizacin intermitente a 0.15 mg/kg/dosis, nebulizacin continua a 0.5 mg/kg/hora (con lo que se puede prevenir el broncoespasmo de rebote que se puede presentar con las dosis intermitentes); o en goteo endovenoso a una dosis de carga de 10 g/kg en 10 minutos y luego de 0.4-1 g/kg/min.

Manejo
Esteroides
Hacen parte tambin del proceso teraputico inicial en todo paciente en estado asmtico para contrarrestar el componente inflamatorio de la enfermedad.

Manejo
Metilprednisolona: de 1 a 2 mg kg/dosis cada 4-6 horas las primeras 24 horas y luego 1-2 mg/kg/da repartidos tambin cada 4-6 horas; se puede usar en goteo continuo de 2 g a 4 g/kg/min. Aunque es preferible la va endovenosa, tambin se puede usar por va intramuscular. Posee la ventaja terica de mostrar menos efectos colaterales mineralocorticoides y de tener mayor afinidad por el tejido alveolar.

Manejo
No se deben usar la hidrocortisona ni la dexametasona porque en sus componentes hay metasulfitos, que pueden empeorar el cuadro clnico en el paciente asmtico reactivo.

Manejo
Anticolinrgicos Producen broncodilatacin mediante antagonismo competitivo de los receptores de acetilcolina a nivel bronquial. Se deben emplear en los casos que no responden inicialmente a los agonistas solos; se ve 15% ms de respuesta clnica. Se usa el Combivent (100 g de Salbutamol + 21 g de bromuro de ipratropio) y el Berodual (500 g de fenoterol + 20 g de bromuro de ipratropio) en puf semejantes a la aplicacin de agonistas puros.

Manejo
Adrenalina Nebulizada Adrenalina subcutnea: si el paciente no ha respondido a las medidas anteriores se aplica a dosis usuales de 0.001mg/kg de la dilucin 1:10,000 se puede usar en tres oportunidades separadas 30 minutos una de otra.

Sulfato de magnesio El magnesio (Mg) es un importante cofactor en muchas reacciones enzimticas y est ligado a la homeostasis celular. Tiene un efecto sobre las clulas de msculo liso causando relajacin, por lo tanto broncodilatacin, adems alguna evidencia sugiere que reduce el nmero de neutrfilos vistos en la respuesta inflamatoria, se emplea una dosis de 25-100 mg/kg aplicada en bolo en 20 minutos.

Metilxantinas El mecanismo de accin no es muy claro. Adems de ser inhibidores de la fosfodiesterasa, se ha postulado que estimulan la liberacin de catecolaminas endgenas, para actuar como agonistas B adrenrgicos y como diurticos, aumentan la contractilidad diafragmtica y aumentan el AMPc, adems actan como antagonistas de prostaglandinas.

Manejo
Asistencia ventilatoria La decisin de intubar a un nio asmtico debe ser muy responsable, en lo posible se recomienda evitarla porque la intubacin traqueal puede agravar el broncoespasmo, aumenta el riesgo de barotrauma y depresin circulatoria, a veces, en un 5-10%, es salvadora de pacientes admitidos en UCI peditrica. Las indicaciones absolutas incluyen par cardiorrespiratorio, hipoxia severa, deterioro del estado mental o que el paciente se presente exhausto pese a todas las medidas teraputicas. La sola presencia de hipercapnia no es indicacin.

Previo a la intubacin el nio debe ser preoxigenado con O2 al 100%, aspirarse secreciones de orofaringe y pasarse una sonda nasogstrica para descomprimir estmago; se debe premedicar con sedante o anestsico. Se recomienda la ketamina, por su accin broncodilatadora, seguida por atropina y un relajante de accin rpida.

La intubacin debe realizarla la persona ms experimentada; el 50% de las complicaciones en pacientes asmticos ventilados ocurren durante o inmediatamente despus de la intubacin. Utilizar un tubo con manguito inflador para evitar escapes.

Se deben administrar lquidos y mantener una frecuencia respiratoria baja. Mantener una presin pico en la va area < 40 cm H2O, un PH > 7,1 y PaCO2 entre 40-90 mmHg. La mayora de los clnicos prefieren el modo presin control o volumen control regulado por presin con volmenes de 8-12 ml/k, FR bajas, relacin I:E >1:2, PEEP bajo.