UNIVERSIDAD NACIONAL AUTNOMA DE MXICO

QUMICA CLNICA HEPATITIS VIRAL EQUIPO: 5 Y 8.

virus
Un virus (de la palabra latina virus, toxina o veneno) es una entidad biolgica que para reproducirse necesita de una clula husped. Tienen estructura celular (DNA, RNA rodeadas por una cubierta de protenas, como en ocasiones tambin contienen otras sustancias como lpidos e hidratos de carbonos). Son agentes infecciosos que se replican en el interior de las clulas.

Tipos de virus
1. Virus que infectan clulas animales 2. Virus que infectan bacterias 3. Virus que infectan clulas vegetales

Clasificacin de los virus

En la actualidad, para la clasificacin de los virus se valora: 1. La naturaleza (ARN/ADN) de su genoma: si el cido nucleico es de tipo monocatenario o bicatenario, si se dispone en una sola molcula o fragmentado. 2. Tamao y morfologa: caractersticas de la cpside; nmero y disposicin de los capsmeros (simetra cbica/helicoidal); si la nucleocpside aparece desnuda o envuelta.

3.

La presencia de enzimas especficas, en especial ARN y ADN polimerasas que intervienen en la replicacin del genoma, y la neuraminidasa necesaria para la liberacin de ciertas partculas virales (influenza) de las clulas en las cuales se formaron. La sensibilidad o resistencia al ter y a otros solventes orgnicos. Tamao y forma del virin. Caractersticas antignicas (muy utilizadas para el establecimiento de tipos dentro de las especies). Mtodos naturales de transmisin. Husped, tejido y tropismos celulares. Anatomopatologa, incluyendo la formacin de cuerpos de inclusin. Sintomatologa.

4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

Clasificacin de Baltimore

Grupo I: Virus ADN bicatenario (o Virus dsDNA). Sntesis de protenas:dsDNA mRNA protenas Replicacin del genoma:dsDNA dsDNA Grupo II: Virus ADN monocatenario (o Virus ssDNA). Sntesis de protenas:ssDNA dsDNA mRNA protenas Replicacin del genoma:ssDNA dsDNA ssDNA Grupo III: Virus ARN bicatenario (o Virus dsRNA). Sntesis de protenas:dsRNA mRNA protenas Replicacin del genoma:dsRNA (+)ssRNA dsRNA Grupo IV: Virus ARN monocatenario positivo (o Virus (+)ssRNA). Sntesis de protenas:(+)ssRNA (=mRNA) protenas Replicacin del genoma:(+)ssRNA (-)ssRNA (+)ssRNA

 Grupo V: Virus ARN monocatenario negativo (o Virus (-)ssRNA). Sntesis de protenas:(-)ssRNA mRNA protenas Replicacin del genoma:(-)ssRNA (+)ssRNA (-)ssRNA Grupo VI: Virus ARN monocatenario retrotranscrito (o Virus ssRNA-RT). Sntesis de protenas:(+)ssRNA RNA/DNA dsDNA mRNA protenas Replicacin del genoma:(+)ssRNA RNA/DNA dsDNA (+)ssRNA Grupo VII: Virus ADN bicatenario retrotranscrito (o Virus dsDNA-RT). Sntesis de protenas:dsDNA mRNA protenas Replicacin del genoma:dsDNA (+)ssRNA RNA/DNA dsDNA

Enzimas
Las reacciones metablicas que ocurren en nuestro organismo se hayan mediados por enzimas. Puede definirse a las enzimas como catalizadores, capaces de acelerar las reacciones qumicas en ambos sentidos, sin consumirse en ella, ni formar parte de los productos.

Requieren de ciertos compuestos orgnicos, termoestables para poder cumplir con su funcin cataltica, estas molculas se denominan coenzimas, generalmente tiene bajo peso molecular y suelen ser claves en el mecanismo cataltico. La apoenzima unida a la coenzima constituye la holoenzima. Estas molculas termoestables generalmente son vitaminas o metales. Segn el tipo de reaccin que catalizan se dividen en 6 clases o grupos: 1) Oxidorreductasas. 2) Transferasas. 3) Hidrolasas. 4) Liasas 5) Isomerasas 6) Ligasas

Grupo 1. Oxidoreductasas

Accion Catalizan reacciones de oxidorreduccin. Tras la accin catlica quedan modificados en su grado de oxidacin por lo que debe ser transformados antes de volver a actuar de nuevo.

ejemplos Dehidrogenasas Aminooxidasa Deaminasas Catalasas

2. Transferasas

Transfieren grupos activos (obtenidos de la ruptura de ciertas Transaldolasas molculas)a otras sustancias receptoras. Suelen actuar en procesos de Transcetolasas interconversiones de azucares, de aminocidos, etc Transaminasas Verifican reacciones de hidrlisis con la consiguiente obtencin de Glucosidasas monmeros a partir de polmeros. Suele ser de tipo digestivo, por lo Lipasas que normalmente actan en primer lugar Peptidasas Esterasas Fosfatasas Actan sobre determinadas molculas obteniendo de ellas sus ismeros de funcin o de posicin. Suelen actuar en procesos de interconversion Isomerasas de azcar Epimerasas Mutasas

3. Hidrolasas

4. Isomerasas

5. Liasas

Realizan la degradacin o sntesis (entonces se llaman sintetasas) de Aldolasas los enlaces denominados fuertes sin ir acoplados a sustancias de alto Decarboxilasas valor energtico. Realizan la degradacin o sntesis de los enlaces fuertes mediante el Carboxilasas acoplamiento a sustancias ricas en energa como los nucleosidos del Peptidosintetasas ATP

6. Ligasas

Distribucin de las enzimas en los espacios extra e intracelular

En la clula las enzimas pueden encontrarse en el lquido celular (citosol) o bien pueden estar fijadas determinadas organelas (ej. Adheridas a las mitocondrias). Hay enzimas 100 % citoplasmticas es decir que se encuentran solamente en el citosol, a estas se las llama uniloculadas. Por ejemplo GPT (glutmico-pirvico transaminasa) LDH (lctico deshidrogenasa). Otras enzimas estn en un cierto porcentaje en las organelas y otro porcentaje en el citoplasma, es decir que son biloculadas, como la GOT (glutmico-pirvico transaminasa) que est 60% en el citoplasma y 40% en mitocondria, MDH (malato deshidrogenasa) 50 % en citoplasma y 50% en mitocondria. En las clulas somticas normales, las actividades catalticas de las numerosas enzimas se mantienen muy constantes. En muchas enfermedades orgnicas est aumentada la salida de enzimas desde el interior celular.

El hgado, contiene un gran nmero de enzimas, pero las que tienen mayor inters clnico son: 1. 2. 3. 4. las transaminasas, la fosfatasa alcalina, La gammaglutamiltranspeptidasa 5ND.

HEPATITIS
Amplia categora de condiciones clinicopatolgicas resultado de dao producido al hgado por: Ataque vrico, txico, farmacolgico o mediado inmunolgicamente.

AGUDA: menos de 6 meses. Resolucin completa del dao. Progresin rpida, desenlace fatal.

CRNICA: Dura ms de 6 meses. Necrosis gradual. Necrosis en puente.

CAUSAS DE LA HEPATITIS.
HEPATITIS VRICA: Virus de la hepatitis A (HAV), HBV, HCV, HDV, HDE, HVG, HFG,Virus de Epstein- Barr, Citomegalovirus.

ALCOHOL TOXINAS: Envenenamiento con hongo. FRMACOS: Paracetamol, Isoniazida, Halonato, Clorpromazina, Eritromicina.

HEPATITIS VRICA
Proceso necroinflamatorio que afecta principalmente al hgado. Etiologa mltiple. Manifestaciones clnicas, morbilidad y mortalidad diferente. Virus Hepatitis A y E se caracterizan por causar cuadros agudos. HBV, HCV y HDV evolucionan a la cronicidad. Distribucin mundial. Inicio silencioso, al manifestarse el dao heptico es extenso.

EPIDEMIOLOGA
HEPATITIS A HEPATITIS B

EPIDEMIOLOGA
HEPATITIS D
Distribucin mundial. Se considera que aproximadamente 15 millones de personas estn infectadas por HDV. Zonas endmicas: Norte de Africa, sur de Europa y Oriente. Endmica de pacientes con hepatitis B. Ruta de contagio: Parenteral. En Mxico, la hepatitis D es la variedad ms rara.

HEPATITIS E
Ingestin de agua contaminada y por va fecaloral. Ocurre en pases en vas de desarrollo y ha sido responsable de epidemias en Asia, Africa y Amrica Central. Afecta a adultos jvenes: 1540 aos de edad. Endmica en el estado de Hidalgo. Brotes epidmicos en localidades de Huitzililla y Telixtac.

EPIDEMIOLOGA
HEPATITIS G
Descubierta en 1996, similitud a la provocada por el HCV. Prevalencia de 1-2% en poblacin de donadores voluntarios sanguneos. Identificado en 10% de los adultos con hepatitis crnica B. 18% de pacientes con hepatitis crnica C.

HEPATITIS VIRAL

ETIOPATOGENA

Virus de la HEPATITIS A
slo se reproduce en el hgado. Est presente en hgado, bilis, heces y sangre durante la fase final del perodo de incubacin, y en la fase aguda preictrica de la enfermedad.

Se propaga por ingestin de agua o alimentos contaminados. Se desprende en las heces durante 2 a 3 semanas antes y 1 semana despus de la aparicin de la ictericia. La mayora de los contagios se producen por contacto personal estrecho con una persona infectada. Por contaminacin fecal-oral.

Virus de la Hepatitis B
Permanece en la sangre durante los ltimos estadios de un largo periodo de incubacin (4 a 26 semanas). Durante los episodios activos de hepatitis aguda y crnica. Se encuentra en los lquidos orgnicos, salvo las heces. Soporta grados extremos de temperatura y humedad.

 Transmisin por la sangre y los lquidos orgnicos Secreciones orgnicas como: 1.Semen, saliva, lgrimas, leche materna y derrames patolgicos. Las transfusiones, los hemoderivados, la dilisis, los pinchazos accidentales del personal sanitario con agujas, el consumo de drogas intravenosas y la actividad homosexual, son las principales categoras de riesgo de infeccin.

Virus de la Hepatitis B
El genoma del VHB es una molcula de DNA circular que, en parte, forma una doble cadena. Todas las regiones codifican secuencias proteicas:

Una protena * central o core* de la nucleocpside (HBcAg, antgeno central de la hepatitis B ). Un polipptido ms largo que se transcribe con una regin prenuclear y otra nuclear (HBeAg, antgeno e de la hepatitis B). Una envoltura glucoproteica (HBsAg, antgeno de superficie de la hepatitis B).

Una DNA polimerasa con actividad de transcriptasa inversa, con replicacin genmica a travs de un molde intermedio de RNA. Una protena de la regin X (HBX), necesaria para la replicacin del virus.

PUEDE PRODUCIR: Hepatitis aguda. Hepatitis crnica no progresiva. Hepatitis crnica progresiva que finaliza en cirrosis. Hepatitis fulminante con necrosis heptica masiva. Estado de portador asintomtico con o sin enfermedad progresiva.

Las infecciones por el VHB atraviesan dos fases: FASE PROLIFERATIVA: La expresin del HBsAg y del HBcAg del virus en la superficie celular, asociados a las molculas de clase I del complejo principal de histocompatibilidad (MHC), provoca la destruccin de los hepatocitos. FASE DE INTEGRACIN: No son destruidos por respuesta inmunitaria, el DNA del virus se incorpora al genoma del husped. Cuando cesa la replicacin del virus y aparecen los anticuerpos antivirales, se interrumpe la infectividad y la lesin heptica cede.

Virus de la hepatitis C
Vas de transmisin son las inoculaciones y las transfusiones sanguneas 90 a 95%. En los homosexuales, pacientes en hemodilisis, hemoflicos y drogadictos. Es de naturaleza inestable, origina mltiples tipos y subtipos. Los ttulos Elevados de IgG anti HBC despus de la infeccin activa no proporcionan inmunidad efectiva.

Virus de la hepatitis D
Solo produce infeccin cuando esta encapsulado por el HBsAg. Depende de forma absoluta de la informacin gentica proporcionada por el VHB para poder multiplicarse y solo provoca hepatitis en presencia de VHB.

Infeccin aguda, se produce tras la exposicin a un suero que contenga tanto VHD como VHB. Este ultimo ha de establecerse primero para proporcionar el HBsAg necesario para el desarrollo de los viriones completos del VHD. Sobre infeccin de un portador crnico del VHB que recibe un nuevo inculo de VHD (y del VHB),lo que produce la enfermedad unos 30 a 50 das despus.

En circunstancias normales, no hay constancia de que ninguno de los virus de la hepatitis sea directamente citoptico para los hepatocitos. Las manifestaciones clnicas y la evolucin que siguen a la lesin heptica aguda propia de una hepatitis son determinadas por las respuestas inmunitarias del hospedador.

Una hepatitis aguda grave puede aparecer en un portador de VHB permanente sano. Una hepatitis leve por VHB puede convertirse en una enfermedad fulminante. Puede desarrollarse una enfermedad crnica progresiva (80 % de los pacientes) que a menudo termina en cirrosis.

La entidad que se presente , depender del estado previo del individuo con relacin a la presencia o no de hepatopata, la capacidad de su respuesta inmune, el tipo de infeccin y otros factores an no determinados.

Virus de la hepatitis E
No se asocia con enfermedad heptica crnica o viremia persistente. Se ha reportado coagulacin intravascular diseminada (CID) en asociacin con esta enfermedad; su perodo de incubacin medio tras la exposicin es de 6 semanas. Puede identificarse un Ag especfico (VHE Ag) en el citoplasma de los hepatocitos durante la infeccin activa.

CUADRO CLINICO

HEPATITIS VIRAL.
En la actualidad existen 6 tipo de virus causantes de la hepatitis: A,B,C,DELTA,E,G. 30 - 40% de todas las hepatitis son por virus B. El virus C es el responsable del 70 a 80% cuya evolucin hacia la cronicidad es del 50%.

CUADRO CLINICO. HEPATITIS VIRAL

HEPATITIS A. Transmisin por alimentos contaminados o de persona a persona a travs de fluidos biolgicos. La fase de contaminacin disminuye con la aparicin de la ictericia. El periodo de incubacin de 15 - 45 das.

 Etapa prodrmica: orina oscura, astenia, nuseas, fiebre, cefaleas, dolor abdominal, heces claras, mialgias, prurito, etc. El VHA se elimina por heces 1-2 semanas antes del comienzo de la enfermedad. Asintomtico. ictericia, hepatomegalia y transferazas . Leucopenia, gammaglobulinemia, bilirrubinas, fosfatasa alcalina. Presencia de anticuerpos anti-VHA IgM negativos y/o IgG positivos en suero (inmunidad duradera). La infeccin puede evolucionar de diferentes maneras: Anictrica (asintomtica; comn en nios menores de 6 aos) Ictrica (habitual) Colesttica (impedimento en el flujo de la bilis). Prolongada Fulminante (1 de cada 1.000 casos)

HEPATITIS B. Periodo de incubacin 30 - 180 das. Transmisin por va parenteral (transfusiones, tatuajes, agujas contaminadas). Bebs cuya madre tuvo hepatitis B durante el periodo post-parto. Se calcula que existe ms de 100 millones de portadores crnicos de la hepatitis B en el mundo.

 El VHB puede tener diferentes formas de presentacin: Dolor abdominal, astenia, adinamia, prdida de peso, preceden o acompaan a la aparicin de ictericia. Hepatomegalia, esplenomegalia. Manifestaciones extra hepticas (acn, amenorrea, artritis, dermatitis, colitis, nefritis inespecfica, tromboflebitis, anemia hemoltica). Asintomtica. Ocasionan inmunidad. Enfermedad : crnica, fulminante.

HEPATITIS C.
VHC se transmite por va parenteral. Hepatomegalia. 20 aos de infeccin crnica cirrosis. Hepatocarcinoma. Presencia de anticuerpos sricos. La transmisin de una mujer infectada al feto no puede prevenirse. En la fase prodrmica; nausea, vmito, cansancio, fatiga, malestar general, dolor de cabeza, faringitis, fiebre, tos, diarrea, que en un principio puede confundirse con alguna infeccin respiratoria o digestiva. 1 - 2 semana el paciente presenta ictericia, coluria (orina obscura), acolia (materia fecal plida Esplenomegalia. La mayora de los casos agudos son asintomticos.

HEPATITIS DELTA.
Precisa que haya infeccin por VHB. Transmisin parenteral. Necrosis heptica. Tiene efecto citoptico. Periodo de incubacin 10-25 das. Dao heptico. Alteraciones bruscas de las aminotransaminasas. Ocasionalmente severa. 5-20% fulminante. Progresin a cronicidad frecuente. Estado de portador variable.

HEPATITIS E. Periodo de incubacin 40 das. Transmisin fecal-oral. Comienzo agudo. Severidad moderada. No evoluciona a cronicidad. Fulminante raro 1%. Nauseas, vomito, fatiga, fotofobia, cefalea, tos y fiebre. Coluria, hepatomegalia. Bilirrubina, linfocitos y transaminasas .

 Mxima intensidad entre 5 a 15 das; la ictericia desaparece en 5 semanas. Esplenomegalia es poco frecuente Cifras de alanino aminotransferasas mayores que las de aspartato. El porcentaje de hepatitis fulminante por virus E es muy elevado en mujeres embarazadas causada por insuficiencia heptica y coagulacin intravascular diseminada. formas clnicas de presentacin: hepatitis aguda ictrica, hepatitis aguda anictrica, hepatitis fulminante y hepatitis aguda asociada a insuficiencia heptica fulminante.

 HEPATITIS G Su prevalencia es de 1 a 2% en poblacin sana de donadores voluntarios de sangre. considerado en el diagnstico diferencial de hepatopatas crnicas y agudas de etiologa desconocida. Se encuentra coinfectando o superinfectando en 9 a 15% de hepatitis C y 5% de hepatitis B y en un .9% de donadores de sangre. Encontrado en pacientes en el periodo pretransplante heptico. VHG no hay recomendacin teraputica en la actualidad. El aspecto ms confuso es si causa dao heptico enfermedad heptica crnica seria. no presenta elevaciones significativas de los niveles de transaminasa glutmico pirvica (TGP) en suero. la severidad del cuadro clnico en pacientes se relaciona con deficiencias inmunolgicas.

Pruebas y datos de laboratorio

Perfil enzimtico heptico

ALT (alanino aminotransferasa) AST (aspartato aminotransferasa) GGT (-glutamil transferasa) 5nucleotidasa LAP fosfatasa alcalina LD (lactato deshidrogenasa) y su isoenzima LD5

Otras variables analticas

cidos biliares Protenas sricas
Albumina y -globulinas fibringeno TP

NH3 Triglicridos BUN Bilirrubina

Valores de referencia para las pruebas del estado heptico

Componente Enzimas ALT AST GGT Fosfatasa alcalina (ALP) Protenas Protenas sricas totales albmina Otras sustancias Bilirrubina (total/indirecta) Colesterol Amoniaco cidos biliares 2-18/0-4 mol /L <6.33 mol/L 5-50 mol/L 1-8.4 mol/L 60-80 g/L 36-52 g/L 1-23 a 55 U/L 1-23 a 50 U/L 1-30 a 60 U/L 1-50 a 120 U/L Margen de referencia del SI

Datos de laboratorio
Enfermeda Pico AST/AL Pico TP (s) d ALT X T bilirrubin Aument a o (mg/dL) Fosfa GGT tasa alcali na 5 amoniaccidos nucleot o biliares idasa

Hepatitis viral Hepatitis alcohlica

10-40 2-8

<1 >2

< 15 < 15

<3 1-3

N,

N, N,

N = normal = elevado

Pruebas de coagulacin
Enfernmedad TTP Hepatitis viral N o aguda TP No fibringeno No Plaquetas N

Factores de coagulacin: reducidos

Actividad de las enzimas sricas en la hepatitis viral aguda

Diagnstico diferencial de hepatitis aguda

SI SI SI SI No

No

No

No

No SI

Panel viral
Mtodo directo: virus en heces Mtodo indirecto: deteccin de anticuerpos especficos
ELISA RIE
La IgG HBcAb persiste indefinidamente como marcador de una infeccin aguda por el VHB

Imagenologa
Clulas hinchadas, con alteraciones en la mitosis y en la eosinofilia (cuerpos acidfilos o de Councilman)

Biopsia de paciente con reactivacin de hepatitis B

HBcAg en paciente con reactivacin de hepatitis B

TRATAMIENTO
HEPATITIS VIRAL

HEPATITIS A
No existe tratamiento especfico para la hepatitis A aguda. Reposo. Dieta. Los esteroides estn indicados solamente en algunos casos de hepatitis colesttica prolongada.

HEPATITIS B
El interfern ha dado buenos resultados; debe aplicarse a aquellos pacientes que presentan hepatitis crnica con Ags-HB, DNA HVB o AgeHB positivos, y elevacin de transaminasas. Se recomienda vigilancia de efectos colaterales una vez por semana en el primer mes de tratamiento y, posteriormente, cada cuatro semanas, mediante biometra hemtica completa y pruebas de funcionamiento heptico.

HEPATITIS C
El frmaco que mejor resultado muestra es el interfern alfa; la dosis es de tres millones subcutnea tres veces por semana, por un mnimo de tres meses. Est an en investigacin la terapia combinada rivabidina e interfern alfa Factores de falta de respuesta

HEPATITIS D
El interfern es la nica alternativa teraputica, se recomienda dosis de 5 millones tres veces por semana durante 12 meses. Efectos colaterales.

HEPATITIS E
No existe ninguna modalidad teraputica que haya demostrado utilidad para esta infeccin, las pacientes embarazadas debern vigilarse estrechamente por el desarrollo de formas graves o fulminantes de la enfermedad

HEPATITIS F Y G
transplante heptico. La hepatitis por virus G tiene escasa repercusin clnica, se encuentra en fase de caracterizacin.