Terapia Elctrica

DAE, Desfibrilacin, Cardioversin y Marcapasos

Introduccin
Lineamientos para DAE y desfibriladores manuales. Cardioversin sincronizada. Marcapasos.

Desfibrilacin y RCP
Una combinacin importante. El ritmo ms frecuente en paro cardiaco es la FV. El tratamiento de la FV es la desfibrilacin. La probabilidad de xito de la desfibrilacin se reduce rpidamente con el tiempo. La FV tiende a deteriorarse hasta la asistlia en pocos minutos.
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Desfibrilacin y RCP
Cada minuto que pasa entre el inicio del paro cardiaco y la administracin de la desfibrilacin, sin RCP, reduce la probabilidad de xito disminuye de 7% a 10%. Cuando se administra RCP por un RNP, la disminucin en la sobrevida es menos drstica: 3% a 4%. La RCP puede duplicar o triplicar el ndice de sobrevida.
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Desfibrilacin y RCP
El RNP administra RCP inmediatamente. La desfibrilacin se aplica antes de 5 min. Aumenta la probabilidad de sobrevida, sin dao neurolgico en adultos en paro cardiaco por FV. RCP proporciona una pequea cantidad de O2 y sustrato al tejido cerebral y miocrdico. RCP sola no eliminar la FV.
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RCP y DAE, lo nuevo.

Tres acciones importantes: - Activar el SME. - Proporcionar RCP. - Utilizar un DAE. En los primeros momentos del paro cardiaco. Si hay mas de un RNP, dos o mas de estas y otras acciones se pueden realizar simultneamente.
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RCP y DAE, lo nuevo.

No retrasar la RCP. No retrasar la desfibrilacin. No dejar de combinar RCP con la desfibrilacin. Cuntas descargas deben administrarse antes de reasumir la RCP? Qu se hace primero, RCP o Desfibrilacin?
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RCP y DAE, lo nuevo.

Cuando un rescatista est presente en el momento en que suceda un paro cardiaco en el prehospitalario, y hay un DAE inmediatamente disponible, deber usarlo lo ms pronto posible (Qu significa lo mas pronto posible?) Cuando el paro cardiaco sucede dentro del hospital con DAE, deber iniciar RCP y utilizar el DAE tan pronto como est disponible. RCP pronta, y DAE pronta (especialmente si esta disponible momentos despus del paro.
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RCP y DAE, lo nuevo.

Cuando el paro cardiaco prehospitalario no es presenciado por RP, deben dar 5 ciclos de RCP (2 min.) antes de revisar el ritmo e intentar la desfibrilacin (clase llb). 5 ciclos de RCP deben durar entre 1.5 a 3 mins. (2 min. es el promedio

RCP y DAE, lo nuevo.

1 descarga vs 3 descargas: No existen estudios publicados que comparen los resultados de 1 descarga vs 3 descargas. Hay estudios que demuestran que durante la RCP con desfibrilacin, las compresiones torcicas se realizaban durante 51% a 76% del tiempo de RCP. Interrupciones frecuentes de las compresiones torcicas.
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RCP y DAE, lo nuevo.

Al utilizar un DAE, el tiempo que transcurre entre la primera descarga y el reinicio de las compresiones, usando el protocolo de 3 descargas, eran de 37 segundos. Este retraso no se justifica ante el hecho de que la primera descarga tiene un ndice de xito de >90% cuando se utiliza un DAE moderno, de energa bifsica.
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RCP y DAE, lo nuevo.

Si la primera descarga falla, el beneficio de otra descarga es baja. La RCP es benfica porque proporciona O2 y sustrato, aunque sea en pequea cantidad, y tiene ms valor. Es mejor utilizar el protocolo de 1 descarga y RCP.

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RCP y DAE, lo nuevo.

Cuando se presenta FV/TVSP, el RP deber administrar una descarga e inmediatamente despus iniciar la RCP (Clase lla). No deber retrasar las compresiones para revisar ritmo o pulso. Despus de 5 ciclos de RCP (2 min.) el RNP deber utilizar el DAE para entonces analizar el ritmo y descargar si esta indicado (Clase llb). El RP puede interpretar el ritmo en el osciloscopio del desfibrilador manual.
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RCP y DAE, lo nuevo.

Si el DAE detecta un ritmo no descargable, del RNP reiniciar la RCP con compresiones torcicas (Clase llb). No se justifica el temor de que las compresiones pudieran provocar una FV recurrente ante un ritmo post desfibrilacin organizado.

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RCP y DAE, lo nuevo.

Las indicaciones auditivas del DAE no debern indicar al RNP que revalore al paciente en ningn momento. El DAE no debe provocar interrupciones de las compresiones torcicas ms de lo necesario. El entrenamiento del RNP deber ensearle la importancia de RCP continua hasta que llegue personal RP, o el paciente empieza a toser o moverse.
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RCP y DAE, lo nuevo.

La eficacia de la primera descarga con desfibrilador monofsifico es menor que la de desfibrilador bifsico. El nivel optimo de energa de la primera descarga, tanto con equipo monofsico como bifsico, aun no se ha determinado. Si se utiliza una DAE monofsico, se recomienda que la primera descarga, asi como las subsecuentes sean de 360 j.
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RCP y DAE, lo nuevo.

61% de pacientes que recibieron descargas monofsicas de 175 j a 320 j fueron desfibrilados, cuando el tiempo de la descarga suceda dentro de los primeros 10.6 minutos de la llamada al SME. No haba una diferencia significativa de bloqueo AV despus de la primera descarga. El bloqueo AV se desarrollaba ms frecuentemente despus de la 2 o 3 descarga de 320j que las de 175j. Pero dichos bloqueos eran transitorios y no afect el ndice de sobrevida en ninguno de los casos.

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RCP y DAE, lo nuevo.

Los RP deben practicar la coordinacin eficiente de RCP con Desfibrilacin. Cuando la FV dura mas de unos minutos, se presenta deplecin de O2 y sustratos. La FV no paga, pero si traga. Un periodo corto de RCP proporciona el sustrato tan valioso y aumenta la posibilidad de que la desfibrilacin terminar la FV y retornar un ritmo perfusor. Uno que si paga
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RCP y DAE, lo nuevo.

Las caractersticas de las ondas de la FV predicen que entre ms corto sea el tiempo entre las compresiones torcicas y la descarga, mayor ser la posibilidad de eliminar la FV. An en trminos de segundos..

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RCP y DAE, lo nuevo.

El rescatista debe minimizar las interrupciones en las compresiones torcicas para la valoracin del ritmo y la administracin de descargas, y deber estar preparado para reiniciar la RCP inmediatamente despus de las descargas.

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RCP y DAE, lo nuevo.

Cuando estn 2 rescatistas, el que opera el DAE deber estar preparado para enviar la descarga tan pronto como el que comprime el trax retire las manos. Debe asegurarse que nadie toca al paciente ni a la cama o camilla. Los rescatistas debern practicar RCP y DAE estando solos.
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Tipo de ondas y niveles de energa

La desfibrilacin hace pasar una corriente elctrica a travs del trax y corazn del paciente con FV/TVSP para despolarizar masivamente las clulas del miocardio y eliminar la FV/TV. Es un evento electrofisiolgico. Ocurre entre 300 y 500 milisegundos despus de la descarga. Desfibrilacin = Terminacin de FV por al menos 5 segundos despus de la descarga.
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Tipo de ondas y niveles de energa

La FV frecuentemente recurre despus de descargas exitosas. No significa que la descarga no fue exitosa. No confundir Desfibrilacin con Resucitacin (Recuperacin de un ritmo perfusor, sobrevivir y ser dado de alta del hospital).
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Tipo de ondas y niveles de energa

Los desfibriladores modernos se clasifican en 2 tipos de acuerdo al tipo de onda de energa de la descarga que emiten: - Monofsicos. - Bifsicos. Los primeros equipos eran monofsicos, actualmente, tanto los manuales como los DAE son bifsicos.
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Tipo de ondas y niveles de energa

Ninguno de los dos tipos de onda de energa (monofsica o bifsica) ha demostrado ser consistentemente superior en cuanto a resultados exitosos obtenidos. Hay indicios de que dosis de energa bifsica iguales o menores que la monofsica es segura y efectiva para terminar la FV.
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 Monofsico: Corriente unipolar (direccin del flujo de energa). Hay de 2 tipos dependiendo de la rapidez en que el pulso de la corriente retorna a cero: - Onda Monofsica Damped (Retardada) Sinusoidal (MDS). - Onda Monofsica Truncada Exponencial (MTE).
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Tipo de ondas y niveles de energa

Tipo de ondas y niveles de energa

Se fabrican pocos monofsico, pero se utilizan muchas (todava). La mayora son del tipo MDS.

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Tipo de ondas y niveles de energa

No se ha determinado el nivel de energa bifsica ptimo para la terminacin de FV. Algunos estudios han demostrado que niveles bajos de energa (200j) han resultado seguros y exitosos, incluso ms de la utilizacin de niveles ms altos de energa monofsica (200-300-360j).

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Tipo de ondas y niveles de energa

Se podra compensar la impedancia de cada paciente cambiando la duracin y el voltaje de las descargas. Se desconoce el rango ptimo de Primera-Fase / Segunda-Fase. Se desconoce la amplitud de onda ptima. Los resultados finales darn las respuestas en un futuro.
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Tipo de ondas y niveles de energa

Hay DAE disponibles con niveles de energa fijos o escalonadas. Muchos estudios realizados no han podido demostrar el nivel ptimo de energa bifsica para las descargas iniciales o subsecuentes. No se puede recomendar un nivel de energa bifsica determinado.
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Tipo de ondas y niveles de energa

Estudios recomiendan utilizar niveles de energa bifsica del tipo MTE de 150 a 200j para la primera descarga. O 120j con onda bifsica rectilnea. Para las descargas subsecuentes, utilizar el mismo nivel de energa, o niveles ms altos (Clase lla)

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 Con equipos que proporcionan descargas de ondas bifsicas rectilneas, puede variar el nivel de energa seleccionado y el que descarga. Esto sucede ms frecuentemente cuando la impedancia (Resistencia) es ms alta. Si la impedancia es de 80 ohms, y el nivel de energa seleccionado es de 120j, se descargarn en realidad 150j.
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Tipo de ondas y niveles de energa

Tipo de ondas y niveles de energa

Ninguna de las dos modalidades (Fijas o escalonadas) ha demostrado ser superior en la terminacin de FV. Cualquiera se puede utilizar con seguridad para terminar la FV de corta duracin (Clase lla). Se requieren ms estudios.

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DAE
Equipo computarizado sofisticado y confiable. Guan al RNP o RP para realizar una desfibrilacin segura. Algunos prototipos registran frecuencia y profundidad de la compresiones torcicas. Estos harn la RCP ms efectiva!
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DAE
Desde 1995 la AHA ha recomendado la implementacin de programas de RCP que incluyan el uso de los DAE. Acceso Pblico al DAE (APD). Reducir el tiempo: Inicio de FV / desfibrilacin. RNP y DAE en sitios pblicos. nfasis en: Organizacin, planeacin, entrenamiento, y enlace con el SME. Programa de control de calidad.
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DAE
Estudios diversos han demostrado un ndice de supervivencia de 41% a 71% cuando existe un programa de RNP y DAE disponibles. Se administra RCP inmediatamente. Se solicita personal del SME. Se utiliza un DAE antes de 3 a 5 minutos de iniciar el paro cardiaco.
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DAE
Los programas que solo incluyen RNP (Primeros respondientes) pero no DAE, no han demostrado incrementar el ndice de sobrevida. Se tiene que reducir el tiempo a la desfibrilacin. RCP prolonga la FV y da oportunidad al paciente. SE NECESITA DESFIBRILAR!!!!!
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DAE
Los programas de RCP + DAE por RNP han logrado duplicar el ndice de sobrevida a paro cardiaco prehospitalario. RNP + RCP es mejor que nada Lo que hagas o dejes de hacer!!! Qu pasa con nuestro SPHEM?

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DAE
Los programas comunitarios de DAE por RNP incluyen: - Una respuesta planeada y ensayada, supervisada por mdicos (OSM). - Entrenar a los RNP en RCP y el uso del DAE. - Enlace con el SME. - Proceso de control de calidad continua.
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Programas RNP + DAE

Tendrn el ms grande potencial para aumentar el ndice de sobrevida al paro cardiaco prehospitalario. Implementarlas en sitios con mayor riesgo. - Donde hayan sucedido paro cardiaco con anterioridad. - Donde haya personas mayores de 50 aos de edad durante ms de 16 hrs (No tienen que ser las mismas personas)
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Programas RNP + DAE

Para ser efectivo, debe estar incluido en los protocolos integrales del SPHEM de la comunidad, para el manejo de paro cardiaco prehospitalario. Se recomienda la implementacin de programas RCP + DAE por primeros respondientes (Clase l) Se recomienda la implementacin de estos programas en lugares de alto riesgo como aeropuertos, terminales de autobuses, hoteles, casinos, cines, e instalaciones deportivas.
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Programas RNP + DAE

Al implementarse estos programas en estos sitios, se deben establecer calendarios de ensayos (pequea, mediana y gran escala), sistema de activacin y tiempos de respuesta, programas de mantenimiento de equipo, y coordinacin con el SME local.

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Programas RNP + DAE

Aprox. el 80% de los paros cardiacos prehospitalarios ocurren dentro de instalaciones pblicas o privadas. 20% en la va pblica. No se puede recomendar la implementacin de un programa casero de RNP + DAE porque no hay estudios (Clase indeterminada). Pero..
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Programas RNP + DAE

Los DAE no son tiles en caso de que el ritmo de paro no sea FV o TV. Despus de la DAE, se presenta en muchos casos un ritmo no perfusor. Se requiere de RCP mientras el ritmo comience a perfundir. Esto debe ser enseado al RNP. RCP + DAE + RCP.
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Programas RNP + DAE

La presencia de un DAE no significa que se vaya a utilizar en caso de paro cardiaco. Un estudio demostr que en caso de paro cardiaco prehospitalario, el RNP realizar RCP en 50% de los casos, y utilizar el DAE en solo el 34%. RNP necesitan practica para optimizar su respuesta.
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Programas RNP + DAE

Los programas de RNP + DAE deben incluir un programa de control de calidad. Inspecciones de rutina y datos post evento. Deben evaluar lo siguiente: - Realizacin del plan de respuesta, incluyendo los tiempos. - Desempeo de los respondientes. - Funcionamiento del DAE, y efectividad para analizar ritmos. - Estado y funcionamiento de las bateras. - Funcionamiento y disponibilidad de los parches, incluyendo fechas de caducidad.
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Anlisis automatizado del ritmo

Los DAE cuentan con un microprocesador que analiza las mltiples caractersticas de la seal superficial de la actividad elctrica del corazn. Frecuencia, amplitud, morfologa de las ondas. Filtros detectan seales que imitan el complejo QRS, frecuencias de radio, interferencias de 50 0 60 ciclos, as como parches sueltos o con mal contacto. Algunos equipos pueden detectar movimientos del paciente. Otros no.
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Anlisis automatizado del ritmo

Han sido probados tanto in vitro (vs simuladores de ritmos) como en casos reales. Han demostrado ser muy eficientes en el anlisis de ritmos. Aunque no estn diseados para la cardioversin sincronizada, algunos equipos sugerirn la cardioversin para TV monomrfica o polimrfica si la frecuencia o morfologa de la onda R salen de parmetros preestablecidos.
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Colocacin de los parches

Electrodos.. Sitios convencionales (Esterno-apical). Parche derecho se coloca debajo de la clavcula derecha sobre la lnea media clavicular (Clase lla). Parche izquierdo se coloca sobre el 5 espacio intercostal y la lnea axilar anterior o media (Clase lla).
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Colocacin de los parches

Biaxilar (Clase lla). Uno en la posicin apical estndar, y el otro en espalda (Clase lla). Si existe algn aparato mdico implantado, el parche debe colocarse al menos a una distancia de 2.5 cms de ste (Clase indeterminada). Si el paciente tiene un desfibrilador intracardiaco (DIC) que esta descargando (Contracciones musculares), dejar pasar 30 a 60 segundos para que el DIC termine su tratamiento antes de colocar el DAE. Puede haber conflictos entre el DIC y el DAE.

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Colocacin de los parches

No colocar un parche directamente encima de un parche de medicamento transdrmico. Incrementa la impedancia. Provoca pequeas quemaduras. Retirar el parche de medicamento y limpiar el sitio, antes de colocar el parche del DAE.
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Colocacin de los parches

Si el paciente esta dentro del agua, mojado, o extremadamente diafortico, sacarlo del agua, secar perfectamente la piel donde se colocarn los parches, antes de intentar desfibrilar. Se puede utilizar el DAE si el paciente esta sobre la nieve o hielo. Retirar prendas. Tricotoma (a es necesario). Jalar el parche! o afeitar.
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DAE en nios
Paro cardiaco es menos frecuente en nios. Las causas son diversas. Hipoxia. La FV se observa en el 5% al 15% de los pacientes nios o adolescentes. En estos casos la desfibrilacin pronta puede mejorar los resultados.
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DAE en nios
Se desconocen los niveles de energa ms bajo y ms altos efectivos en pacientes peditricos. Dosis de 4j/kg de peso (Hasta 9j/kg) han demostrado ser efectivas, y sin efectos adversos. La corriente bifsica es igual de efectiva que la monofsica, y ms segura.
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DAE en nios
En la desfibrilacin manual se recomienda una dosis inicial de 2j/kg de peso (Clase lla), y las descargas subsecuentes de 4j/kg de peso (Clase indeterminada). Algunos equipos tienen una alta sensibilidad y especificidad para la FV. Algunos equipos cuentan con atenuador de corriente (Parche-cable o llave).
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DAE en nios
El Rescatista deber utilizar el sistema atenuador de corriente (si lo hay) en nios de 1 a 8 aos de edad. Si debe utilizar una DAE que el que esta disponible no cuenta con sistema atenuador, deber utilizar el DAE estndar.

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DAE en nios
No datos suficientes a favor o en contra del uso del DAE en infantes (<1 ao de edad). El riesgo de paro cardiaco por FV se desconoce. Principales causas son insuficiencia respiratoria progresiva y choque. Por lo que se cuestiona la utilidad de interrumpir RCP para tratar de detectar FV que es poco comn en este grupo de edad.

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DAE en nios
Si se establece un programa de DAE en sitios donde se asisten muchos nios, se recomienda equiparse con DAE con una alta especificidad para FV en nios y sistema atenuador de corriente. No interpretar como recomendacin a favor ni en contra de colocar DAE. Es preferible que la desfibrilacin la realice un RP con un desfibrilador manual.
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DAE intrahospitalario
Hasta el 2005 no haba consenso sobre el beneficio de DAE vs Desfibrilador manual. Solo un estudio sugiere que si hay beneficio al implementar un programa de DAE intrahospitalario. En las reas intrahospitalarias donde las camas no cuentan con monitores, u otras reas como consulta externa, laboratorio, pasillos, comedores, etc. Facilitar la desfibrilacin dentro de los primeros 3 minutos del paro cardiaco.
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DAE intrahospitalario
Especialmente en las reas donde el personal no tiene entrenamiento en la interpretacin de ritmos, y los desfibriladores se utilizan poco. Establecer un programa de entrenamiento y educacin mdica continua al respecto.

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DAE intrahospitalario
Cuando se activa un sistema DAE intrahospitalario, el personal RNP respondiente deber obtener autorizacin y entrenamiento para utilizar el DAE. Meta: Desfibrilar antes de 3 minutos de iniciar el paro cardiaco. Monitorear resultados para el programa de control de calidad.
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Desfibrilacin manual
Tanto la corriente bifsica de alta y baja energa son efectivas. El tipo de onda vara. Energa fija o escalonada son igualmente efectivas. Cualquier mencin de mayor efectividad de cualquier modalidad no se puede apoyar hasta el momento.
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Desfibrilacin manual
Los desfibriladores bifsicos utilizan una de dos formas de ondas: - Monofsica Damped (Retardada) sinusoidal (MDS). - Monofsica Truncada Exponencial (MTE). Cada una es efectiva para terminar FV dentro de un rango especfico de energa.
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Desfibrilacin manual
La dosis ideal de energa es aquella que ha sido documentada como efectiva al utilizar un tipo de equipo especfico. Los manufactureros deben sealar en el equipo esta informacin (Nivel de energa y tipo de onda). El rescatista debe seguir estas recomendaciones.
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Desfibrilacin manual
Con un desfibrilador bifsico se recomienda seleccionar niveles de energa de 150j a 200j con ondas MTE, o 120j con ondas bifsicas rectilneas para la descarga inicial. Para las siguientes descargas seleccionar el mismo nivel de energa o uno ms alto (Clase lla).
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Desfibrilacin manual
En este contexto, Seleccionar se refiere a la dosis elegida por el operador (o al programado por el manufacturero del DAE). Recordar que puede haber variacin entre la energa seleccionada y la energa descargada (depende de la impedancia). Equipos que descargan ondas bifsicas rectilneas.
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Desfibrilacin manual
Si el rescatista desconoce el nivel de energa efectivo de un equipo manual bifsico especfico, puede seleccionar el nivel de 200j para la primera descarga. Puede que no sea el nivel ptimo, pero cae dentro del rango reportado como efectivo. Las descargas subsecuentes pueden ser del mismo nivel de energa o niveles ms altos (Clase lla).
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Desfibrilacin manual
Este nivel de energa se puede seleccionar en todos los desfibriladores manuales bifsicos disponibles hasta 2005. Es una dosis Default por consenso, ms que una dosis recomendada. Utilizar la dosis recomendada por el manufacturero (se elimina dosis Default).
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Desfibrilacin manual
Si se utiliza un desfibrilador manual monofsico, seleccionar el nivel de energa de 360j para todas las descargas. Si la FV es eliminada, pero recurre, utilizar el nivel de energa que logr eliminarla por primera vez.

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Sabas que?
La desfibrilacin se logra generando una amplitud en el flujo de corriente y sosteniendo dicho flujo por cierto intervalo de tiempo. El operador selecciona el nivel de energa en Julios (unidad de trabajo). Es el flujo de corriente (Amperios) es lo que despolariza al miocardio. La corriente depende del nivel de energa seleccionado, de la posicin del corazn en el trax y de la impedancia entre las paletas.
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Sabas que?
El factor ms importante para la sobrevida en caso de paro cardiaco por FV es la pronta desfibrilacin. La mancuerna: RCP + Desfibrilacin. En ciertas situaciones el mdico puede modificar la secuencia.

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Impedancia transtorcica
La impedancia transtorcica en el adulto promedio es de 70 a 80 Ohms. Si la impedancia es demasiado alta, un nivel bajo de energa no ser suficiente para terminar la FV. El operador debe utilizar materiales conductoras para reducir la impedancia.

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Impedancia transtorcica
Parches con gel conductora. Pasta electroltica para paletas. Parches autoadheribles. Ninguna es mejor que otra (Clase indeterminada).

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Impedancia transtorcica
En personas con Pelo en pecho puede producirse atrapamiento de aire entre la piel y la paleta. Aumenta la impedancia. Produce arco ocasionalmente (Quemaduras). En ambientes ricos en O2 (UCI), un arco puede producir fuego. (Raro).
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Impedancia transtorcica
Aplicar las paletas firmemente sobre el trax (pasta o parche de gel). Evitar colocarlas sobre los electrodos de un EKG. Eliminar el exceso de vellos, sin que esto retrase la desfibrilacin. Utilizar parches autoadheribles.
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Posicin de los electrodos

Una paleta (Esternal) se coloca debajo de la clavcula derecha, sobre la lnea media clavicular. Otra paleta (Apex) se coloca sobre el 5 espacio intercostal y la lnea axilar anterior o media. No embarrar gel conductor sobre la piel del paciente, entre las paletas.
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Posicin de los electrodos

No colocar las paletas sobre algn dispositivo mdico implantado. No colocar las paletas sobre parches de medicamentos transdrmicos. Secar perfectamente al paciente. Asegurarse de que el paciente no este armado o tenga balas guardadas entre sus ropas. Asegurarse que el paciente ni sus prendas estn impregnadas con algn material inflamable. Evitar utilizar alcohol, ter o cualquier otra sustancia voltil para limpiar al paciente.
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Tamao de los electrodos

En 1993 la asociacin para el avance de los instrumentos mdicos sealaba un tamao mnimo para las paletas de 50 cms2 (5 x 10 cms). Esto est vigente an. Las paletas de 8 a 12 cms de dimetro funcionan bien. Pero dan mejores resultados los de 12 cms. que los de 8 cms.
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Posicin de los electrodos

Electrodos pequeos (4.3 cms) pueden ser dainos y producir necrosis del tejido miocrdico. Paletas pequeas aumentan la impedancia. En pacientes peditricos, es mejor utilizar las paletas ms grandes que puedan ser colocadas sobre su trax sin que se traslapen. Se deben aplicar firmemente las paletas sobre el trax
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Anlisis de las ondas de FV

Se puede predecir el resultado al analizar el tipo de ondas que presenta la FV. Si los estudios prospectivos logran determinar el tipo de onda, el nivel de energa ptimo y el tiempo para la desfibrilacin de acuerdo a las formas de las ondas de la FV: - Habr ms desfibrilaciones exitosas. - Se evitar la desfibrilacin de alta energa no exitosa.
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Anlisis de las ondas de FV

Aun se est estudiando si la identificacin de las ondas de FV pueden modificar favorablemente la desfibrilacin. Aplicaciones: - Prediccin de xito. - Seleccin del tipo de onda mas favorable. - Optimizar la combinacin de RCP, desfibrilacin y medicamentos.
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Desfibrilacin basada en la corriente (amperios)

Esto ha sido revisado pero aun no probado clnicamente. Amerita estudio ante las diversas: - Formas de ondas bifsicas disponibles - Amplitud de corriente - Corriente promedio - Duracin de las fases - Flujo de corriente de cada fase
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Desfibrilacin basada en la corriente (amperios)

La transicin ser lenta pero til. El nivel de corriente necesario para eliminar la FV utilizando descargas con ondas MDS es de 30 a 40 amperios. Continua la investigacin de la desfibrilacin basada en corriente para otras formas de ondas.

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Asistlia Oculta vs Falsa

De nada sirve intentar desfibrilar la asistlia. Incluso tiende a empeorar el pronstico. No se justifica interrumpir las compresiones torcicas para intentar la desfibrilacin en asistlia. Solo ante la duda de una FV fina vs Asistlia, se justifica intentar la desfibrilacin (Aunque el tipo de onda de FV es de mal pronstico).

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Peligro de incendio
Se han reportado casos de incendios ocasionados por la mala colocacin de las paletas durante la desfibrilacin en un ambiente rico en O2. Un tubo de ventilacin se desconecta de la cnula ET y se deja junto a la cabeza del paciente permitiendo que fluya O2 sobre el trax del paciente durante la desfibrilacin.
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Peligro de incendio
Se prefieren los parches adheribles mas que las paletas. Si se usan paletas, se prefieren los parches de gel ms que la pasta o gel electroltico. Se embarra el trax extendindose de paleta a paleta, pudiendo producir arco (Chispa). No utilizar ungentos medicinales ni otros geles o pastas con baja conductividad, como el gel KY o el utilizado para ultrasonido.
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Cardioversin sincronizada
Descarga sincronizada con el complejo QRS. Evitar descargar en el periodo relativamente refractario del ciclo cardiaco. Puede provocar FV. La dosis de energa es mas baja. Las descargas de baja energa siempre deben administrarse en forma sincronizada para evitar inducir la FV. Si se necesita la cardioversin pero es imposible sincronizarla con el ritmo, utilizar descargas no sincronizadas de alta energa.
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Cardioversin sincronizada
Est indicada en las taquiarritmias inestables que presentan QRS organizados y pulso. Los signos de inestabilidad hemodinmica incluyen: - Alteracin del estado mental. - Dolor precordial persistente. - Hipotensin. - Disnea. - Signos de choque y/o edema pulmonar agudo.
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Cardioversin sincronizada
Est indicada en: - Taquicardia supraventricular inestable, debida a fenmeno de reentrada. - Aleteo auricular. - Fibrilacin auricular. Interrumpe la va de reentrada. Tambin est indicada en la TV monomrfica inestable.
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Cardioversin sincronizada
No es til para tratar: - Taquicardia sinusal. - Taquicardia del tejido de la unin. - Taquicardia auricular ectpico o mltifocal Estos tienen un marcapasos autnomo. La cardioversin pudiera incluso empeorar una taquicardia con marcapasos autnomo.
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Cardioversin sincronizada
No se utiliza para tratar la FV/TV sin pulso. Tampoco sirve para la TV polimrfica inestable. Estos requiere desfibrilacin asincrnica con niveles altos de energa.

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Cardioversin sincronizada
La dosis inicial de energa monofsica para la cardioversin sincronizada de la fibrilacin auricular es de 100j a 200j. La cardioversin sincronizada del aleteo auricular y de otras taquiarritmias supraventriculares generalmente requieren menos energa. Una dosis inicia de 50j a 100j de energa con onda MDS suele ser suficiente
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Taquicardia Supraventricular
Si la dosis inicial de 50j falla, los rescatistas deben incrementar la dosis en forma escalonada.

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Cardioversin bifsica
Ya existen equipos para la cardioversin sincronizada con energa bifsica. No se han establecido con certeza las dosis de energa para las diferentes arritmias a tratar. La experiencia en fibrilacin auricular utilizando ondas rectilneas y MTE apoyan el uso de dosis inicial de 100j a 120j. Escalando la dosis si es necesario.
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Cardioversin bifsica
Esta dosis inicial con este tipo de ondas han demostrado ser tiles en terminar la fibrilacin auricular en un 805 a 85% de los casos. Hasta que se disponga de mas estudios, se recomienda extrapolar estas dosis para el manejo de las otras arritmias supraventriculares.
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Cardioversin bifsica
No existe diferencia en los resultados al utilizar ondas bifsicas MTE u ondas monofsicas rectilneas.

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Taquicardia Ventricular (TV)

El nivel de energa y los tiempos de las descargas para eliminar la TV depende de: - Las condiciones del paciente. - Caractersticas morfolgicas de la TV. Las TV sin pulso se tratan con desfibrilacin asincrnica con niveles altos de energa.
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Taquicardia Ventricular (TV)

La TV monomrfica (regular) inestable es tratada con cardioversin sincronizada. La TV Polimrfica (Irregular) inestable con o sin pulsos se trata con desfibrilacin asincrnica de alta energa. La TV monomrfica responde bien a la cardioversin monofsica a dosis iniciales de 100j. Si no responde se pueden escalonar las dosis.
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Taquicardia Ventricular (TV)

Aunque la cardioversin sincronizada es el tratamiento de eleccin para TV, algunas veces no se puede sincronizar el equipo con los QRS. Ritmos demasiado rpidos, irregulares, o configuraciones cambiantes de los QRS. Regla fcil: Si tu ojo no se puede sincronizar con cada QRS, tampoco el desfibrilador podr.
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Taquicardia Ventricular (TV)

Ante la duda si el paciente presenta inestable presenta TV monomrfica o polimrfica: Desfibrila en forma asincrnica. La TV polimrfica no sostendr un pulso por mucho tiempo. Cualquier intento de distinguir TV monomrfica de TV polimorfica en un paciente inestable puede resultar en prdida de tiempo valioso.

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Taquicardia Ventricular (TV)

Existe poca informacin acerca del manejo de TV polimrfica. Se debe consultar con un experto en manejo de arritmias lo mas pronto posible.

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Marcapasos
No se recomienda el uso de marcapasos en paciente en paro cardiaco con asistlia (Clase lll). No ha demostrado ser til en el prehospitalario, ni en el hospitalario. Lo mejor es dar compresiones torcicas. Puede ser considerado en pacientes con bradicardias sintomticas.
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Marcapasos
El RP debe estar preparado para la administracin de atropina u otras drogas de segunda lnea (Bajo estricto control mdico). Colocar el marcapasos si el paciente no responde a la atropina. El marcapasos inmediato est indicado en pacientes muy sintomticos (Bloqueos AV a nivel o por de bajo del haz de His).
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Marcapasos
Si el paciente no responde al marcapasos percutneo, est indicado el marcapasos transvenoso.

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Mantener el equipo preparado

Desarrollar una lista que incluya los puntos ms importantes para mantener el equipo en ptimas condiciones de funcionamiento. Revisar esta lista diariamente. Recuerda: Desfibrilador muerto Paciente muerto!!!

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Resumen
Las recomendaciones estn diseadas para mejorar la sobrevida al paro cardiaco prehospitalario e intrahospitalario. Para cualquier paciente en paro cardiaco, recordar la mancuerna: RCP + Desfibrilacin. El uso de los nuevos desfibriladores bifsicos condujo a la recomendacin de descargas iniciales nicas en vez de escalonadas. Esto aun no termina, siguen los estudios..
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