Reunin Clnica Servicio Pediatra Hospital Higueras

VIRUS RESPIRATORIOS EMERGENTES

Dra. Mariana Montoya Becada Pediatra UdeC Marzo 2009

INFECCIONES RESPIRATORIAS
1 causa egresos hospitalarios en pediatra con fuerte estacionalidad. 1 causa de consultas de morbilidad en atencin primaria y servicios urgencia. Causa ms frecuente de morbilidad del nio (0-14 aos) y la causa ms frecuente de ausentismo laboral. Neumonia es la 1 causa de mortalidad infantil tarda. Es la causa de mortalidad infantil de mayor descenso ltima dcada: 2,39 a 0,1 por 1000 RNV ( 92%).

80-90% de IRA ocasionadas por agentes VIRALES

Estudio: Necropsias de pacientes con neumona, 70% etiologa viral. En ms del 50% de las NAC no se estable etiologa.

La identificacin de los agentes etiolgicos tiene

importancia clnica y epidemiolgica.

ENFERMEDADES EMERGENTES

Enfermedades infecciosas cuya incidencia ha aumentado los ltimos 20 aos. Infecciones ocasionadas por nuevos agentes infecciosos. Se espera que aumenten los prximos aos.

PATGENOS EMERGENTES
NUEVOS VIRUS PATGENOS CON RESISTENCIA ANTIMICROBIANA

Nios sanos Nios inmunodeprimidos

HONGOS PARSITOS

ORIGEN DE LOS VIRUS EMERGENTES

Evolucin de novo: virus preexistente nueva variante. Introduccin de un virus preexistente: salto de especie. Diseminacin de un agente desde una poblacin pequea hacia una poblacin masiva.

Caractersticas VIRUS y HUSPED Interaccin VIRUS-HSPED Influencia de factores medioambientales

VIRUS RESPIRATORIOS
EMERGENTES

Metapneumovirus (hMNV)

Coronavirus (CoV)
Bocavirus humano (BoVH)

Torquetenovirus (TTV)
Polyomavirus (KI, WU) Mimivirus (MMV) (Influenza aviar)

METAPNEUMOVIRUS HUMANO (hMNV)

2001, Holanda (Van den Hoogen y cols)

Virus ARN, familia Paramyxoviridae y gnero Metapneumovirus. Envoltura lipoproteica, con 3 glicoprotnas (adhesin, fusin, hidrofbica pequea). 2 subgrupos de hMPV: A y B, cada uno presenta 2 subgrupos menores. Variabilidad gentica explicara reinfecciones frecuentes. Distribucin universal. Diagnstico: RT-PCR, Serologa especfica, Ac monoclonales para tincin directa de Ac fluorescentes de aspirado NF.

METAPNEUMOVIRUS HUMANO

72 muestras de suero de nios y adultos guardadas desde 1958: 100% serologa (+) hMNV.
A los 5 aos, 99% nios presentan Ac especficos contra hMPV. Tasa de infeccin en adultos: 2-7% aproximadamente Mayora casos leves.

Incubacin: 5-6 das

METAPNEUMOVIRUS HUMANO

Predomina a finales de invierno y principios de primavera, alcanzando su peak cuando empieza a declinar la epidemia de VSR.
Incidencias reportadas 3,8 24% de las IRA en nios. Circulacin vara de un ao a otro, comportamiento que podra explicar diferentes prevalencias del hMPV como agente etiolgico de IRA comunicadas en la bibliografa. Coinfecciones muy frecuentes (60%). Coinfeccin de hMNV y VRS se asocia con IRA baja de mayor gravedad.

METAPNEUMOVIRUS HUMANO

Patologa de la va area superior e inferior. Implicado en el desarrollo de sibilancias recurrentes luego de un cuadro de bronquiolitis.

Pacientes con alteraciones genticas, anatmicas,

metablicas e inmunolgicas, ms susceptibles desarrollar infecciones graves.

Favorece presentacin de apneas en lactantes prematuros. Reagudizaciones en pacientes con FQ.

METAPNEUMOVIRUS HUMANO

Anlisis de muestras de lavado nasal obtenidas de 248 nios previamente sanos con IRA:

Se detect hMPV en el 20% de los casos y en 14% fue el nico agente aisaldo. La infeccin por hMPV se asoci con: Bronquiolitis 59% LTBA 18% Exacerbacin de asma 14% Neumona 8% 75% eran < 1 ao Edad media de presentacin 11,6 meses Ms frecuente en nios sexo masculino (1,8:1)

Williams JV, Harris PA, et al. Human metapneumovirus and lower respiratory tract disease in otherwise healthy infants and children. NEJM 2004; 350:443-450.

METAPNEUMOVIRUS HUMANO

SINTOMAS
Tos

%
90

Otros hallazgos (Peiris et al)

Coriza
Fiebre Sibilancias Tmpano anormal
Irritabilidad Faringitis Anorexia Roncus Diarrea Vmitos

88
52 51 51
43 33 33 20 17 10

> Incidencia convulsiones febriles comparado por IRA por VRS o Flu A. Linfopenia (18%) Transaminasas (6%)

Williams JVet al. hMNV and lower respiratory tract disease in otherwise healthy infants and children. NEJM 2004; 350:443-450.

METAPNEUMOVIRUS HUMANO

Paciente de 3 aos hospitalizado en UCIP por neumona grave con IR. Se aisl hMNV.

CORONAVIRUS (HCoV)

Descritos 1966 (serotipos 229E y OC43). Gnero Coronavirus, familia Coronaviridae.

Virus ARN de tamao mediano (80-150 nm), envoltura

lipoproteica y capaces de recombinarse genticamente si dos

cepas diferentes infectan una clula al mismo tiempo.

CORONAVIRUS

Ocasionan IRA en invierno y primavera, producen

epidemias cada 2-3 aos. Las infecciones predominan en nios.

Reinfecciones son frecuentes.

Se han descrito recientemente 5 HCoV.

CORONAVIRUS

Responsable del 8,8% de los casos de IRA.

Podran ocasionar brotes de infeccin nosocomial. Se ha asociado HCoV-NH con enfermedad de Kawasaki. Resfro comn, bronquiolitis, neumona y exacerbaciones de asma.

Poblacin peditrica, especialmente <11 aos, presentaron

infecciones de < intensidad que poblacin adulta.

SARS-CoV

Aislado por primera vez en la provincia de Guangdong, China (2002-2003): 305 casos de neumona atpica.
Epidemia con propagacin notificada en 29 pases en Asia, Europa y Amrica, con 8.096 casos. Elevada mortalidad: 774 casos (9,1%). Contagio: contacto directo y gotitas. No existe vacuna ni tratamiento especfico Diagnstico: RT-PCR (suero, heces o secrecin nasal)

SARS-CoV
Cuadro clnico se inicia como resfro comn y puede progresar a
neumona, distress respiratorio, insuficiencia respiratoria y en algunos casos a la muerte.

Incubacin 2-10 das

Sntomas sistmicos iniciales (2-7 das) seguidos de tos y/o disnea, frecuentemente sin sntomas de va area superior. Desarrollo de neumona confirmado por Rx (das 7-10) Linfopenia (mayora de los casos) Menos frecuente: diarrea, vmitos, faringitis, rinorrea.

SARS-CoV: CRITERIOS DIAGNSTICOS

CASO SOSPECHOSO CRITERIOS CLNICOS 1) T > 38,5 C Y 2) 1 hallazgos clnicos de enf. respiratoria (tos, polipnea, disnea, hipoxia o Rx de neumona o SDRA) CRITERIOS EPIDEMIOLGICOS 3) Viaje dentro de 10 das del inicio de sntomas a rea con transmisin comunitaria documentada o sospechada SARS 4) Contacto cercano dentro de 10 das del inicio de sntomas con caso sospechoso SARS
O

CRITERIOS DE LABORATORIO: CASO CONFIRMADO 5) Deteccin Ac SARS-CoV (IFI o ELISA especfica: despus da 21)
6) RT-PCR especfica RNA viral (+) 1 10 das desde inicio de fiebre 7) Aislamiento: Cultivo SARS-CoV
O O

BOCAVIRUS HUMANO (HBoV)

Aislado 2005 Suiza en secreciones nasofarngeas nios con IRA baja. Virus ADN de la familia Parvoviridae, gnero Bocavirus. Tamao pequeo (20nm).

Variabilidad gentica baja; 2 variantes que circulan

simultneamente. Prevalencia de 1,5-11,3% segn estudios en EEUU, Europa, Asia, Australia de pacientes con IRA; lo que sugiere una distribucin universal.

Mayora de los casos invierno.

BOCAVIRUS HUMANO

Poblacin ms vulnerable: nios entre 6 meses y 3 aos de edad.

Infecciones de va area superior e inferior. Sibilancias, tos, fiebre, rinorrea. Se ha descrito tos paroxstica, sd coqueluchoideo y diarrea aguda (25%). Grado de coinfeccin elevado (33-56%) principalmente VSR y RV. Inmunidad adquirida y protetora a largo plazo. Se excreta por un perodo prolongado una vez finalizada la fase aguda de la infeccin.

Se incluyeron 259 pacientes de 3 meses - 15 aos hospitalizados en Pediatra, Hospital Universitario de Turku, Finlandia. Cursando con bronquiolitis, sibilancias recurrentes o exacerbacin de asma. Grupo de 64 pacientes asintomticos del servicio de ciruga infantil. Aspirado nasofarngeo: RPC, cultivo viral, deteccin de Ag virales. Muestras sanguneas: serologa (etapas aguda y convaleciente).

BOCAVIRUS

En los pacientes con sibilancias se encontr un patgeno viral en el 95% de los casos mediante tcnica de RPC.
Otras tcnicas: Cultivo viral (40%), Deteccin de Ag (28%), Serologa (38%). 34% se detect > 1 virus. 19% (49 pacientes) se detect HBoV. Se aisl HBoV como nico grmen en el 4,6% (24% de todos los pacientes con HBoV).

BOCAVIRUS

4 virus ms frecuente
identificado. Deteccin de DNA viral en plasma sugiere que HBoV causa infecciones sitmicas; la mayora asociadas a

concentraciones elevadas de
HBoV en nasofarnge.

BOCAVIRUS

Duracin de los sntomas 2 a 20 das. Causa frecuente OMA. Clnicamente similar presentacin a otros virus.

TORQUTENOVIRUS (TTV)

Virus ADN circular, tamao pequeo, pertenece a gnero Anellovirus, an no clasificado en ninguna familia.
Descrito 1997; inicialmente se asoci a hepatitis criptognica. Estudios recientes en nios < 2 aos con IRA, se demostr que el tracto respiratorio es el sitio de infeccin primaria y de contnua replicacin de TTV.

Causa principalmente IRA baja.

Deteccin RPC en fluido nasal o en plasma.

TORQUETENOVIRUS

Niveles de TTV elevados plasmticos en pacientes con bronquiectasias.

Niveles TTV se relacionan inversamente con el porcentaje de linfocitos T y posiblemente con el porcentaje de linfocitos B, lo que sugiere un efecto inmunosupresor. Esto aumentara el riesgo de IRA baja severa. Por su efecto inmunomodulador podra jugar un rol en el desarrollo de bronquiectasias.

TORQUETENOVIRUS

Estudio en nios asmticos revel igual prevalencia de portacin y niveles del virus comparado con nios sanos.
Dentro de pacientes asmticos se evidencia mayor alteracin de las pruebas de funcin pulmonar (FEF25-75, VEF1/CVF y FEF25-75/CVF) en aqullos nios con niveles elevados de TTV en fluido nasal.

Niveles de protena catinica eosinfila en esputo fueron ms elevados en nios asmticos con niveles de TTV elevados en fluido nasal.

POLYOMAVIRUS KIV y WUV

KI virus y WU virus, descritos Allander et al y Gaynor et al 2007 respectivamente.

Descubiertos en forma independiente y casi simultnea en Suecia y EEUU. Tambin descritos en Australia, Korea del Sur y China, estudios genticos revelaron similitud > 99%. Gnero Polyomavirus, familia Polyomaviridae: genoma con doble hebra de ADN que infecta a aves, roedores y primates. Virus de familia Poliomaviridae podran tener un rol oncognico en pacientes inmunodeprimidos.

POLYOMAVIRUS KIV y WUV

2,886 pacientes con IRA, edad 3 meses a 95 aos: aspirado nasofarngeo, LBA, aspiracin TET, examen de orina y sangre.
75 pacientes con KIV y 128 con WUV. Diagnstico: Deteccin cidos nucleicos en aspirado NF. Prevalencia KIV: 2,6% y WUV: 4,5% (0,7-7%) No se encontraron subtipos.

POLYOMAVIRUS KIV y WUV

78,6% KIV y 93% WUV: edad < 5 aos. KIV sin patrn estacional y WUV mayor prevalencia a fines de invierno y principio verano: SIN significancia estadstica.

Presentacin clnica similar en KIV y WUV. Sin diferencias entre IRA producidas por KIV/WUV y otros virus respiratorios.

POLYOMAVIRUS KIV y WUV

Codeteccin con otros virus respiratorios: 74,7% KIV y 79,7% WUV. Dificultad en determinar el verdadero rol de KI y WU en la patognesis de las IRA.

MIMIVIRUS (MMV)

Inicialmente se pens que era una bacteria, ya que su genoma es ms grande que muchas bacterias.

Representa el genoma ms amplio reconocido dentro de los virus.

No calza en ninguna familia, por lo que se incluy en su propia

familia: Mimiviridae. El tipo de virus se denomina Acanthamoeba

polyphaga Mimivirus

Secuencias de ADN similares encontradas en entorno marino.

Se multiplica en amebas.
Raoult D, et al. The 1.2megabase genome sequence of Mimivirus. Science 2004; 306:134450.

MIMIVIRUS

Ratas de laboratorio (Chicago) inoculadas con MMV intracardaca desarrollaron neumona revelada en autopsias.
Estudios en pacientes con NAC y Neumona IHH grave, encontraron MMV como agente etiolgico mediante serologa o aislamiento en LBA por amplificacin ADN. (Sin otro agente aislado)

Faltan estudios para diferenciar infeccin de colonizacin.

MIMIVIRUS

Diagnstico: Serologa Ac MMV (microIF), identificacin

ADN viral en muestras de LBA. Pacientes con neumona asociada a VM y serologa (+) MMV permanecen ms das conectados a VM y ms das en UCI. MMV se relacion con peor evolucin clnica de pacientes con neumona asociada a VM.

CONCLUSIONES Y

COMENTARIOS FINALES

RESUMEN
Metaneumovirus aparece en algunas series como el 2 virus respiratorio ms frecuente despus de VRS. Clnica similar y alto grado de coinfeccin con VRS. El SARS-CoV es uno de los 5 Coronavirus descritos recientemente; se asocia a epidemias de neumonas graves. Bocavirus es un virus frecuente en la comunidad, asociado principalmente a cuadros de obstruccin bronquial y OMA. Otorga inmunidad a largo plazo.

Torqutenovirus se relaciona con DPC por su efecto inmunomodulador y empeora las pruebas de f(x) pulmonar en nios asmticos. Se han identificado 2 Polyomavirus (KI y WU) en pacientes con IRA; su rol en la patogenia de la enfermedad se encuentra an en estudio. Mimivirus principalmente asociado a Neumona, sin embargo faltan estudios para considerarlo como agente etiolgico. Se relacion con peor evolucin clnica de pacientes con neumona asociada a VM.

Tabla Comparativa
VIRUS FAMILIA o
GNERO

TIPO
ARN

INCUBACION 5-6 das

CLINICA
Similar a VRS

RASGO
CARACTERSTICO Reinfecciones

DG
TR/PCR Serologa Ac MC TR/PCR Serologa Cultivo PCR Serologa Cultivo PCR fn/plasma PCR fn Serologa PCR LBA

hMNV CoV BoVH TTV

KI/WU

Paramyxoviridae

Coronaviridae

ARN

2-10 das (SARS) 2-20 das

Resfro comn o SARS IRA baja Sibilancias IRA Hepatitis IRA Coinfeccin Neumona

Brotes IIH Enf. Kawasaki Diarrea OMA (+) BQ / asma funcin pulmonar Rol en IRA en estudio Peor evolucin en pac con neumonia y VM

Parvoviridae

ADN

Anellovirus Polyomaviridae

ADN ADN ADN

? ? ?

MMV

Mimiviridae

En la mayora de las IRA se encuentra ms de un virus involucrado en su patogenia. A medida que mejoran las medidas de salud pblica, disminuye la incidencia de infecciones bacterianas y se mantienen las infecciones virales; hecho que es ms notorio en los nios.

Los virus respiratorios emergentes pueden llegar a producir bastante alarma pblica, se pueden presentar en brotes e implican un riesgo de pandemias. Es necesario conocerlos para que exista un reconocimiento oportuno e idealmente debera determinarse su comportamiento biolgico y epidemiolgico.

FIN