Sangramento no Primeiro Trimestre da Gestao

Abortamento Gravidez Ectpica Gestao molar

Abortamento
CONCEITO: Expulso do ovo antes das 20 semanas de gestao Concepto <500 gramas Incidncia
15% a 20% das gestaes 62 % a partir da fertilizao

ETIOLOGIA
Cromossomopatias
50-60% Trissomias: 16 Monossomias: 45,X0

Doena materna:
Sndrome do anticorpo anti-fosfolipdico Malformaes e distopias Uterinas

ETIOLOGIA
Traumatismo Infeces
rubola, citomegalovirus, herpes, toxoplasmose

Desordens endcrinas:
Insuficincia Ltea (deficincia de progesterona) Diabetes Mellitus

FATORES DE RISCO
Idade materna avanada o mais importante fator de risco
35 anos - 20% 40 anos - 40% 45 anos - 80%).

Paridade: 5% primparas e 14% multparas. Abortamento prvio. Caritipo anormal do casal: Quando presente o fator de risco mais importante. Tabagismo alcoolismo. Consumo de drogas ilcitas. ndice de massa corprea < 18,5 Kg/m2 ou > 25 Kg/m2.

FORMAS CLNICAS

FORMAS CLNICAS
Ameaa de aborto
Aborto inevitvel

Aborto incompleto

Aborto retido

Ameaa de abortamento
Sangramento de pequena intensidade de cor viva ou escura, com ou sem clicas. Colo uterino imprvio, tero compatvel com idade gestacional. 50% dos casos evoluem para abortamento. Afastar outras causas de sangramento na primeira metade da gravidez (neoplasia trofoblstica gestacional e prenhez ectpica)

 Ultrassonografia: Avaliao prognstica Atividade cardaca embrionria/fetal presente. Demonstrao sonogrfica de um saco gestacional bem formado, com ecos centrais compatveis com o embrio indica que o produto esta em boas condies. Um saco gestacional vazio, sem ecos embrionrios indica um mau prognostico, com fortes indcios de morte do concepto.

 hCG: Dosagens seriadas (monitorizar evoluo). Conduta: Repouso relativo, proibio do coito, apoio psicolgico, analgsicos, antiespasmdicos. Uso de progesterona natural: nenhum trabalho mostrou beneficio. Orientao sobre a inexistncia de evidncia cientfica de teraputica eficaz. Solicitar: ABO/Rh, VDRL, antiHIV. Administrar imunoglobulina anti-D se Rh (-), parceiro Rh (+).

Abortamento inevitvel
Sangramento mais intenso, com cogulos, clicas mais fortes que na ameaa de aborto. tero compatvel com a idade gestacional. Colo uterino prvio (material ovular pode ser identificado no canal cervical). Diagnstico: Essencialmente clnico (ultrassom e dosagens hormonais so desnecessrios).

ABORTAMENTO COMPLETO
Ocorre quando h expulso do ovo por completo. Cessam as clicas e reduz-se o sangramento a perdas discretas. E observado com frequncia em abortamentos at a 8a semana. A ultra-sonografia demonstra "tero vazio" quando est bem definido o eco endometrial. Mesma recomendao quanto a profilaxia da incompatibilidade Rh deve ser seguida.

ABORTAMENTO INCOMPLETO
Quando h eliminao parcial do ovo, causando hemorragia possvel infeco. comum apos oito semanas de gestao. A hemorragia e abundante, as clicas medias ou intensas so persistentes e o colo encontrase entreaberto. A ultra-sonografia confirma o diagnostico atravs de ecos intra-uterinos agrupados, que correspondem a presena de trofoblasto (restos ovulares).

ABORTAMENTO RETIDO
regresso dos sintomas e sinais da gestao colo uterino encontra-se fechado no ha perda sangunea ultrassonografia revela ausencia de sinais de vitalidade ou a presenca de saco gestacional sem embriao (ovo anembrionado)

ABORTAMENTO INFECTADO
Geralmente aps manipulao uterina com instrumentos. Mais frequente aps abortamento incompleto. Pode ter a seguinte evoluo, se no tratado adequadamente: endometrite parametrite peritonite septicemia e choque sptico. Possibilidade de perfurao uterina e comprometimento de alas intestinais.

ABORTAMENTO INFECTADO
Quadro clnico - febre (geralmente > 38C), calafrios, pulso acelerado, taquipnia, sudorese, hipotenso, sangramento com odor ftido, dor abdominal, dor manipulao do colo uterino, colo aberto, tero amolecido, coleo liquida em fundo de saco de Douglas, irritao peritoneal. - Etiologia: geralmente polimicrobiana (da prpria flora vaginal), com predomnio de gram negativos ou anaerbios.

ABORTAMENTO INFECTADO
Antibioticoterapia: 1 escolha: Clindamicina 900mg, EV, 8/8h, associada Gentamicina 1,5mg/Kg, EV, em dose nica (at 240mg). Esvaziamento uterino aps incio da antibioticoterapia. tero propenso perfurao: Fazer ocitocina durante a curetagem uterina - Gestao < 12 semanas: Curetagem pode ser por AMIU, se no houver suspeita de perfurao uterina. 48 horas sem febre ou sintomatologia clinica: medicao oral por 10-14 dias (cefalexina 500mg de 6/6 h e metronidazol 400mg de 12/12 h).

FORMAS CLNICAS
Forma clnica Hemorragia Dores Material tero/ colo eliminado = IG fechado = IG permevel

Ameaa Pequeno de aborto Aborto Mdio inevitvel

Pouco No intensas Mdia No

Aborto completo

Ausente Escasso

<IG Pouco Concepto Permevel intensas e anexos fechado

FORMAS CLNICAS
Forma clnica Hemorragia Dores Material tero/ colo eliminado <IG Permevel Aborto Abundante Incompleto Mdia Parte do Intensa ovo

Aborto Infectado Aborto retido

Pequeno Secreo ftida Ausente

Intensa Varivel

No

No

<IG Permevel FEBRE <IG fechado

PRENHEZ ECTPICA

CONCEITO
Gestao ectpica - toda gravidez com implantao e desenvolvimento do vulo fecundado fora da cavidade endometrial
Abdominal: 1,5% Trompas: 98% Ovrios: <1% Colo uterino: <1%

1 a 2% de todas as gestaes 5% reproduo assistida

Prenhez Ectpica
Tem sua evoluo determinada pelo local de implantao do ovo 98% a implantao ocorre na trompa
sendo 60 % na ampola e 25% no istmo; 1 3% regio intersticial e raros casos no infundbulo;

Prenhez tubria abortamento tubrio descolamente do ovo e sua expulso para a cavidade abdominal - hemorragia

ETIOLOGIA
Disfuno tubria
DIP Anatomia modificada epitlio ciliar

Cirurgias plvicas Falha de ligadura tubria DIU Gravidez ectpica prvia Tumores anexiais Endometriose

CLNICA
Dor abdominal e plvica Atraso menstrual Amenorria, ausente em at 1/3, hemorragia vaginal Sangramento irregular Massa anexial Ruptura: irritao peritoneal Dor mobilizao do colo Choque Dosagem HCG (+) porm < gestao normal Clica intensa Colo imprvio

DIAGNSTICO
- HCG
Taxa de asceno < 66% 48h

Exame fsico
Defesa abdominal Massa anexial

Culdocentese: aspirao FS posterior US: transvaginal

Pseudo saco-gestacional dvida -

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
DIP Apendicite Toro cisto ovariano Cisto hemorrgico Aborto ou ameaa de abortamento Patologia do trato urinrio Anexite Rutura de cisto lutenico

CONDUTA
Expectante
Orientadas e colaborativas -HCG <1000 Imagem anexial <3 cm Sem lquido livre Estveis Sintomatologia fraca Recoleta -HCG em 48h Controle semanal at negativar US

CONDUTA
Laparotomia
Hipotensa Sangramento ativo Preservao trompa GE rota: salpingectomia Outros casos: salpingostomia linear com esvaziamento do contedo

CONDUTA
Medicamentoso
Metotrexato Agonista cido flico Sntese DNA e multiplicao celular Trofoblasto: vulnervel a droga

CONDUTA
Medicamentoso Excluso
Paciente transfundida Sensibilidade droga Doena heptica/renal Supresso medula ssea Pacientes indicadas a conduta expectante
Dosar: TGO, TGP e creatinina

CONDUTA
Medicamentoso
Ge no rotas Dimetro < 3,5cm Estvel Funo heptica, hemograma e plaquetas normais 50 mg/m2 IM Monitoramento paciente dias 4 e 7 Segunda dose: se no diminuir 25%

Neoplasia trofoblstica gestacional

Neoplasia trofoblstica gestacional

Quaisquer blastoma originrio do tecido de revestimento das vilosidades coriais (trofoblastos) :
Mola hidatiforme (parcial ou completa) Corioadenoma destruens (mola invasora) Coriocarninoma Tumor trofoblstico do stio placentrio So tumores funcionantes, produtores de HCG

Mola hidatiforme
Tudo decorre da ausncia de circulao vilositria ou de seus distrbios por causas diversas (deficincia do meio, determinismo gentico, etc). degenerao hidrpica das vilosidades corinicas acompanhada de hiperplasia dos elementos trofoblsticos Degenerao hidrpica consequncia do processo neoplsico benigno do trofoblasto A hiperplasia, a anaplasia e o poder invasor a caracterizam;

Incidncia
Varia muito - frequente no oriente: Oscila de 1/80 a 1/2000 gestaes Maior nas populaes pobres (m nutrio gnese da doena) Em 2/3 dos abortamentos espontneos, quando os ovos so anembrionados as vilosidades corinicas mostram edema precoce (degenerao micromolar do ovo) No comum a recidiva da mola hidatiforme.

Patologia
Macroscopicamente: pequenas vesculas translcidas, cheias de lquido claro, semelhante a cachos de uva ou Sag ou hidtides. Microscopicamente: apresenta proliferao trofoblstica que vai desde a hiperplasia at a anaplasia, degenerao hidrpica do estroma e vascularizao ausente ou deficiente.

Tipo
Mola completa: mais comum, apresenta grandes vesculas, ausncia de feto e mnio. Em 90% - 46XX (fertilizao de vulo por espermatozide 23X com duplicao do genoma vazio/masculino), ausncia do embrio, edema generalizado das vilosidades, hiperplasia trofoblstica grosseira, nveis elevados de hCG ; Nos outros 10% ele decorrente da dispermia (fertilizao do vulo por 2 espermatozides distintos com caritipo XX ou XY. Degenerao para coriocarcinoma -15 a 20%

 Mola Parcial: menos comum, mas quando submete-se todo produto de aborto a exame citogentico mais frequente. Caracteriza-se pela presena de pequenas vesculas hidrpicas (at 5mm),entremeadas de tecido trofoblstico normal, existncia de feto e/ou mnio, raramente evolui para formas malignas. O caritipo triplide (69XXX e 69XXY) 2n de origem paterna e 1 n de origem materna coexiste um embrio Degenerao para coriocarcinoma 4%

Alteraes ovarianas:
Aproximadamente 40% dos casos de mola hidatiforme apresentam ovrios volumosos, com grandes cistos lutenicos, decorrentes da hiperestimulao hormonal pelo hCG. Habitualmente sofrem regresso espontnea, podendo complicar-se pela toro ou pela rotura, levando a um quadro de abdome agudo.

Quadro clnico
Inicia-se como uma gestao normal com sinais como nuseas, vmitos sialorria, etc Hemorragia: precoce, desde o 2 ms, indolor sem causa aparente, de repetio, intensidade progressiva, aumentando a cada novo surto, sempre mais grave que o anterior. Indolor, insidiosa. Eliminao quase constante de secreo rsea Corrimento: amarelado, misturado com sangue, no deve ser confundido com rotura de bolsa pois na MH inexiste cavidade mnica. O sangue coagula dentro do tero, os cogulos ficam mas o plasma escoa da a origem desse corrimento.

 Emisso de vesculas: (Assinatura da mola), surge no comeo da trabalho de aborto quando o diagnstico j se confirma. Geralmente tardio Anemia: decorre das perdas sanguneas, com palidez, descoramento das mucosas, taquicardia e queda do hematcrito. Sinais txicos: Nuseas e vmitos incessantes (hiperemese gravdica -20%). Quando ultrapassa 20 sem grande a incidncia de toxemia gravdica.

 Palpao:
crescimento uterino desproporcional IG tero em sanfona tero amolecido: consistncia pastosa, excessivamente mole, depressvel.

 Ausculta: NEGATIVA pois so raras as molas embrionadas. Toque:

moleza extrema da crvice formao precoce do segmento inferior, no h rechao fetal ovrios crescidos podem ser palpados.

Exames complementares
Ultra-sonografia:
Na mola completa:
ausncia de SG e do embrio doppler no mostra fluxo intratumoral apenas peritrofoblstico por serem avasculares as vilosidades hidrpicas.

Na mola parcial: coexistindo com feto (- de 2% dos casos de NTG) a dificuldade diagnstica maior.

Diagnstico de certeza > 8 semanas Cistos tecalutenicos >5cm so detectados em 40% dos casos.

 Dosagem do hCG:
valor complementar US. distinguir onde cessa a elevao fisiolgica e comea a patolgica (fenmeno apical do 60 ao 100 dia). os nveis de hCG esto acima de 100.000UI/24hs

Diagnstico diferencial
Ameaa de abortamento Prenhez mltipla Placenta prvia Poliidrmnio

Prognstico
80% dos casos so de evoluo benigna. 20% se malignizam 18% transformam-se em corioadenoma destruens (mola invasiva) e 2% sofrem degenerao coriocarcinomatosa. Contracepo por 1 ano. Pacientes que tiveram mola tem alto risco para apresentarem NTG em prenhez futura.

Mola invasora ou corioadenoma destruens

Invade a parede uterina e produz metstases distncia, embora mantendo histologicamente sua estrutura vilositria. Difere do coriocarcinoma pela regresso que pode ter e das molas pela carter invasor exaltado e metastatizante, sendo portanto forma intermediria de blastoma. Incidncia: Rara =1/12.500 gestaes. Todos casos descritos tm antecedentes de mola (16% das molas evoluem para invasora)

Quadro clnico/Diagnstico
Metrorragias, subinvoluo uterina e infeces. Curetagens repetidas no cobem o sangramento e nem negativam os teores de hCG. A USG e o doppler: imagens altamente sugestveis de invaso miometrial. Diagnstico: no seguimento ps molar, exame clnico, dosagem hCG, e USG com doppler-colorido (fluxo colorido exuberante aps esvaziamento molar).

Prognstico
Mortalidade:
complicaes abdominais Hemorragias Infeces perfuraes metstases

A mola invasora pode se transformar em coriocarcinoma.

Coriocarcinoma
Forma maligna da NTG Pode surgir aps qualquer tipo de gestao. Incidncia:
1:14.000 a 1:160.000 gestaes normais, 1:15.000 abortamentos 1:5.000 prenhezes ectpicas 1:40 molas hidatiformes.

O Coriocarcinoma procede 50% da mola, 25% do abortamento, 22,5% da gestao normal e 2,5% da prenhez ectpica.

Patologia
Preenche a cavidade uterina, s vezes est circunscrito ao miomtrio (dificulta o diagnstico de material obtido por curetagem. Histologicamente no revela vilosidades e o trofoblasto bem anaplsico. Metstases hematognica principalmente para pulmes, vagina, crebro e fgado.

Quadro clnico/Diagnstico
Histria de gravidez recente especialmente molar. tero aumentado e persiste o sangramento mesmo aps vrias curetagens hCG no se negativa. Sinais das metstases: hematmese, leses pulmonares ao Rx, sinais de dano cerebral, hemorragia intra abdominal. O exame antomo-patolgico confirma o diagnstico

Tumor trofoblstico do stio placentrio

Constitudo de trofoblasto intermedirio. Pode ser benigno ou ventualmente de alta malignidade. Diagnosticado muito tempo aps a ltima gravidez. hCG em nveis baixos Responde melhor cirurgia que quimioterapia

Estadiamento: sistema de contagem da FIGO:

Baixo risco < 6 e Alto risco > 7.
0 Idade Gravidez anterior Meses da gesta hCG anterior ao tratamento Maior tumor Local metstase N Metstase Quimio anterior malograda < 39 Mola <4 10 000 1 > 39 Aborto 4-6 100 000 3 - 4 cm Bao, rins 1-4 2 -Termo 7 - 12 100 000 a 1 000 000 5 cm Sist gnito urinrio Crebro, fgado 58 Agente nico >8 2 ou mais agentes 4 --> 12 > 1 000 000

Tratamento da mola hidatiforme

Dilatao e esvaziamento: por aspirao vcuo ou curetagem, os cistos tecalutenicos tm conduta expectante. Exame plvico completo RX de trax, dosagem HCG, classificao do grupo sanguneo com reserva de sangue Quimioterapia: Actinomicina D 12g/Kg de peso/dia EV por 5 dias ou Methotrexate. Histerectomia: eventual, em pacientes com + de 35 anos que no querem mais filhos ou com grande tumor uterino, sepse ou intensa hemorragia. No mexer nos ovrios.

 Indicao de quimioterapia:
Paciente alto risco Ttulos anteriores de B hCG altos Histria de mola em gestaes anteriores Quimioterapia prvia Gestao a termo at h 4 meses Impossibilidade de controle posterior

Fuga no normal
2 dosagens semanais de B- hCG idnticas; Aumento do B- hCG; Perodo crtico sem obteno de nveis normais; Estadiamento da paciente:
RX de trax Tomografia computadorizada (crebro e fgado) Avaliao clnica e laboratorial -encaminhar pra quimioterapia

Seguimento ps molar
indispensvel o seguimento aps o esvaziamento em face da possibilidade de malignizao. Clnica: Verificao semanal:
volume uterino, anexos e possveis metstases vaginais. tero em involuo completada em 5 sem retorno da menstruao - sinal favorvel.

Ultra-sonografia: acompanha a involuo uterina e dos cistos tecafoliculnicos. Rx de trax: mensal para surpreender metstases assintomticas com tero normal. Hormonial: o mais importante. Quantidade e vitabilidade do trofoblasto remanescente.

Protocolo de seguimento ps molar:

1. Obter dosagens semanais do hCG-beta aps o esvaziamento da mola. (hCG deve se normalizar entre 8 a 12 semanas) 2. No utilizar quimioterapia enquanto os nveis forem decrescentes. 3. Quando o nvel for zero por 3 semanas consecutivas (4 dosagens), dos-lo mensalmente por 6 meses (1 ano). 4. Evitar gravidez com AO durante o seguimento (1 ano) 5. Aps 6meses de hCG-beta negativo a gravidez pode ser permitida. 6. Usar quimioterapia se hCG-beta estacionar por 3 sem consecutivas, aumentar ou aparecer metstases. 7. Exame plvico a cada 3 meses 8.RX trax inicial normal, no precisa repetir; Paciente Rh negativo imunoglobulina anti Rh

Prognstico:
80% dos casos de mola tm remisso espontnea aps o esvaziamento. Os restantes 20% malignizam-se. O tratamento adequado leva a cura completa 100% das formas no metastticas, 90-100% das metastticas de baixo risco e 60-70% das metastticas de alto risco.

 Metstase dos coriocarcinomas via hematognica

60 80 % pulmes; 40 a 50 % vulva e vagina; 18 a 20 % fgado e sistema nervoso central (mais graves) A mola invasora sempre provm da mola hidatiforme

Referncias Bibliogrficas
ALVES, JAG. Et al. Ameaa de aborto: conduta baseada em evidncias. FEMINA. Fevereiro 2010. vol 38. n 2. MS. Gravidez de Alto Risco. Manual Tcnico. SOGIMIG. Ginecologia & Obstetrcia. Manual para TEGO.