CASO CLLINICO GINECO-OBSTETRICIA DR GARCIA ALMAZAN CESAR R1MQ DR RUBIO FLORES NAPOLEON R1MQ

ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA FICHA DE IDENTIFICACION: Nombre: xxxx jimena Edad: 69 aos Sexo: femenino Direccion: Reynosa Tamaulipas Ocupacion Ama de casa TIPO DE FAMILIA NUCLEAR, LUGAR DE NACIMIENTO 07 MARZO 1942, LINARES NUEVO LEON. ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES DMII(-), HAS(+) PADRE, CARDIOPATIAS(+) PADRE(ISQUEMICA), TUBERCULOSIS(-), NEUROPATIAS(-), CA(-) RESTO INTERROGADOS Y NEGADOS.

ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS GESTA 9 PARA 5 ABORTOS 3 CESAREA 1(HACE 24 AOS) MENARCA 12 AOS, TELARCA 10 AOS,CIRUGIAS PELVICO UTERINAS(-), IVSA A LOS 18 AOS, MPF PREVIOS HORMONAL INYECTABLE DURANTE 5 AOS.

 ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS: ORIGINARIA DE LINARES, Y RESIDENTE DE REYNOSA TAMAULIPAS, DE MEDIOS SOCIOECONOMICOS BAJOS, OCUPACION AMA DE CASA, REKIGION CATOLICA, HABITOS HIGIENICO REGULARES, HABITOS DIETETICOS MALA, ESTADO CIVIL VIUDA, ESCOLARIDAD PRIMARIA INCOMPLETA(4TO PRIMARIA), DEPORTE NINGUNO. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS: ALERGIAS A FARMACOS O SUSTANCIAS(-), TRAUMATICOS(-), CIRUGIAS(+) CESAREA ANTES DESCRITA, ASI COMO SEC. A DESPRENDIMIENTO DE RETINA(CIRUGIA OFTALMOLOGICA HACE UN AO), TABAQUISMO(-), ALCOHOLISMO(-), DROGADICCION(-), HAS(+) 23 AOS DE EVOLUCION, DMII(+)23 AOS DE EVOLUCION, IRC DE 2 MESES DE EVOLUCION.

PADECIMIENTO ACTUAL(fecha de ingreso 6 de agosto 2011 ?) 05 agosto 2011 Hora 3:30 hrs. INICIA SU PADECIMIENTO HACE 2 dias con intolerancia gastrica, el dia de hoy inicia con dolor abdominal, no abre los ojos(asi lo refiere el paciente), por lo cual acude al servicio de urgencias. EF respuesta a estimulo doloroso, pobre respuesta verbal, con respuesta a apertura de ojos, papilez de tegumentos, campos pulmonares normales, abdomen semigloboso a expensas de liquido de ascitis, leve tension, dolor difuso ala palpacion, timpanismo generalizado, resto de exploracion normal. Diagnostico: Cirrosis hepatica Pble encefalopatia hepatica DMII HAS

1.Dieta liquida. 2.sol fisiologica 1000 cc p/12 hrs + 1 amp de MVI adulto. Hartman 500 ml en bolo. 3.Medicamentos: Ranitidina 50 mg iv cada 12 hrs. Furosemide 40 mg iv cada 8 hrs Propanolol 10 mg vo cada dia en tabletas. Espironolactona tabletas vo 1 cada 8hrs. Vo Ketorolaco 30 mg iv cada 8 hrs Lactulosa 10 ml cada 8 hrs. Nubain 1 amp iv du.. 4.svt y cge Se solicitan laboratorios(QSC, BHC, ES, EGO, PFH, TP, TPT)

Lactulosa 30 ml vo cad 8 hrs. Gluconato de calcio 1 amp iv cada 8hrs Albumina 1 frasco iv cada 12 hrs. Pasa a segundo contacto. Resto igual 05 Agosto de 2011 Hora 15:30 hrs(12 hrs de estancia) Femenino de 69 aos de edad, Dx encefalopatia hepatica, cirrosis hepatica, hiperkalemia, DMII, HAS, urosepsis. EF persiste desorientacion, hipreactiva, pupilas isocoricas, normoreflecticas, cardiorespiratorio sin compromiso, abdomen con liquido de ascitis. REPORTAN LABORATORIOS CON LOS SIGUIENTES RESULTADOS:

 EGO: pH 5, proteinas ++, Hb +++, leucos incontables, eritros 40-50, muestra purulenta, color caf, abundantes monilias, bacterias, leucos, polimorfonucleares,. BHC leucos 14.3 neutrofilos 88(37-80), linfocitos 5.1(1050), Hb 9.5, Hto 28.7%. PFH: BT 1.9, BD .5 BI 1.4 gluc 168, creatinina 7.2, albuminas 5.3, alaninotransferasa 15(10-40), aspartoaminotransferasa 26(10-42). QSC urea 115, nitrogeno de urea 168,plaquetas 81 000.

1.dieta en papilla. 2.sol mixta 1000 cc p-24hrs + 1 amp MVI. Glucosa 50% 30 cc en carga rapida. 3. omeprazol 40 mg iv cada 12 hrs. Ciprofloxacino 200 mg iv cada 12 hrs Gluconato de ca 1 amp iv cada 8 hrs Furosemide 40 mg iv cada 8hrs Ketorolaco 30 mg iv cada 8hrs Lactulosa 30 ml cada 8 hrs Albimuna 1 frasco iv cada 12 hrs. 4.Medidas generales: Svt y cge Colocar sonda foley. Suspender espironolactona y propanolol. Destrostix cada 4 hrs

 Femenino de 69n aos de edad, padecimientos DMII de 23 aos de evolucion, HAS 23aos de ev,olucion con tx metoprolol 100 mg vo cada 12hrs, que suspende hace 5 meses, cirrosis hepatica de 2 aos de evolucion con furosemide y espironolactona, IRC de 2 meses de evolucion. PA inicia ayer con desorientacion, astenia, adinamia, dolor en brazo izquierdo, por lo cual es traida a esta unidad.. EF hiporeactiva, desorientada, deshidratada, palidez de tegumentos, cardiorespiratorio sin compromiso, abdomen sin datos de irritacion peritoneal, ascitis no a tension. EKG eje izq. Ritmo sinusal, FC 60 infarto agudo cara anteroseptal.

Encefalopatia hepatica II IRCT Sx uremico Hiperkalemia Ivu Cirrosis hepatica DMII descompensada HAS controlada.

 Fem 69 aos de edad Dx encefalopatia GII, IRCT, hipocalcemia, hiperkalemia, ivu. La paciente refiere dolor abdominal. Urea 111 Urea BUN 244mg/dl Gluc 276mg/dl creat 7.1 Cloro 100.8 K 6.2 meq/l Na 125mmo/l. .

 Femenino 69 aos, se queja de dolor abdominal. EF desorientada, inquieta, palidez de tegumentos estado de hidratacion leve BH leucos 4.5 Neutrofilos 84.5 Linfocitos 6.8 Hb 7.4 Hto 22.5, plaquetas 49.2 UREA BUN 253 mg/dl Gluc 371 creatinina 6.6 Cloro 104 K 5.9 Na 128.6 Grupo B(+) TP 19.5 INR 1.45 TPT 31.2 Ca 125 1177.12(0-35) Ca 19 36 Antigeno carciembrionario 4.1(0.3), alfa fetoproteinas 2 ng.

 Fem 69 aos, Dx DMII, ivu, isquemica/CHAN/IRCT, se requiere valorar de creatinina, en mala condicion. UREA 244 Nitrogenourea 111 gluc 340 g 6 Ca 9(0.6-1.3) Cl 105.9 K 5.3 Na 134.7 2.1(1.7-2.8)

cardiopatia depuracion creatinina Mg

 Fem 69 aos Dx DMII/HAS/IVU/Cardiopatia isquemica, IRCT. Paciente que no ve, con complicacion DMII/IVU con uremia EF palidez de tegumentos, hipoventilacion pulmon derecho, ruidos cardiacos ritmicos, abdomen con ascitis. SE SOLICITA INTERCONSULTA A GASTRO.

10 DE AGOSTO 2011
GASTRO report Fem de 69 aos de edad, con IRC, Cardiopatia isquemica/DMII/sepsis pble dao hepatico, debe determinarse si hay CA OVARIO, en relacion a IRC agudizada.

 Fem 69 aos IRCT, DMII, cardiopatia isquemica, CHAN, pble Tumoracion de ovario. Creat 4.5 mg/dl Depcreatinina creatinina serica 4.5(0.6-1.3) Creatinina urinaria 28.9, vol 2634 ml.

 12 Agosto 2011
Fem de 69 aos con mencionados se solicta TAC. diagnosticos antes

13 Agosto 2011
Fem de 69 aos con los diagnosticos antes mencionados. EF conciente, tolera via oral, no encefalopatia, estable, cardiovascular, ascitis sin tension, paciente con resultado pendiente de TAC abdomen, se transfundiran 2 CE,. Pronostico reservado a evolucion y Diagnostico final.