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TRATAMIENTO
Plan teraputico : 1) Explicar al paciente el problema y asegurarle que es posible elaborar un plan de tratamiento 2) Identificar y atender los cuadros que agravan el problema 3) Adaptaciones de la actividad 4) Corregir los factores de riesgo, lo que disminuir la aparicin de resultados coronarios adversos. 5) Administrar farmacoterapia 6) tener en cuenta la posibilidad de revascularizacin
ADAPTACIN DE LA ACTIVIDAD
Ejercicios isotnicos dentro de los lmites del umbral
anginoso de cada paciente que no exceda 80% de la FC que se acompaa de isquemia en la prueba de esfuerzo.
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
BLOQUEADORES BETA
Mecanismo de accin B ejercen su accin al unirse selectiva, reversible y competitivamente a los receptores adrenrgicos, antagonizando la accin de las catecolaminas. Reducen la demanda de oxgeno del miocardio Inhiben el aumento de la frecuencia cardiaca, la presin arterial y la contractilidad asociadas a la actividad adrenrgica.
Frmaco Acebutolol
Farmacocintica Se absorbe en tracto digestivo. Metabolizacin heptica Biodisponibilidad absoluta del 40% Semivida de eliminacin de 3 a 4 horas 50% de la dosis oral se absorbe por el tracto gastrointestinal. 6 y el 16% se une a las protenas plasmticas Mximas concentraciones plasmticas se alcanzan entre las 2 a 4 horas Semi-vida plasmtica 6 a 7 horas. Absorbido en el tracto digestivo Biodisponibilidad del 90% Concentraciones mximas en plasma a las 3-4 horas. Mximas concentraciones plasmticas se obtienen a las 2-4 horas Biodisponibilidad absoluta es del 80% Va de eliminacin renal y extrarrenal, 50% aparece sin alteracin en la orina. Semivida de eliminacin 9-12 hora Vida media de 8 min y un volumen de distribucin de aproximadamente 2 litros por kg. Metabolito-COOH se excreta en la orina. Absorcin 90-100% Metabolizacin heptica 25% alcanza la circulacin sistmica Absorbido por el tracto digestivo 50% alcanza la circulacin sistmica Efectos hipotensores 60 minutos Va oral, 20 minutos Va intravenosa Atraviesa la barrera placentaria y la barrera hematoenceflica. Tambin excretado en la leche materna. Metabolizacin heptica Semivida en el plasma de 3 a 4 horas. 95% de dosis eliminada por filtracin glomerular.
Atenolol
Betaxolol
Bisoprolol
Esmolol Labetalol
Metoprolol
Frmaco Nadolol
Farmacocintica Biodisponibilidad del 30-35%, Tiempo de absorcin (mx: 3-4 h). Distribucin: El grado de unin a protenas plasmticas es del 25-30%. Eliminacin: a travs de orina en forma inalterada y una pequea cantidad con las heces. Semivida de eliminacin e 14-22 h (20-45 h en insuficiencia renal). Absorcin en el tracto gastrointestinal. Volumen de distribucin (4 litros/kg) Metabolismo heptico, metabolitos excretados por orina. Absorcin en el tracto gastrointestinal. Metabolismo heptico, Eliminacin va renal y fecal. Vida media 4 horas Pico de accin 1 a 2 horas.
Propanolol
Timolol
Contraindicaciones
Asma
pacientes con EPOC crnica. Trastornos de la conduccin auriculoventricular. Bradicardia intensa, fenmeno de Raynaud y antecedentes de depresin.
Efectos secundarios
Fatiga Impotencia Frialdad de las extremidades Claudicacin intermitente Bradicardia Trastornos de la conduccin Insuficiencia V.I. Asma bronquial
orales y la insulina
Mecanismo de accin Sus principales sitios de accin en el sistema cardiovascular son las clulas del msculo liso vascular, los miocitos cardacos y el tejido especfico de conduccin.
Frmaco Amlodipino
Farmacocintica Absorcin gastrointestinal. Picos de concentracin 6-12 horas Biodisponibilidad de 65%. Alto volumen de distribucin (Vd 21 l/kg despus de la administracin intravenosa . 98% se une a protenas plasmticas. Metabolismo heptico 90% Metabolitos inactivos excretados en la orina Absorcin gastrointestinal. Biodisponibilidad sistmica 15% 99% unin a protenas plasmticas Metabolismo heptico Depuracin sangunea 1,200 ml/min. Vida media de 24 horas. 70% se excreta en la orina, 30% en heces. Absorcin 90%, Metabolismo heptico Biodisponibilidad 50-70%. Efectos hipotensores a los 30 minutos y 1 hora, pico mximo a los 30 minutos-2 horas. Duracin 8 horas. Se une en un 92-98% a las protenas del plasma. Semivida de eliminacin 2 a 5 horas. Biodisponibilidad del 40% Vida media 2-6 horas. Unin a protenas sricas 70% a 80% Metabolismo heptico, a travs de las enzimas del citocromo P450 Eliminacin: orina y bilis
Felodipino
Nifedipino
Diltiazem
Verapamilo
Biodisponibilidad 2035% Efectos mximos 2 y 5 horas Actividad farmacolgica durante 8-10 hora Se une 90% a las protenas del plasma 70% es eliminado en la orina Semivida de eliminacin 2-5 horas
Respuesta deficiente a la combinacin de bloqueadores y nitratos Reacciones adversas a los bloqueadores (depresin, alteraciones sexuales y fatiga) Angina y antecedente de asma o neumopata obstructiva crnica. Sndrome de disfuncin sinusal o alteraciones importantes de la conduccin auriculoventricular Angina de Prinzmetal Arteriopata perifrica sintomtica
Nitratos
Mecanismo de accin
VENODILATACIN
POSCARGA
Nitratos
Frmaco Nitroglicerina Farmacocintica Metabolismo hepatico Sublingual se absorbe rpidamente por las mucosas Concentraciones plasmticas mximas : 4 minutos Vida media 1-3 min, vida media oral 40 minutos Metabolismo heptico . Biodisponibilidad 100%. Concentraciones sricas mximas 30 y 60 minutos despus de su administracin. vd 0.6 l/kg 4% se encuentra unido a las protenas plasmticas Vida media de eliminacin: 5horas Absorcin gastrointestinal. Metabolismo heptico . Biodisponibildad va oral 22%. Sublingual 55%. Tiempo para efectos cardiovasculares; Sublingual 2-5 min, Oral 15-40 min, de accin sostenida 30 min. Duracin de efectos; Sublingual 1-2, oral 4-6 horas, accin sostenida 14 horas despus de la administracin.
Mononitrato de Isosorbide
Dinitrato de Isosorbide
EFECTOS ADVERSOS
Sensacin pulstil de la cabeza
Cefalea
Hipotensin ortosttica que puede acompaarse de
taquicardia refleja.
ANTIAGREGANTES
Aspirina
Mecanismo de accin
Impide la agregacin plaquetaria mediante la inhibicin irreversible
de la COX-1 por acetilacin de la enzima bloqueando la conversin de cido araquidnico en tromboxano A2 (protrombtico).
Efectos adversos
Gastrointestinales, que se reducen con la
administracin de proteccin entrica, y sus contraindicaciones absolutas son alergia al cido acetilsalic-lico (AAS), la lcera pptica activa y el sangrado activo.
Indicaciones
Sndrome coronario agudo con elevacin del segmento ST (SCACEST).
23%.
Sndrome coronario agudo sin elevacin del segmento ST (SCASEST).
Reduce el riesgo de muerte o infarto. Cardiopata isqumica crnica estable. Se asocia con una reduccin del riesgo relativo de eventos adversos cardiovasculares del 33%.
Antiagregantes plaquetarios
Antiagregantes plaquetarios
Frmacos antiagregantes plaquetarios Inhibidores de la Cicloocigenasa: Aspirina-trifusal Inhibidores de l receptor para ADP: Clopidogrel-Ticlopidina Inhibidores Tromboxano-sintasa Inhibores receptor tromboxano Accin combinada: ridogrel-picotamina Antagonistas GpIIb/IIIa Anticuerpos: abciximab Sintticos: Tirofiban - lamifiban-Eptifibatida
h.
Farmacocintica Clopidogrel 40 a 100 veces ms activo que Ticlopina Biotransformacin heptica Activacin por el sistema de isoenzimas perteneciente a la subfamilia CYP 1A del citocromo P450. Absorcin del clopidogrel es del 50% Concentraciones plasmticas mxima despus de la dosis de 75 mg1hr Va de eliminacin: 50% se elimina en la orina 46% en heces Semivida plasmtica 8 horas
Contraindicaciones:
Sangrado activo Embarazo lactancia.
Efectos adversos
Ticlopidina depresin de la mdula sea con pancitopenia
perifrica
Clopidogrel microangiopata trombtica
Indicaciones
SCACEST.
Presencia de contraindicaciones para tomar AAS.
SCASEST.
La asociacin de clopidogrel y AAS produce una reduccin altamente
implantacin.
Interrumpirse de 5-7 das previos a intervencin quirrgica.
plaquetaria.
Abciximab
Farmacocintica Vida media inicial 10 minutos Segunda vida media 30 minutos Recuperacin de la agregacin plaquetaria 48 horas
Molculas sintticas Tirofiban No se une en gran medida a las protenas de plasma 65% se elimina por va renal 25% se excreta en las heces. Semivida de eliminacin 2 horas
aproximadamente el 25 %.
Aclaramiento plasmtico 55 a 80 ml/kg/h Volumen de distribucin 185 a 260 ml/kg.
Efectos adversos
Hemorragias, trombocitopenia y estados
protrombticos.
Contraindicaciones:
Sangrado activo, ciruga o traumatismo reciente,
Indicaciones
SCACEST. Aumentan la tasa de permeabilidad coronaria y previenen eventos cardiovasculares en la angioplastia primaria. SCASEST. Proteccin frente al dao miocrdico y frente a los eventos cardiovasculares asociados a intervencionismo coronario percutneo
Ridogrel
Mecanismo de accin
inhibidor de la tromboxano-sintetasa Elimina la formacin de TxA2 en pacientes con IAM y tras angioplastia coronaria. Antagoniza al receptor del TxA2, lo que aparentemente se requiere para bloquear la actividad protrombnica de los endoperxidos que se acumulan en respuesta a la inhibicin de la tromboxano-sintetasa.
Plasmingeno
Plasmina
Fibrina
* Activador tisular del plasmingeno (t-PA) glicoprotena purificada y mediante ingeniera gentica (rt-PA) *Complejos acilados de estreptoquinasa y plasmingeno (APSAC)
anistreplasa
tPA (activador del plasmingeno tisular): alteplasa rt-PA reteplasa (activador del
plasmingenotisularrecombinante)
TNK-tPA (variante gentica de tPAcon menor
DNA recombinante.
Eliminacin
Semivida de eliminacin
Renal y heptica
13-16min
horas.
Retorno de valores normales a las 24 horas.
UROQUINASA
Reperfucin del miocardio en 20 min a 2 hr. Mantenimiento de efectos anticoagulantes: 24 horas. Semi-vida plasmtica 20 min con un rpido aclaramiento
heptico.
Frmacocintica Reteplase
Velocidad de aclaramiento: 250 a 450 ml/min.
Eliminacin
Heptica Renal Circulacin por la antiplasmina alfa-2, y la antitripsina alfa-1.
Contraindicaciones
Pacientes con fibrilacin auricular, flutter. Hipertensin no controlaba y, debido al aumento del riesgo de
sangrado Pacientes con aneurisma o malformaciones arteriovenosas, coagulopatas, hemorragias gastrointestinales o intracraneales Historia de traumas recientes o EVC Relativamente contraindicados en pacientes con pericarditis aguda, retinopata diabtica, endocarditis infecciosa, estenosis mitral con fibrilacin auricular y otras condiciones que favorecen la formacin de trombos en el ventrculo izquierdo o hemorragias en vasos no compresibles.
Efectos adversos Arritmias cardiacas (bradicardia sinusal, contracciones ventriculares prematuras y taquicardia ventricular) como consecuencia de la reperfusin que tiene lugar despus de la trombolisis.
CARACTERSTICAS Modelo estndar que posee un peso molecular de 16.000 daltons. Enoxaparina, Tedelparina, Dalteparina, Nadroparina, Tinzaparina Poseen un peso molecular menor a 7.000 daltons Polisacridos sulfatados Heparan sulfato, dermatan sulfato, pentosan sulfato.
Heparinoides
conformacional que aumenta la capacidad inhibitoria de esta enzima sobre los factores de coagulacin: trombina, Xa y IXa.
un complejo terciario de ATIII heparina + trombina. El factor Xa slo requiere del cambio conformacional.
Farmacocintica Depuracin por depolimerizacin intracelular. Sus cargas negativas la unen de forma inespecfica a diversas protenas plasmticas (vitronectina, fibronectina, lipoprotenas, fibringeno, factor plaquetario 4 [PAF4], factor von Willebrand), lo que reduce el nmero de molculas de heparina disponibles para combinarse con ATIII.
HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR (HBPM) Aceleran la inhibicin del factor Xa y la trombina por ATIII, con la que forman un complejo. Inhiben ms al factor Xa que a la trombina (relacin de inactivacin Xa: trombina de 4:1 a 2:1).
Efectos adversos
Trombocitopenia inducida por heparina, ms frecuente con HNF
(3%).
Las HBPM deben administrarse a mitad de dosis en pacientes
ancianos y en los que presentan insuficiencia renal leve-moderada, y estn contraindicadas en la insuficiencia renal grave
Indicaciones
SCACEST.
Pacientes que no reciben terapia de reperfusin: emplearlas al
muerte o IAM.
Bivalirudina
Mecanismo de accin
Inhibidor selectivo directo de la trombina circulante y tambin la
Indicaciones
SCACEST.
Alternativa til a la heparina en pacientes fibrinolizados con
estreptocinasa, que precisan anticoagulacin y presentan el antecedente de trombocitopenia inducida por heparina.
SCASEST.
Pacientes que van a recibir un ICP.
Fondaparinux
Mecanismo de accin
Se une a la antitrombina III
induciendo un cambio conformacional que incrementa la actividad anti-Xa de la antitrombina III, lo que resulta en una inhibicin dosis dependiente del factor Xa.
Fondaparinux
Farmacocintica
Biodisponibilidad absoluta del 100% Vida media de eliminacin: 17-21 horas. 64% al 77% se excreta por va renal en forma de
compuesto inalterado.
TRIMETAZIDINA
Mecanismo de accin
Frmaco antianginoso no hemodinmico. Interviene optimizando el metabolismo energtico de la clula
isqumica a travs de un intercambio metablico (switch metablico) entre la oxidacin de cidos grasos y la oxidacin de glucosa
TRIMETAZIDINA
Farmacocintica
Pico plasmtico <2 horas. Concentracin plasmtica mxima alcanzada, tras administracin de 20 mg 55 ng/m. Biodisponibilidad es superior al 85%
Cascada de la coagulacin
vascular
Reducen el riesgo de muerte sbita postinfarto.
Farmacocintica
IECA Captopril Benazepril Enalapril Lisinopril Fosinopril Unin a protenas 30 96 50 0 95 Eliminacin Renal Renal-heptica Renal Renal Rena-heptica 11h 12 h 11 h Vida media 2h
Efectos secundarios
Hipotensin
Tos seca
Disminucin de la sensibilidad al gusto Erupciones cutneas
Angioedema
Toxicidad fetal
Indicaciones
SCACEST. Administracin a partir del tercer da y entre 1 y 4 aos, en pacientes con fraccin de eyeccin ventricular izquierda < 40%, localizacin anterior del infarto y semiologa de IC congestiva. Cardiopata isqumica crnica. Reducen los eventos isqumicos y la necesidad de revascularizacin en pacientes con enfermedad coronaria
Efectos adversos
Hipotensin
Hipercaliemia
Insuficiencia renal Toxicidad feta