MALATTIE ARTERIOSE OBLITERANTI

DELLE ESTREMITA’

Il termine ARTERIOSCLEROSI OBLITERANTE denota il limite tra

l’aging (↑diametro, ↑rigidità, ↑contenuto di Ca2+) e
la lesione ostruttiva

L’ATEROSCLEROSI OSTRUTTIVA è
la più frequente patologia vascolare periferica

L’istopatologia della lesione è identica a quella dell’aorta e delle

altre sue diramazioni (aa. coronarie, viscerali, cerebrali)

Fenomeno fisiopatologico essenziale:

ischemia d’organo

Fenomen secondari: ectasia significativa; rottura del vaso arterioso

 MALATTIE ARTERIOSE OBLITERANTI
DELLE ESTREMITA’
Epidemiologia
 80% di tutte le arteriopatie

• prevalenza rispetto al sesso

• prevalenza rispetto all’età (↑sino a 75 anni con predominanza

doppia fino alla V-VI decade del sesso maschile)

• prevalenza ampiamente modificata dai F di R

• sottostimata per il lungo periodo preclinico, con maggior grado

di asintomaticità nei soggetti anziani

• anticipazione di morbilità e mortalità cardiaca e/o

cerebrovascolare
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DELLE ESTREMITA’
Epidemiologia (segue)
incidenza annuale di ischemia sintomatica (Framingham Heart
Study)
- 2.6/1000 sesso maschile (picco VI decade x
aorto-iliache e VII decade x femoro-poplitee)
- 1.2/1000 sesso femminile (dopo la menopausa
incremento simile a quello maschile)

prevalenza stimata su base di questionari e/o indagini

cliniche=0.5%-6% (differ. geografiche e di metodo);
INDICE PRESSORIO: 0.7% donne, 1.3% uomini

N.B. L’indice pressorio caviglia/braccio è utile criterio per la prognosi: la

mortalità totale, la mortalità per cardiopatia ischemica e la frequenza di
eventi cardiaci risultano significativamente più frequenti in soggetti con
indice pressorio <0.9
 MALATTIE ARTERIOSE OBLITERANTI
DELLE ESTREMITA’

Storia naturale e prognosi

· Lesione ostruttiva in stadio precoce della vita adulta ed
evoluzione lenta sino a livello emodinamicamente
significativo

· Aumento progressivo di casi sintomatici per

prolungamento della vita media

· Frequenza di lesioni ostruttive superiore a manifestazioni

ischemiche relative: primi sintomi spesso preceduti da
manifestazioni di un’insufficienza coronarica o
cerebrovascolare

  
 MALATTIE ARTERIOSE OBLITERANTI
DELLE ESTREMITA’

Storia naturale e prognosi (segue)

   
•   Alta variabilità (da andamento lento e favorevole a
decorso rapido e complicato)

•   Prognosi migliore per localizzazioni prossimali: sviluppo di

collaterali - conservazione dell’arto

Mortalità/anno = 5% (cardiaca o cerebrovascolare)

MALATTIE ARTERIOSE OBLITERANTI
DELLE ESTREMITA’

Storia naturale e prognosi (segue)

Mortalità: 2-3 volte più elevata della popolazione generale
• 50% malattia coronarica
• 10% disfunzione cerebrovascolare
Anche la malattia moderata e perfino ASINTOMATICA
dimostra un aumentato rischio di mortalità

   
 MALATTIE ARTERIOSE OBLITERANTI
DELLE ESTREMITA’

Storia naturale e prognosi (segue)

 
RR legato alla arteriopatia SINTOMATICA = 1.3
nell’uomo,2.1nella donna

ASSOCIAZIONI: ca. 70% di stenosi di un vaso coronarico in

pz. con severa arteriopatia

Possibilità di stabilizzazione o remissione spontanea

(modifica dello stile di vita)

Frequenza annuale di AMPUTAZIONE: in pz. con solo

trattamento farmacologico = 1.4%
 MALATTIE ARTERIOSE OBLITERANTI
DELLE ESTREMITA’

ATEROSCLEROSI OSTRUTTIVA
Localizzazione

ADDOME
aorta infrarenale +++
aa. iliache comuni ++

COSCIA
a. femorale superficiale +++
a. poplitea al di sopra del ginocchio ++
 MALATTIE ARTERIOSE OBLITERANTI
DELLE ESTREMITA’

ATEROSCLEROSI OSTRUTTIVA
Localizzazione

GAMBA
- a. poplitea al di sotto del ginocchio ++
- a. tibiale posteriore +
- a. tibiale anteriore +

PICCOLE ARTERIE (digitali) di regola risparmiate o interessate, in

stadi avanzati, per embolizzazione da distretti più prossimali

NOTA Aorta toraco-addominale > coronarie > ilio-femorali >

carotidi > renali > mesenteriche > vertebrali > tibio-peroneali >
succlavie > brachiali > radiali > ulnari
 CLAUDICATIO INTERMITTENS

Presentazione Clinica

SINTOMO PRIMARIO: dolore al polpaccio

• massima richiesta di O2 del gastrocnemio durante la

marcia

• più precoce ischemia sintomatica

• equivalenti: pesantezza, vago indolenzimento, senso di
fatica, parestesie
 CLAUDICATIO INTERMITTENS

Presentazione Clinica (segue)

• ostruzione distale (tibiale, peroneale: dolore a piede o

caviglia (difficile da distinguere da neurop. diabetica
sensoriale); misura della PA a livello digitale

• ostruzione prossimale (aorto-iliaca): fianco, natica, basso

dorso

Sindrome di Leriche (ostruz. aorto-iliaca)

• sintomi di claudicatio prossimale

• impotenza
• atrofia globale degli arti inferiori
 CLAUDICATIO INTERMITTENS

Fisiopatologia

• Riduzione minima di pressione e flusso a riposo

• Aumento del gradiente transtenotico da sforzo
• Mancata dilatazione in risposta all’incremento di flusso
durante esercizio (endotelio-dipendente)
 CLAUDICATIO INTERMITTENS

Fisiopatologia (segue)

• Azioneperiferica di catecolamine e regolazione locale

(adenosina, acidemia locale, ipossiemia)

↓resistenze vascolari distali

↓pressione di perfusione

• Forze compressive extravascolari imposte dall’esercizio in

un compartimento chiuso (arti inferiori)
 CLAUDICATIO INTERMITTENS

Presentazione Clinica
La soglia dolorosa è influenzata da numerose variabili

• tempo (velocità di marcia)

• distanza (pendenza del terreno)
• condizioni ambientali (temperatura, vento)
• grado di allenamento
• reclutamento di altri muscoli in attività diverse: salire
scale, nuotare, pedalare
 CLAUDICATIO INTERMITTENS

Altre cause

• Aterosclerosi
–Occlusione arteriosa acuta (trombo, embolo)
–Dissezione
–Trauma
• Displasia fibromuscolare
 CLAUDICATIO INTERMITTENS

Altre cause (segue)

• Vasculiti
–Tromboangioite obliterante
–Arterite di Takayasu
–Arteriti a cellule giganti
• Intrappolamento arterioso
• Cisti o tumore avventiziale
 CLAUDICATIO INTERMITTENS

Presentazione Clinica
Condizioni non correlate alla circolazione arteriosa
• Patologie scheletriche
Radicolopatia lombo-sacrale (pseudo-claudicatio neurogena)
Stenosi spinale
Ernia del disco
Artrite dell’anca o del ginocchio

• Patologie muscolari
Miositi
Sindrome di McArdle

• Claudicatio venosa
– Insufficienza venosa cronica
CLASSIFICAZIONE DI FONTAINE

Stadio Sintomi
_________________________________________________
______

I (assenza) sintomi/segni premonitori

II Dolore da sforzo: Claudicatio intermittens

IIa Autonomia > 200 m

IIb Autonomia < 200 m

III Dolore a riposo e notturno

IV Turbe trofiche: necrosi, gangrena

CLASSIFICAZIONE DI FONTAINE

I STADIO
• Sensazione di freddo – ipotermia
∀ ↓sudorazione
• Rarefazione dei peli
• Distrofie ungueali
• Presenza di soffi
• Iposfigmia dei polsi periferici
 CLASSIFICAZIONE DI FONTAINE

II STADIO (insufficienza arteriosa relativa)

• Dolore da sforzo: claudicatio intermittens

       soglia fissa
periodo di lavoro asintomatico
remissione pronta con l’interruzione
dello sforzo
prevalenza dell’arto più
compromesso
localizzazione
polpaccio +++
coscia e/o anca e/o natica ++
piede +
 CLASSIFICAZIONE DI FONTAINE

II STADIO (segue)

• Sensazione di freddo – ipotermia

• Pallore (arto controlaterale, sollevamento)
• Ipotrofia muscolare, ↓riflessi tendinei
• Iposfigmia o perdita dei polsi periferici
• Distrofie degli annessi cutanei
 CLASSIFICAZIONE DI FONTAINE

III STADIO (insufficienza arteriosa assoluta)

• Dolore a riposo
- multiple lesioni focali
- occlusione critica
- Localizzazione
- Dita
- piede con irradiazione alla gamba
- ↑clinostatismo ↓ortostatismo
- ↑al freddo ↓al caldo
- può essere ridotto o soppresso (anestesia) da neuropatia
(diabetica) coesistente
- Sensazione di freddo – ipotermia
- Parestesie
- Perdita totale di peli
 CLASSIFICAZIONE DI FONTAINE

IV STADIO (lesioni trofiche dolorose)

• Segue di giorni o settimane la comparsa dell’insufficienza

arteriosa assoluta

• Può essere quadro d’esordio in individui anziani

• Ulcere periungueali ed interdigitali
• Gangrene delle dita o del piede distale
 CLASSIFICAZIONE DI FONTAINE

IV STADIO (segue)

• Aggravamento condizioni generali

• Dolore violento (nel sito delle lesioni)

NOTE
Il deterioramento progressivo della claudicatio verso il dolore a riposo o la gangrena si
verifica nel 15-20% dei pazienti
I diabetici hanno 5 volte più possibilità di sviluppare ischemia critica degli arti, e in
quelli anziani ulcere e gangrene si verificano 10 volte più di frequente
 ISCHEMIA CRITICA

III + IV STADIO di Fontaine

Definizione
(valida sia per pz. diabetici che non diabetici)

• dolore ischemico persistente (> 2 settimane) e che

richiede analgesia

• pressione sistolica alla caviglia ≤50 mm Hg e/o alle dita ≤

30 mm Hg

• presenza di lesioni trofiche quali ulcere o gangrene al

piede
 ISCHEMIA CRITICA

III + IV STADIO di Fontaine

A differenza della claudicatio intermittens l’ischemia critica

 

minaccia la sopravvivenza dell’arto o di parte di

esso e produce una disabilità permanente a
causa della persistenza del dolore ischemico
 ISCHEMIA CRITICA

III + IV STADIO di Fontaine (segue)

Nell’ischemia critica è necessario eseguire

• arteriografia (anatomia dei grossi vasi della gamba e del

piede)

• pressione arteriosa alle dita (inclusi i non diabetici)

• possibilmente: capillaroscopia, pressione di O2
transcutaneo, laser doppler
 ARTERIOPATIA OBLITERANTE
DEGLI ARTI INFERIORI

TERAPIA MEDICA (I)

Deve garantire uno o più dei seguenti risultati

1.  miglioramento della capacità funzionale del paziente

2.   arresto e, se possibile, regressione della lesione

ostruttiva

3. riduzione della morbilità e della mortalità direttamente

indotte dalla AOAI o, più spesso, causate dalle
concomitanti localizzazioni vascolari cardiache e cerebrali
ARTERIOPATIA OBLITERANTE
DEGLI ARTI INFERIORI

TERAPIA MEDICA (II)

Iniziale approccio di tipo conservativo:

• correzione dei fattori di rischio

• terapia fisica (esercizio muscolare)

• profilassi antitrombotica
 ARTERIOPATIA OBLITERANTE
DEGLI ARTI INFERIORI

TERAPIA MEDICA (III)

• Correzione dei fattori di rischio

     iperlipidemia: CT <200mg/dl, C-LDL <115/100mg/dl
     ipertensione (β-bloccanti/RVS; PA/P di perfusione)
     diabete (↓sensibilità all’insulina, con o senza

iperisulinemia) = ↑frequenza di amputazioni

  fumo: la continuazione del fumo di sigaretta, dopo l’esordio della
claudicatio, determina significativo aumento del rischio di IMA e di
amputazioni, nonchè, dopo un intervento di rivascolarizzazione, un
rischio aumentato di inefficienza degli impianti di protesi.
     menopausa
 ARTERIOPATIA OBLITERANTE
DEGLI ARTI INFERIORI

TERAPIA MEDICA (IV)

• Difesa e potenziamento delle capacità funzionali

 esercizio fisico: ↑autonomia di lavoro, ↑metabolismo
ossidativo; miglioramento ergonomia muscolare.
Sufficiente ad IMPEDIRE la PROGRESSIONE al III Stadio

NOTA. Il solo controllo dei fattori di rischio, associato con un

allenamento fisico adeguato, migliora la patologia
(autonomia di marcia) nel 20-30% dei casi
 ARTERIOPATIA OBLITERANTE
DEGLI ARTI INFERIORI

TERAPIA MEDICA (V)

• Protezione dei tessuti interessati

 
• Controllo dell’evoluzione della pat. ostruttiva
     arresto e/o regressione dell’aterosclerosi
     prevenzione della trombosi arteriosa acuta

•  
 ARTERIOPATIA OBLITERANTE
DEGLI ARTI INFERIORI

TERAPIA MEDICA (VI)

• Miglioramento del flusso ematico

- Vasodilatatori
- β-agonisti - α-bloccanti - nitrati - Ca2+-
antagon.)

- Farmaci attivatori del flusso collaterale

- Ketanserina

- Agenti emoreologici
- Pentossifillina +++
 ARTERIOPATIA OBLITERANTE
DEGLI ARTI INFERIORI

TERAPIA MEDICA (VII)

• Terapia chelante del Ca 2+

     EDTA

• Farmaci metabolici
     L-carnitina

• Prostaglandine
     PGE1, PGI2

• Farmaci antitrombotici +++

Statins
Fibric Acid Derivates ACE Inhibitors
Thiazolidinediones? Angiotensin Receptor Blockers
β-Blockers
Calcium Channel Blockers
Diuretics

Insulin Aspirin
Metformin Clopidogrel
Thiazolidinediones Ticlopidine
Sulfonylureas
Nonsulfonylureas
Secretagogues