ASMA

TOS, SIBILANCIAS, DISNEA Y AUMENTO DEL TRABAJO RESPIRATORIO

OBSTRUCCIN EXTENSA Y VARIABLE DEL FLUJO AREO, REVERSIBLE DE FORMA ESPONTNEA O COMO RESPUESTA AL TRATAMIENTO

HIPERREACTIVIDAD BRONQUIAL

INFLAMACIN
CRNICA DE LAS VAS AREAS

FACTORES QUE INFLUYEN EN EL DESARROLLO Y EXPRESIN DEL ASMA

Inherentes al husped GENTICOS OBESIDAD GNERO

ALERGENOS INFECCIONES AMBIENTALES CONTAMINACIN AMBIENTAL ALIMENTACIN

FISIOPATOLOGA

Fase temprana: Mastocitos primeras 4 hrs

Fase tardia:linfocitos T despues de 4hrs hasta 24hrs

Katzung. Farmacologia basica y clinica. Ed Manual Moderno. 9 edicion. 2004. Cap 20 pag 319-326

FISIOPATOLOGA

Broncoespasmo

Hipersecrecin de moco

Inflamacin

INCMNSZ. Manual de Terapeutica medica y procedimientos de urgencias. Ed McgrawHill. 6 edicion. Cap 20 , 184-190. Katzung. Farmacologia basica y clinica. Ed Manual Moderno. 9 edicion. 2004. Cap 20 pag 319326

DIAGNSTICO TEMPRANO
CLINICO: disnea, sibilancias, tos y sensacin de opresin torcica.
Interrogatorio factores de riesgo: historia familiar de atopia y personal de alergia.

Los sntomas aparecen o empeoran en la noche o despus de ejercicio fsico.

Aparecen despus de una infeccin respiratoria viral.

EXPLORACIN FSICA
Se auscultan durante la espiracin forzada Pueden estar ausentes en exacerbacin grave EN PACIENTES BIEN CONTROLADOS EL EXAMEN FISICO DE APARATO RESPIRATORIO PUEDE SER NORMAL.

SIBILANCIAS ESPIRATORIAS

Fenotipo atpico

Presencia de dermatitis atpica o rinitis alrgica

TRAX

Deformidad de la caja torcica, signos de dificultad respiratoria Sibilancias o hipoventilacin.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Enfermedades de vias areas superiores : Rinosinusitis
Obstruccin de vas areas grandes: cuerpo extrao, disfuncin de cuerdas vocales, anillos vasculares, laringotraqueitis.

Obstruccin de vas areas pequeas: bronquiolitis viral, fibrosis qustica, displasia broncopulmonar
Otras causas: tabaquismo pasivo, aspiraciones debidas a disfuncin de mecanismos de la deglucin o reflujo gastroesofgico. Tuberculosis pulmonar

NIVELES DE CONTROL DE ASMA

CARACTERISTICA

CONTROLADO

PARCIALMENTE CONTROLADO MAS DE 2 VECES POR SEMAN ALGUNA ALGUNA

NO CONTROLADO

SINTOMAS DIURNOS LIMITACION DE ACTIVIDADES SINTOMAS NOCTURNOS/DESP IERTAN AL PACIENTE NECESIDAD MEDICAMENTO DE RESCATE FUNCIN PULMONAR (PEF/FEV1) EXACERBACIONES

NO (2 O MENOS POR SEMANA) NO NO

3 O MS CARACTERISTICA S DEL ASMA PACIALMENTE CONTROLADA PRESENTES EN CUALQUIER

NO (2 O MENOS/SEMANA) NORMAL

MS DE 2 VECES/SEMANA <80% VALOR PREDICTIVO UNA O MS/AO

SEMANA

NO

UNA VEZ/SEMANA

TRATAMIENTO

CONTROLADORES
Esteroide Y modificador de leucotrieno

RESCATE
Beta-adrenrgicos

ESTEROIDE INHALADO

Exacerbaciones en los ltimos dos aos Uso de beta-agonistas accin corta ms de 3 veces/da durante una semana

Sntomas diurnos ms de 3 veces en una

semana

Despertar nocturno una vez por semana

AJUSTE

DE TRATAMIENTO

Iniciativa global para el asma. GINA 2010

CRISIS ASMTICA EN NIOS

Dra. Pamela Raquel Gmez Acata R1MF

CRISIS ASMTICA
Las exacerbaciones (ataques o crisis) de asma son episodios agudos o subagudos caracterizados por un aumento progresivo de uno o ms de los sntomas tpicos (disnea, tos, sibilancias y opresin torcica) acompaados de una disminucin del flujo espiratorio (PEF o FEV1).

VALORACIN CLNICA DE LAS EXACERBACIONES

SIGNO
Disnea Puede hablar en: Nivel de conciencia Frecuencia respiratoria Tiraje muscular Sibilancias Pulso/minuto Pulso paradjico PEF postbroncodilatado r PaCO2 Sat O2

LEVE
Al caminar, puede estar acostado Frases Puede estar agitado Aumentada No Moderadas, espiratorias < 100 Ausente > 80%

MODERADA
Al hablar, prefiere estar sentado Partes de frases Habitualmente agitado Aumentada Habitualmente Fuertes 100-200 < 10mmHg 60-80%

GRAVE
Estando acostado Palabras Siempre agitado Habitualmente>30 x Habitualmente Muy fuertes > 120 10-25mmHg < 60%

PARO INMINENTE

No puede hablar Somnoliento o confuso Bradipnea Movimiento paradjico Ausentes Bradicardia

< 45mmHg > 95%

< 45mmHg 91-95%

> 45mmHg < 90% GUAS GINA 2010

EVALUACIN INICIAL

Exploracin fsica (actitud, posicin, evaluacin del habla, estado de alerta, grado de disnea, frecuencia respiratoria, utilizacin de msculos accesorios, etc.) Medicin del PEF con flujmetro Saturacin de oxgeno NO ES NECESARIA LA GASOMETRA DE RUTINA
NEUMOLOGA Y CIRUGA DE TRAX, Vol. 64(S1),2005

EVALUACIN

CLNICA

Forma de inicio y duracin de los sntomas Presencia de sntomas nocturnos recurrentes Resistencia a la broncodilatacin 2 agonistas Alimentos con aditivos como sulfitos Ingestin de AINES

EVALUACIN

CLNICA

Cianosis, imposibilidad para hablar, respiracin rpida, trax silencioso, agitacin extrema, alteracin nivel consciencia. Uso de msculos Dificultad accesorios y tiraje interecostal respiratoria

Signos vitales

Taquicardia, taquipnea y pulso paradjico

Auscultacin

Sibilancias espiratorias, pero su ausencia no descarta crisis asmtica

TRATAMIENTO DE LA CRISIS
Se debe administrar oxgeno suplementario para mantener una saturacin igual o mayor al 90%.

Uso de beta 2 agonistas inhalados (salbutamol): Dosis inicial 0.1 a 0.15mg/Kg/dosis aforado en solucin salina para nebulizar y se administra cada 20 minutos por tres ocasiones. Posteriormente 0.15 a 0.3mg/Kg (mximo 10mg) cada 1 a 4 horas o bien 0.5mg/Kg/hr en nebulizacin continua.
NEUMOLOGA Y CIRUGA DE TRAX, Vol. 64(S1),2005

ANTICOLINRGICO
Terapia combinada con 2 agonista de accin corta.
Dosis inicial de 0.25 mg (0.5 ml) en menores de 40 kg y de 0.5 mg en mayores de 40 kg cada 20 min por 3 dosis. Dosis mantenimiento en menores de 40 kg 0.25 mg y en mayores de 40 kg de 0.5 mg cada 2 a 4 h.

ESTEROIDES INHALADOS

EN COMBINACIN CON 2 AGONISTA LOS PACIENTES MUESTRAN MEJORA DE LOS SNTOMAS DOS HORAS DESPUS. BUDESONIDA + SALBUTAMOL INHALADOS VS PREDNISONA VO + SALBUTAMOL INHALADO

DOSIS DE GLUCOCORTICOIDES INHALADOS

GUIAS GINA 2010

ESTEROIDES SISTMICOS
METILPREDNISOLONA O PREDNISONA 1 MG/KG CADA 6 H EN LAS PRIMERAS 48 HR POSTERIORMENTE 1 A 2 MG/KG/DIA (MXIMO 60 MG/DA) DIVIDIDA EN 2 DOSIS. DE 3 A 10 DAS DE TRATAMIENTO.

NO HAY DIFERENCIA ENTRE LA ADMINISTRACIN ORAL O IV, SU INICIO DE ACCIN ES SIMILAR.

SULFATO DE MAGNESIO
SU EFECTO ES MEDIANTE LA RELAJACIN DEL MSCULO LISO POR DISMINUCIN DE LA ENTRADA DE CALCIO.

BRONCOESPASMO SEVERO Y QUE NO RESPONDEN A TERAPIA CONVENCIONAL

DOSIS RECOMENDADA 25 A 75 MG/KG IV EN 20 MIN.

FRMACOS EMPLEADOS EN EL MANEJO DE LA CRISIS ASMTICA

GEMA 2009

ENVIAR A URGENCIAS
Crisis severa Respuesta a 2 agonistas no es inmediata Sin mejora de 2 a 6 h despus de iniciar tratamiento con esteroide oral Deterioro progresivo

MANEJO DE LAS CRISIS DE ACUERDO AL GRADO DE SEVERIDAD

TRATAMIENTO DE LA CRISIS LEVE

- Manejo en domicilio - Salbutamol 2 a 4 disparos cada 3 a 4hrs o nebulizaciones cada 20min por una hora

Buena respuesta que se mantiene por 4hrs y el PEF es >80% del predicho

Respuesta incompleta, los sntomas disminuyen, Pero vuelven en menos de 3 horas, PEF 60 - 80%:

- Salbutamol inhalado dos disparos cada 3-4h por 1 o 2 das. - Continuar con manejo de la crisis

- Aadir corticoide oral - Continuar con salbutamol 2 disp. cada 4h - Acudir a urgencias

- Aadir corticoide oral - Repetir administracin de beta 2 agonista de accin corta inhalado - Inmediatamente a urgencias

Respuesta mala, los sntomas persisten o empeoran, PEF < 60%:

MANEJO DE LA CRISIS MODERADA

-Atencin en un centro hospitalario - Revisin clnica y exploracin, exmenes necesarios para la clasificacin de la gravedad. - RX de trax opcional - Agonista beta 2 de accin rpida: 6 a 10 disparos cada 1 a 2 hrs - O2 sat>90% - Corticoide oral - Opcional: bromuro de ipratropio inhalado

Prednisona 1mg/Kg

- Regresan los sntomas en menos de 3 horas - Continuar con beta 2 agonista de accin rpida cada hora - Bromuro de ipratropio inhalado - O2 - Corticoide oral

Respuesta incompleta

Respuesta favorable por al menos 2 hrs

Domicilio
Mejora por ms de 6 horas

Permanece hospitalizado

NEUMOLOGA Y CIRUGA DE TRAX, Vol. 64(S1),2005 GUIAS GINA 2010

MANEJO DE LA CRISIS SEVERA

- Exploracin fsica inicial - Exmenes de laboratorio - Vigilancia cada 15 minutos
FALTA DE RESPUESTA: - Sntomas graves - PEF <60% - PaCO2 >45mmHg - PO2 <60 mmHg

- Beta 2 agonista de accin rpida (salbutamol 400mcg inhalado cada 20 min por una hora). - Esteroides orales o IV (hidrocortisona 200mg cada 4h, 60-80mg de metilprednisolona DU). - Bromuro de ipratropio

- Ingreso a terapia intensiva - Valorar intubacin y ventilacin mecnica

FALTA DE RESPUESTA

- Continuar beta 2 agonista de accin rpida - Bromuro de ipratropio inhalado - Continuar corticoide - Valorar uso de: - Aminofilina - Sulfato de magnesio a dosis de 1-2g IV durante 20 min DU

GUIAS GINA 2010 GEMA 2009

FACTORES DE RIESGO DE MUERTE POR ASMA Antecedente de exacerbaciones, intubacin o admisin en UCI
Dos o ms hospitalizaciones por asma en un ao o el mes pasado

Uso de dos o ms frascos de inhaladores 2 agonistas por mes

Bajo nivel socioeconmico y residencia urbana

TRATAMIENTO AL EGRESO
Ciclo corto de esteroide oral con prednisona 1mg/Kg/da durante 5 a 7 das. Broncodilatador de accin corta PRN. Continuar o iniciar dosis de corticoides inhalados Considerar el uso de broncodilatador adrenrgico beta 2 de accin larga. Verificar tcnica inhalatoria. Evitar factores desencadenantes. Verificar dinmica familiar.

NEUMOLOGA Y CIRUGA DE TRAX, Vol. 64(S1),2005

CRITERIOS DE ALTA HOSPITALARIA

PEF superior al 70%. Utilizar menos de 3 veces al da agonistas beta adrenrgicos de accin corta. Ausencia de significativa caminar. disnea al

GEMA 2009

INDICACIONES DE VENTILACIN MECNICA

PaCO2 > 55 mmHg o incrementos > 5 mmHg/hora PaO2 < 60 mmHg (FiO2 > 60 %) Fatiga respiratoria Incremento trabajo respiratorio Alteracin del estado de conciencia Hipoventilacin severa Inestabilidad hemodinmica

CRITERIOS PARA RETIRO DEL VENTILADOR

Disminucin del broncoespasmo Gasometria normal Rx trax normal

BIBLIOGRAFA
1.

Vzquez Garca R E, Huerta Lpez J G. tratamiento de la crisis asmtica en nios. Alergia, asma e inmunologa peditricas. Vol. 13. num 3.septiembre-diciembre 2004 pp 109-119 GINA 2010 GPC IMSS DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DEL ASMA EN MENORES DE 18 AOS EN PRIMER Y SEGUNDO NIVEL DE ATENCIN 2009

2. 3.