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Oncologia

Cancro Pulmão

Dr. Franklim Marques


2007/2008
No homen é a primeira (2.572) causa de morte por cancro e o terceiro
(2.314) em incidência em Portugal*
Na mulher é a quatro (566) causa de morte por cancro e o sétimo (530)
em incidência*
Apenas 15% dos doentes com cancro do pulmão estão vivos aos 5 anos
Sintomas comuns do cancro do pulmão
Tosse
Dispneia
Perda de peso
Dor tórax

* GLOBOCAN - 2002
Factores de risco
Fumo do tabaco
Responsável por mais de 85% das mortes por cancro do pulmão
Risco aumenta com o numero de cigarros fumados por dia assim
como o número de anos
Risco para o fumador activo e passivo (20% a 30%)
Gás radon
Abestos – responsável por 3 a 4%
Inflamação do pulmão recorrente
Cicatrizes do pulmão por tuberculose
História familiar
Exposição a outros carcinogénios (hidrocarbonetos aromáticos
policiclos, crómio, níquel, compostos de arsénio orgânicos)
Prevenção e rastreio
Mais de 85% são provocados pela inalação voluntário ou passiva do fumo do
tabaco
O fumo passivo é responsável por 20% a 30% dos cancros do pulmão
O fumo do tabaco além dos carcinogénios contem a nicotina que é altamente
viciante
O parar com o tabaco deve ser altamente encorajado
 Programas de aconselhamento de comportamento e
 Medicamentos para parar o tabaco
 Vareniclina, substitutos da nicotina e bupropiona
Cancro do pulmão é a causa líder de morte por cancro a nível mundial
O cancro localizado pode ser tratados com intenção curativa
Cancro do pulmão é candidato a estudos de rastreio
 Ensaios de TAC espiral em curso e parecem promissores
 Detecção de cancros no estadio I em mais de 80%
 Aguardam-se resultados dos ensaios em curso (NLST, I-ELCAP)
Classificação do cancro do pulmão
Cancro do pulmão não pequenas células (NSCLC)
80% a 85 % dos cancros do pulmão
 Adenocarcinomas
 Carcinomas de células escamosas (epidermoide)
 Carcinoma de grandes células
Cancro do pulmão de pequenas células (SCLC)

Factores de prognóstico preditivos de sobrevida no NSCLC


Estadio precoce no diagnóstico
Bom estado performance (Eastern Cooperative Oncology Group 0, 1, ou 2)
Género feminino
Idade e subtipo histológico – pouco significado prognóstico
Avaliação patológica
Classificar o cancro do pulmão
Determinar a extensão da doença
Estabelecer o estado de envolvimento das margens cirúrgicas

Avaliação patológica pré-operatória


Lavagem brônquica
Escovagem brônquica
Biopsia por agulha fina
Core biopsia
Biopsia endobronquica
Biopsia tranbronquica
Amostragem dos gânglios do mediastino (mediatinoscopia)
Avaliação patológica pós-operatória
Tipo histológico
Estadio patológico
Factores de prognóstico
Estadiamento clínico
Estadiamento clínico
Classificação TNM 2002 (American Joint Comittee on Cancer)
Colocar os doentes em grupos com similar sobrevida e opções terapêuticas
Doentes que são Sobrevida aos 5 anos
estadiados cirurgicamente
Estadia IA - 10% 67%
Estadio IB - 57%
Estadio IIA - 20% 55%
Estadio IIB - 38%-39%
Estadio IIIA - -- 15% 23%-25%
Estadio IIIB - -- 15% 3%-7%
Estadio IV - -- 40% 1%
Terapêutica
Cirurgia
Radioterapia (RT)
Quimioterapia (QT)

Podem ser usadas isoladamente ou em combinação dependendo do estadio da


doença
Terapêutica - Cirurgia
• Estadio I (T1, N0, M0; T2, N0, M0) e Estadio II (T1, N1, M0; T2, N1, M0; T3, N0, M0)
Cirurgia permite a melhor hipótese de cura
Procedimento cirúrgico a usar depende:
Extensão da doença
Reserva cardiovascular do doente
Linfadenectomia mediastinica completa versus amostragem dos gânglios
Assunto controversos – ensaios em curso
Cirurgia torácica video assistida
Novo tratamento cirúrgico minimamente invasivo
Várias vantagens sobre a toracotomia standard
Menor dor aguda e crónica
Menos tempo de hospitalização
Menor morbilidade e mortalidade pós-operatória
Mínimo risco de hemorragia intra-operatória
Opção para doentes com doença ressecavel desde que os principios da
dissecção e oncológicos standard não sejam comprometidos
Terapêutica - Radioterapia
• Técnica moderna de radioterapia conformal tridimencional com planeamento
baseado no TAC ou PET/CT deve ser usada em todos os doentes
O TAC de planeamento deve ser obtido na posição de tratamento
Usar contraste IV para melhor delimitar o alvo e os tecidos normais
A selecção das fontes de energia optima é complexa
Fontes de cobalto e ortovoltagem não são apropriadas para tratamento
curativo
Fontes fotões de energia entre 4-10 MV são geralmente recomendadas
Se o tumor envolve o mediastino ou o primário é grande, fontes de 15 MV
a 18 MV devem ser usadas
Terapêutica - Radioterapia
1. Quimiorradioterapia pré-operatória
 Dose total de radioterapia de 44-45 Gy em fracções de 1,8-2 Gys ao volume
total da doença macroscopica
 A quimiorradioterapia pre-operatória deve ser evitada se
pneumectomia é necessária para evitar a toxicidade pulmonar pós-
opreratória
 A cirurgia é dificil num campo que receberam 60 Gy porque
desaparecem os limites da doença
2. Radioterapia pós-operatória
 Deve incluir o coto bronquico e o mediastino
 Dose de 50 Gy em fracções 1,8-2 Gy
 Se extensão extraganglionar ou margens positivas
 Dose suplementar de 10 a 16 Gy ao local da extensão extraganglionar ou
margens positivas
Terapêutica - Radioterapia
3. Quimiorradioterapia concomitante pós-operatória
 Doentes em alto risco de recorrência
 Se o doente a poder tolerar
4. Quimiorradioterapia definitiva (radical)
 Dose total de radioterapia de 60-66 Gy em fracções de 1,8-2 Gys ao volume
total da doença macroscopica
 Planeamento tridimencional é imperativo
 Radiação ganglionar electiva não é manadatória
Terapêutica - Radioterapia
5. Radioterapia corporal estereotática (SBRT) e ablação por radiofrequência
(RFA)
 Opção para doentes com gânglios negativos que recusam cirurgia ou não a
podem tolerar
 Mau estado performance
 Risco cardiovascular significativo
 Má função pulmonar
 E/ou comorbilidades
 Candidatos óptimos para radioterapia corporal estereotática
 Doentes com tumores ≤ 5 cm
 Tumores não próximos ao bronquio principal ou secundário
 Candidatos óptimos para ablação com radiofrequência
 Lesões periféricas isoladas com menos de 3 cm
 A ablação por radiofrequencia pode ser usada em tecido previamente
irradiado e para paliação
Terapêutica de modalidade combinada
 Doentes com cancro no estadio I e II
 A cirurgia tem a maior probabilidade de obter cura
 Em doentes completamente ressecados
 A quimioterapia adjuvante melhora a sobrevida em doentes com doença em
estadio precoçe
 A quimiorradioterapia
 Parece superior à terapêutica sequencial em doentes com doença no estadio III
 Cirurgia
 Raramente útil em doentes com doença no estadio IV
 Doentes com doença no estadio IV e bom estado performance
 Quimioterapia baseada no platino é benefica
Terapêutica de modalidade combinada
• Cirurgia seguida de quimioterapia
 Melhoras significativamente da sobrevida com QT baseada na cispaltina
 Doença estadio I, II ou III completamente ressecados
 O regime vinorelbina/cisplatina é o protocolo mais estudado
Terapêutica de modalidade combinada
• Quimiorradioterapia
 Grande controversia no tratamento dos doentes no estadio IIIA
 As três modalidades podem ser usadas – cirurgia, quimioterapia, e
radioterapia
 Que modalidade usar e em que sequência?
 Estadio IIIA e IIIB irressecável
 Quimiorradioterapia é superior à radioterapia isolada
 Quimiorradioterapia concomitante parece superior à terapêutica
sequencial
 Quimiorradioterapia concomitante
 Maior toxicidade do que a terapêutica sequencial (esofagite grau 3 e 4)
 Esquemas utilizados
 Cisplatina/etoposideo, cisplatina/vinblastina, e
carboplatina/paclitaxel
 Podem ser usados outros esquemas – cisplatina com gemcitabina,
paclitaxel, ou vinorelbina
Quimioterapia
• Doença disseminada - estadio IV
 Doentes seleccionados com metástases solitárias, especialmente cerebrais
 Ressecção cirúrgica da metástase pode melhorar a sobreviada
 Doentes com doença estadio IV, com bom estado performance
 Quimioterapia com regime baseado na platina
 Várias agentes activos no NSCLC
 Platina (cisplatina, carboplatina) taxanos (paclitaxel, docetaxel),
vinorelbina, análogos da campotecina (irinoitecan, topotecan), e
gemcitabina
 Regimes de combinação
 Superiores a agentes isolados
 Sobrevida de anos – 30% a 40%
 Prognóstico mantém-se mau (apesar da quimioterapia)
Terapêutica ao alvo especifica
• Doença disseminada - estadio IV
 Terapêutica ao alvo específico tem sido desenvolvida nos últimos anos
 Bevacizumab – anticorpo monoclonal recombinante que bloqueia o
factor de crescimento endotelial vascular (VEGF)
 Não usar com regime de alto risco de trombocitopenia, risco
hemorragia e metástases cerebrais
 Erlotinib – pequena molécula inibidor do receptor do factor
crescimento epidermal (EGFR)
 Aprovado após falência de pelo menos um regime de QT prévio
Avaliação clínica inicial
• Diagnóstico patológico de carcinoma não pequenas células do pulmão (NSCLC)
 Estadiamento clínico
 História clínica
 Exame físico
 Revisão patologia
 TAC do tórax e abdómen superior
 Hemograma completo e plaquetas
 Estudo bioquímico
 Aconselhar cessação de fumar
Avaliação clínica adicional
• A valiação dos gânglios do mediastino é fundamental no estadiamento do doente
 TAC do tórax – avaliação inicial dos gânglios (N1, N2, e N3)
Tem limitações na avaliação do gânglios do mediastino
Sensibilidade de 40% a 65% e especificidade de 45% a 90%. Falsos
negativos cerca de 16%
Mediastinoscopia – gold standard na avalição dos gânglios do mediastino
Indicada se as imagens não são conclusivas
Probabilidade de envolvimento mediastino é alta (tamanho do tumor e
localização)
O envolvimento dos gânglios muda a atitude terapêutica
 Tumor T1 centrais, T2, e T3 mesmo se o TAC não sugere
envolvimento do mediastino
 Confirmar envolvimento ganglionar em doentes com TAC ou PET
positivo
Não indicada em tumores T1 periféricos
Avaliação clínica adicional
• Broncoscopia
 Usada para diagnóstico e estadiamento local
 Deve ser usada tanto em lesões centrais como periféricas
 Doente com nodulo pulmonar solitário suspeito de malignidade alta
 Ressecção cirúrgica sem testes invasivos prévios é opção razoável
• Tomografia de emissão de positrões (PET)
 Detecta a fisiologia do tumor, em opsição à anatomi detectada pelo TAC
 Parece ser mais sensível do que o TAC
 Sensibilidade de cerca de 78% e especificidade de cerca de 81% com valor
preditivo negastivo de cerca de 89%
 Útil no estadiamento inicial da doença
 Os dados do PET necessitam de confirmação patológica ou por outros
meios de imagem
 PET/CT
 Pode ser útil no re-estadiamento após terapêutica
Avaliação clínica adicional
• Biopsia por agulha fina trans-esofágica guiada por ecografia (EUS-FNA)
• Biopsia por agulha fina transbronquica guiada por ecografia endobronquica
(EBUS-TBNA)
 Úteis para diagnóstico e estadiamento de lesões do mediastino
 Podem ser usadas em vez de técnicas mais invasivas

• Ressonacia magnética cerebral (RM)


 Não recomenado por rotina para excluir metástases cerebrais assintomáticas
 Recomenda para doentes no estadio II, III e IV para excluir metástases
cerebrais se terapêutica agressiva é considerada

• Cintilograma ósseo
 Não recomendado por rotina para excluir metástases ósseas assintomáticas
Terapêutica inicial
• Doença estadio clínico IA (T1, N0, M0), IB (T2, N0, M0), IIA (T1, N1), IIB (T2, N1)
 Doente operável – tipo de comorbilidades presentes
 Ressecção cirúrgica e mapeamento dos gânglios do mediastino
 Ganglios mediastino positivos detectados durante a cirurgia (N2)
 Avaliação adicional de estadiamento, ressecabilidade e modifiação do
tratamento de acordo
Terapêutica inicial
• Doença estadio clínico IIB (T3, N0, M0), IIIA (T1, N2, M0; T2, N2, M0; T3, N1,
M0; T3, N2; M0), IIIB (T4, N0, M0; T4, N1, M0; T4, N2, M0; T1, N3, M0; T2, N3,
M0; T3, N3, M0; T4, N3,M0)
 Diferentes opções terapêuticas – cirurgia, RT, e quimioterapia
 Fundamental avaliação multidisciplinar
1. Doentes ressecáveis do sulco superior (T3-4, N0-1, M0)
 Quimiorradioterapia concomitante seguida de ressecção cirúrgica e
quimioterapia
2. Doentes marginalmente ressecáveis do sulco superior (T3-4, N0-1, M0)
 Quimiorradioterapia seguida de reavaliação cirúrgica
3. Tumores irressevaveis do sulco superior (T3-4, N0-1, M0)
 Quimiorradioterapia radical
4. Doentes com invasão da parede torácica, vias aéreas proximais, ou mediastino
(T3, N0-1, M0)
 Ressecção cirúrgico
Terapêutica inicial
• Doença estadio clínico IIB (T3, N0, M0), IIIA (T1, N2, M0; T2, N2, M0; T3, N1,
M0; T3, N2; M0), IIIB (T4, N0, M0; T4, N1, M0; T4, N2, M0; T1, N3, M0; T2, N3,
M0; T3, N3, M0; T4, N3,M0)
 Diferentes opções terapêuticas – cirurgia, RT, e quimioterapia
 Fundamental avaliação multidisciplinar
5. Doentes com doença estadio IIIA e gânglios do mediastino (T1-3, N2, M0)
 Mediastinoscopia, broncoscopia, RM cerebral, e PET (PET/CT)
 Biopsia dos gânglios do mediastino negativa
 Cirurgia com reavaliação da ressecabilidade durante a toracotomia
 Doença ressecável – ressecção com dissecção dos gânglios do
mediastino
 Doença irresecável – tratamento de acordo com o estadio patológico
 Gânglios do mediastino positivos (T1-2, N2, M0)
 Quimioterapia com ou sem radioterapia de indução seguida
 Doentes com excelente resposta - Considerar ressecção cirúrgica
 Gânglios do mediastino positivos (T3, N2, M0)
 Quimorradioterapia concomitante
 Doentes com excelente resposta – considerar ressecção cirúrgica
Terapêutica inicial
6. Tumores no estadio IIIB (T4, N0-2, M0; T1-4, N3, M0)
 Grupo heterogénio de apresentações cada qual com abordagem diferente
6.1 Tumores T4 com gânglios do mediastino N0-1
 Tumor T4 ressecavel com lesões satélite no mesmo lobulo, N0-1
 Ressecção ciúrgica seguida por quimioterapia
 Tumor T4 ressecavel (outro que lesões satélite), N0-1
 Tratamento similar ao da doença IIIA
 Tumores T4 irressecaveis, N0-1, sem derrame pleural ou pericardio
 Quimiorradioterapia concomitante, seguida de QT de consolidação
Terapêutica inicial
6. Tumores no estadio IIIB (T4, N0-2, M0; T1-4, N3, M0)
 Grupo heterogénio de apresentações cada qual com abordagem diferente
6.2 Tumores com gânglios do mediastino contralaterais (T1-3, N3)
 Ressecção cirurgica não é recomendada
 Cconfirmação patológica do estados dos gânglios com mediastinoscopia
e outros testes (biópsia dos gânglios supraclaviculares, toracoscopia,
biópsia por agulha, ou mediastinoscopia)
 PET, RM cerebral
 Testes negativos – tratar de acordo com o estado dos gânglios
 Testes positivos – quimiorradioterapia concomitante seguida de QT
de consolidação
Terapêutica inicial
6. Tumores no estadio IIIB (T4, N0-2, M0; T1-4, N3, M0)
 Grupo heterogénio de apresentações cada qual com abordagem diferente
6.3 Tumores T4 com gânglios do mediastino N2-3 que são irressecáveis
 Ressecção cirúrgica não recomendada
 Confirmação do estado patologico dos gânglios N2 e N3
 Gânglios negativos – tratamento como doença T4, N0-1
 Ganglios mediastino contralaterais ou ipsilaterais positivos
 Quimiorradioterapia concomitante com ou sem QT de
consolidação
6.4 Tumores estadio IIIB por derrame pleural ou pericardio
 Os derrame pleurais ou pericardiocos são malignos em 90% a 95%
 Podem ser relacionados a pneumonite obstrutiva, atelectasia,
obstrução linfática ou venosa, ou embolia pulmonar
 Confirmação patologica por toracocentese ou pericardiocentese
 Se derrame negativo – tratar de acordo com o T e o N
 Derrame positivo – tratar como doenla estadio IV e terapêutica local
(drenagem, pleurodese, janela pericardica)
Terapêutica inicial
• Doença estadio IV (qualquer T, Qualquer N, M1)
 Tratamento depende da localiação da metástase
 Metástases solitária – cerebral, suprarrenal, pulmão
 Investigação de outros locais, incluindo PET
 Os achados positivos do PET necessitam de confirmação patológica
ou por outros meios de imagem
1. Metástases cerebral solitária
 Ressecção cirirgica, seguida de RT cerebral total ou
 Radiocirugia estereotatica isolada ou seguida de RT cerebral total
 Tratar o primário de acordo com o T e o N
 Considerar quimioterapia adicional
Terapêutica terapêutica
• Doença estadio IV (qualquer T, Qualquer N, M1)
 Tratamento depende da localiação da metástase
2. Metástases na suprarrenal solitária
 Tumor tumor primário por lado ressecável
 Confirmar por biopsia para excluir adenoma da suprarrenal
 Ressecção da metastases e do primário
 Considerar radiocirurgia
 Quimioterapia sistémica
3. Nódulos pulmonares sincronos (pulmão contralateral ou ipsilateral)
 Tratar como 2 tumores primários do pulmão
Terapêutica adjuvante
1. Doentes com T1, N0, M0 e com margens cirúrgicas negativas (R0)
 Observação
 Quimioterapia adjuvante recomendada
 Tumores com caraterísticas de alto risco – mal diferenciados, invasão
vascular, ressecção em cunha, margens mínimas
2. Doentes com T1, N0, M0 e com margens cirúrgicas positivas(R1, R2)
 Voltar a ressecar ou radioterapia
3. Doentes com T2, N0, M0 e com margens cirúrgicas negativas (Ro)
 Quimioterapia adjuvante
4. Doentes com T2, N0, M0 e com margens cirúrgicas positivas(R1, R2)
 Voltar a ressecar seguida de quimioterapia ou quimiorradioterapia
Terapêutica adjuvante
5. Doentes com T1-2, N1, M0 e com margens cirúrgicas negativas (Ro)
 Quimioterapia
 Quimioradioterapia adjuvante recomendada
 Doentes com factores adversos – dissecção inadequada dos gânglios do
mediastino, extensão extracapsular, múltiplos gânglios hilares
positivos e margens próximas
6. Doentes com T1-2, N1, M0 e com margens cirúrgicas positivas (R1, R2)
 Voltar a ressecar seguida de quimioterapia ou quimiorradioterapia
3. Doentes com doença N2 (descoberto apenas na exploração cirúrgica e
dissecção ganglionar do mediastino) e margens negativas
 Quimioterapia ou
 Quimiorradioterapia
8. Doentes com doença N2 (descoberto apenas na exploração cirúrgica e
dissecção ganglionar do mediastino) e margens positivas
 Quimiorradioterapia
Terapêutica adjuvante
1. Doentes no estadio III ressecados cirurgicamente
 Quimioterapia adjuvante
2. Tumores do sulco superior marginalmnte ressecaveis (T3-4, N0-1)
 Lesão ressecavel após tratamento inicial – ressecção
 Lesão mantém-se irressecavel – radioterapia definitiva seguida de QT
3. Lesões da parede toracica T3, N0-1, M0
 Se tratados inicialmente por cirurgia
 Margens cirurgicas negativas – quimioterapia adjuvante
 Margens cirúrgicas positivas
 Voltar a ressecar seguida de quimioterapia ou
 Quimiorradioterapia
4. Lesões T3, N0-1, M0 das vias aéreas proximais ou mediastino
 Tratamento similar aos T3 na parede torácica
Terapêutica adjuvante
13.Doença no estadio IIIA e gânglios do mediastino positivos (T1-2, N2)
 Não progressão após tratamento inicial
 Cirurgia com ou sem quimioterapia
 RT pós-operatória se não usada no pré-operatório
 Doença progressiva e volume dos gânglios N2 impedem a ressecção
 RT (se não dada previamente) com ou sem quimioterapia
14.Doença no estadio clínico IIIB (T4, N0-1, M0)
 Terapêutica inicial quimiorradioterapia concomitante ou quimioterapia
 Cirurgia
 Margens negativas – quimioterapia adjuvante com ou sem RT
 Margens positivas (R1 ou R2)– quimiorradioterapia concomitante,
seguida de quimioterpia
3. Doença no estadio clínico IIIB (T1-3, N3, M0)
 Quimiorradioterapia seguida de quimioterapia
4. Doença no estadio clínico IIIB (T4, N2-3, M0)
 Quimiorradioterapia seguida de quimioterapia
Vigilância após tratamento curativo
 História exame físico e RX tórax
 Cada 4 meses nos primeiros 2 anos
 Cada 6 meses no ano 3 e 4
 Depois anual
 TAC torax espiral
 Aos 4-6 meses pós-operatório
 1 ano pós-operatório
 Depois anual
 Aconselhamento para deixar de fumar
Doença recorrente ou metástases
• Recorrência
1. Recorrência locorregional
 Recorrência locorregional ressecavel
 Re-operação com ou sem quimioterapia sistémica
 Obstrução endobronquica
 Braquiterapia, tratamento por laser, colocação de stent
endobronquico
 Recorrência nos gânglios do mediastino
 Quimiorradioterapia concomitante (se não RT previa)
 Obstrução da veia cava superior
 Radioterapia ou colocação de stent
 Hemoptises graves
 Braquiterapia, laser, embolização, ou cirurgia
Doença recorrente ou metástases
2. Metástases á distância
 Metástase solitárias ressecaveis
 Cirurgia seguida de quimioterapia
 Sintomas localizados, metástases cerebrais difusas, metástases ósseas
sintomáticas
 Paliação de sintomas com RT externa
 Metástases ósseas
 Estabilização ortopédica de lesões ósseas em risco de fractura
 Bifosfonatos
Doença recorrente ou metástases
2. Metástases á distância
 Doentes com estado de performance ECOG 0-2
 Quimioterapia baseada na platina com ou sem bevacizumab
 Contraindicações pra bevacizumab
 Histologia células escamosas, história de hemoptises, metástases
do SNC, terapêutica anticoagulancia, risco de trombocitopenia
 Reavaliar resposta ao tratamento com TAC ao fim de 2 ciclos de
quimioterapia
 Resposta ou doença estavel
 Continua QT até 4 a 6 ciclos ou até progressão
 Quimioterapia de segunda linha (<10%)
 Docetaxel, pemetrexed , erlotinib (PS – 0 a 2), topotecan
 Doença progressiva após QT de segunda ou terceira linha
 Melhores cuidados de suporte ou ensaio clínico