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INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTES

UNIVERSIDADE ABERTA
SANTOS DUMONT
Segurança, Saúde
e Meio Ambiente
1
PROPÓSITO DAS INVESTIGAÇÕES

◆ Ter informação dos acidentes


◆ Resposta inicial
◆ Reunir as evidências
◆ Analisar as causas
◆ Ações corretivas
◆ Relatórios de Investigação
◆ Acompanhamento

2
PORQUE INVESTIGAR OS
ACIDENTES
◆ Aprender do que aconteceu
◆ Determinar os riscos
◆ Prevenir futuros acidentes e incidentes
◆ Solucionar problemas antes que
resultem em perdas
◆ Determinar as causas reais das perdas
◆ Definir tendências
◆ Demostrar preocupação

3
MODELO DE CAUSALIDADE
MODELO DE CAUSALIDADE (1 - 5)

1
CONTROLE
INADEQUAD
(Sistemas/Regras e
O
5 Responsabilidades
Cumprimento)
/
2
EFEITOS CAUSAS
Danos a pessoas, SISTEMAS DE BÁSICAS
Propriedade,
Processo DIREÇÃO (Fatores Individuais e de
Trabalho)

4 3
EVENTO CAUSAS
(Acidente) IMEDIATAS
(Atos e Condições)

MODELO DE SOLUÇÃO DE PROBLEMAS (5 -


1)

4
DEFINIÇÃO DE ACIDENTE

◆ Um evento não
desejado, que resulta
em lesões às
pessoas, danos à
propriedade ou
perdas ap processo

5
DEFINIÇÃO DE INCIDENTE

◆ Um evento não desejado, que sob


circunstâncias ligeiramente
diferentes, poderia haver resultado
em lesões às pessoas, danos à
propriedade ou perdas a processo.

6
O QUE É MELHOR?
◆ Descobrir uma falha ◆ Descobrir um fato
◆ Identificar culpados ◆ Identificar causas
◆ Arranjos de curta ◆ Soluções permanentes
duração
◆ Condenação ◆ Preocupação
◆ Sistema reativo ◆ Sistema pró-ativo

7
Quais acidentes você
deveria investigar?
Lesões/Enfermidades Maiores

Lesões/Enfermidades Menores

Danos à Propriedade e
Perdas nos Processos

Incidentes

8
FOMENTANDO O RELATO DE
ACIDENTES
◆ Devido a relatos anônimos.
◆ Banir o medo.
◆ Educar as pessoas sobre a importância.
◆ Evitar incentivos baseados unicamente em
estatísticas
◆ Demonstrar interesse e ação sobre o
informado.
◆ Manter o processo de relato breve e simples
9
QUANDO OCORRE UM
ACIDENTE - AÇÕES IMEDIATAS.

◆ Tome o controle.
◆ Assegure os serviços de
Idemergência.
◆ Identifique e conserve a evidência.
◆ Determine o potencial de perda.
◆ Facilite a comunicação.

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O QUE A EVIDENCIA DEVE
DEFINIR:
◆ Quem gente
- reposição, equipamentos,
◆ Que ferramentas
- materiais, documentos
(processos,
procedimentos, treinamento) e
assim sucessivamente
◆ Quando documentos, seqüência,
- tempo.
◆ Onde - posição, localização e
movimento 11
CONSELHOS PARA AS
ENTREVISTAS
◆ Entreviste individualmente e em particular
◆ Entreviste rapidamente.
◆ Local adequado
◆ Faça com que a pessoa se sinta tranqüila.
◆ Faça perguntas abertas.
◆ Resuma o que escuta.
◆ Tome notas breves e repásse-as com o
entrevistado.
◆ Fomente entrevistas de continuação si for
necessário. 12
AÇÕES CORRETIVAS

◆ Correções Temporárias
◆ Causas imediatas

◆ Correções Permanentes
◆ Causasbásicas e atividades
do programa
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REGRAS PARA OS CHEFES NO
SISTEMA DE INVESTIGAÇÃO
◆ Responsabilidades do Supervisor:
◆ Investigar, durante o turno em que ocorrem:

◆ Todas as lesões/enfermidades

ocupacionais
◆ Danos à Propriedade/Perdas no Processo

◆ Incidentes

◆ Informar tudo ao Controle de Perdas antes

de 24 horas.
◆ Os Supervisores de Contratados avisarão

imediatamente e conduzirão a
investigação com a cooperação do
supervisor da área.
◆ Remeter o relatório ao Controle de Perdas

antes de 48 horas. 14
REGRAS PARA OS CHEFES NO
SISTEMA DE INVESTIGAÇÃO (cont)
◆ Responsabilidades do Supervisor Geral:
◆ Participar ativamente na investigação de :

◆ Todas as lesiones/enfermidades que requeiram

atenção médica
◆ Perdas da Propriedade/Processos acima de US$5,000

◆ Incidentes sérios

◆ Revisar as ações corretivas dos relatórios de investigação

dos Supervisores.
◆ Revisar todos os relatórios de investigação dentro de suas

áreas de responsabilidade dentro das 72 horas de sua


ocorrência
◆ Assegurar que todos os supervisores novos ou transferidos

assistam a um curso de treinamento em investigação em


até 2 meses.

15
REGRAS PARA OS CHEFES NO
SISTEMA DE INVESTIGAÇÃO(cont)
◆ Responsabilidades do Superintendente:
◆ Participar ativamente na investigação de :

◆ Todas as lesiones/enfermidades

envolvendo 1 dia de trabalho perdido.


◆ Perdas da Propriedade/Processos acima de

US$20,000
◆ Incidentes maiores

◆ Revisar todos os relatórios de acidentes com

“alto potencial” que ocorrem em suas áreas,


dentro das 72 horas de sua ocorrência.
◆ Assegurar que todos os supervisores e

supervisores generais novos ou


transferidos, assistam a um curso de
treinamento em investigação.
16
REGRAS PARA OS CHEFES NO
SISTEMA DE INVESTIGAÇÃO(cont)
◆ Responsabilidades do Gerente de Operações:
◆ Participar ativamente na investigação de :
◆ Qualquer acidente que resulte em uma

fatalidade.
◆ Perdas da Propriedade/Processos acima de

US$50,000
◆ Revisar todos os acidentes com alto potencial,
dentro das 72 horas de sua ocorrência.
◆ Assegurar que todos os superintendentes novos ou
transferidos assistam a um curso de trenamento em
investigação.

17
REGRAS PARA OS CHEFES NO
SISTEMA DE INVESTIGAÇÃO(cont)
◆ Responsabilidades do Gerente Geral/Assistente:
◆ Participar ativamente na investigação de :
◆ Qualquer acidente que resulte em uma fatalidade.

◆ Perdas da Propriedade/Processos acima de

US$80,000
◆ Revisar todos os acidentes com alto potencial, dentro
das 72 horas de sua ocorrência.
◆ Assegurar que todos os gerentes de operações novos
ou transferidos assistam a um curso de trenamento
em investigação.

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REGRAS PARA OS CHEFES NO
SISTEMA DE INVESTIGAÇÃO(cont)
◆ Controle de Perdas:
◆ Proporciona mensalmente
relatórios dos acidentes e
incidentes.
◆ Participa ativamente na
investigação de :
◆ Qualquer acidente que resulte

numa fatalidade.
◆ Perdas da

Propriedade/Processos acima
de US$50,000
◆ Qualquer acidente ou incidente,

de aordo com a solicitação. 19


DEZ CONSELHOS PARA UMA
INVESTIGAÇÃO EFICAZ
❶ Comunicar a ❺ Use um enfoque
importância de relatar positivo.
e investigar ❻ Enfatize as causas
❷ Desenvolver básicas
procedimentos ❼ Use formatos padrões
práticos e efetivos. de investigação
❸ Treinar investigadores ❽ Implemente e
❹ Considerar a acompanhe as ações
severidade do corretivas
potencial e a ❾ Meça a performance
probabilidade para se ❿ Prepare e reforce para
determinar o nível da melhorar
investigação.
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