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ANATOMIA DE LA HIPOFISIS

DEFINICIÓN
 Tumores benignos
 Representan 10% de neoplasias
intracraneales primarias.
 Son tumores de adultos; menos del 10%
se presenta en niños.
EPIDEMIOLOGÍA

 Prolactinomas: predominio femenino de


4-5 : 1 adultos jóvenes.

 Adenomas corticotropos:
principalmente en mujeres ( 22% de
casos en niñas o adolescentes)

 Adenomas de hormona del crecimiento:


predominio masculino de 2:1.
CLASIFICACIÓN
CLASIFICACIÓN
Frecuencia de tumores hipofisarios
TIPO DE TUMOR FRECUENCIA CLINICA HORMONAL
Prolactinoma 25 – 30% Hipogonadismo, galactorrea

Clínicamente no Silente o insuficiencia


funcionales 30% hipofisaria

Productor de GH 15% Acromegalia o gigantismo

Productor de ACTH 15% Sindrome de Cushing

Plurihormonal (sobre
todo GH + prolactina) 15% Mixta

Productor de Silente o insuficiencia


Por definir
gondatrofinas hipofisaria

Productor de TSH
2%
Manifestaciones clínicas:

 - Síntomas de hipersecreción
hipofisiaria

 - Síntomas de hiposecreción
hipofisaria

 - Síntomas neurológicos
Manifestaciones clínicas:
hipersecreción
 Hipersecreción hormonal (70)%.
 Hipersecreción de GH: Acromegalia
 Hipersecreción de ACTH: Enfermedad de
Cushing
 Hipersecreción de PRL: Amenorrea-
Galactorrea
 Hipersecreción de TSH: Hipertiroidismo
secundario
 Hipersecresión de gonadotropinas: Pubertad
precoz
Síntomas de hipopituitarismo
parcial o total
•Fatiga
•Debilidad
•Hipogonadismo
•Regresión de los caracteres sexuales
secundarios
•Hipotiroidismo
Este cuadro suele ser insidioso y se asocia con
macroadenomas hipofisarios que han alcanzado un
tamaño suficiente y comprimen el tejido no tumoral
adyacente
Manifestaciones clínicas:
hiposecreción
 células gonadotrópicas se afectan en
primer lugar

 seguidas de las tirotropas y las
somatotropas,

 Las corticotropas más resistencia
funcional.
Síntomas Neurológicos
a. Cefaleas:
b. Pérdida de visión:
Síntomas Neurológicos

c.Manifestaciones hipotalámicas:
Por compresión del hipotálamo por grandes
adenomas hipofisarios que provocan:
- Alteraciones del sueño
- Alteraciones de la atención
- Alteraciones de la conducta
- Alteración de la alimentación
- Alteración de las emociones

d. Hidrocefalia obstructiva:
Síntomas Neurológicos
e. Compromiso de nervios craneales.

Ptosis: Por compromiso del III NC (MOC).

-Dolor o alteraciones sensitivas faciales. Por


compromisos de las ramas oftálmica y maxilar
superior del V NC.

- Diplopia: Por compromiso del III, IV y VI NC.


DIAGNÓSTICO
 Clínico.
 Imagenológico: Rx silla turca, RMN, TAC.
 Estudio oftalmológico: examen visual y
campimetría.
 Estudios laboratoriales:
 Determinación basal de PRL.
 Factor de crecimiento similar a insulina I
(IGF-I). h. crecimiento

Cortisoluria de 24h, supresión con 1mg de
dexametasona
 FSH, LH, testosterona/estrógenos.
Diagnóstico por Imágenes
• Radiografía de Silla Turca: Los macroadenomas
producen un aumento difuso del tamaño de la silla
turca, erosiones focales de ésta y amplias
destrucciones selares
Clinoides
Dorso
Anterior Clivus Post.

Piso
Seno
esfenoidal
DIAGNÓSTICO
b) Tomografía Computarizada:
Los microadenomas son
normalmente isodensos
con respecto a la hipófisis
normal adyacente.

Con la administración de
contraste aparecen
hipodensos.

Los macroadenomas son


isodensos y muestran
realce tras la
administración de
constraste.
c) Resonancia Magnética:.
La mayor capacidad resolutiva de la RM es especialmente
evidente en los microadenomas, ya que permite detectar
lesiones de tan sólo 3 mm.

Imagen coronal de resonnacia magnética ponderada en T1, con gadolinio que


muestra gran macroadnenoma hipofisiario, con crecimiento supraselar y
paraselar izquierdo.
TRATAMIENTO

a. Eliminar la endocrinopatía y
restablecer una función hipofisaria
normal.

b. Eliminar la masa tumoral y


restablecer la función neurológica
normal.
Resección de tumor hipofisiario
por vía transesfenoidal

Actualmente, > 95% de los tumores hipofisarios se aborda por vía


transesfenoidal, quedando reservados los abordajes transcraneales
tradicionales para los pocos casos en los que las características anatómicas
de la silla o una extensión intracraneal no habitual del tumor limitan la
accesibilidad por aquella vía.
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

Agonistas de la dopamina

Bromocriptina inhibe eficazmente la


secreción de prolactina
Reduce también eficazmente, aunque en
menor grado, los niveles de GH

Análogos de la somatostatina.

Reducen los niveles de GH y que en algunos


casos producen una disminución del tamaño
del tumor,
Radioterapia

Objetivo
Prevenir la progresión o la recidiva del
crecimiento tumoral.
ACROMEGALIA
DEFINICION
 Sindrome clinico producido por la
hipersecresión crónica de HC, se inicia
despues del cierre de la epífisis
 Si la hipersecresión se inicia antes del
cierre de la epifisis : gigantismo
EPIDEMIOLOGIA
INCIDENCIA:
3 a 4 nuevos casos /millón/año.

PREVALENCIA:
40 a 60 casos /millón.

EDAD al dx:
40-45 años
Pathogenesis of acromegaly
Excess GH secretion
Sphenoid bone

95% <1% <1%


Pituitary Tumor Ectopic Pituitary Tumors Extrapituitary Tumors
(adenoma, Sphenoid sinus Pancreas, Lung, Ovary,
hyperplasia, Pharyngeal sinus Breast
carcinoma)

Excess GHRH secretion

Eutopic Ectopic
<1% ≅1%
Hypothalamus Bronchial or intestinal carcinoid
Hamartoma Pancreatic islet cell cancer
Ganglioneuroma Small cell lung cancer
Pheochromocytoma
Causas de acromegalia
Secreción excesiva de GH:
HIPOFISIARIA 98%
Adenoma productor de GH (60%)
 Adenoma mixto de GH y PRL.(25%)
 Adenoma mamosomatropo.

• Adenoma plurihormonal.
• Carcinoma productor de GH.
• Tumor hipofisiario ectópico (seno
esfenoidal o parafaríngeo)
• Tumor no hipofisiario (pancreatico
productor de GH)
Causas
Secreción excesiva de GHRH:
 Tumores hipotalámicos (eutópico)-2%
-Gangliocitoma.
-Hamartoma.
-Coristoma.
 Tumores extrahipotalámicos
(ectópico) -1%
-De islotes pancreáticos.
-Carcinoide (bronquial, intestinal,
tímico)
-Feocromocitoma.
-Carcinoma de pulmón de celulas pequeñas
-Carcinoma nodular de tiroides.
-Adenoma suprarenal.
1977 1981 1983 1988
CUADRO CLINICO

 Comienzo insidioso.
 Cambios progresivos que pasan
desapercibidos.
 Edad de inicio : 30-50 años.
Manifestaciones Clínicas
 Efectos generales
 Engrosamiento del tejido blando
 Crecimiento acral
 Efectos musculoesqueléticos/neurológicos
Artropatía
 Artralgia Parestesias
 Prognatismo
Sindrome del Tunel Carpiano

 Efectos tumorales locales Infarto hipofisario


Lesión nervios
 Defecto visual craneales

Cefalea
 Efectos cutáneos
 Desfiguración cosmética
“Skin tags” Acné
Piel grasosa
 Hiperhidrosis (seborrea)
Manifestaciones Clínicas
 Efectos endocrinos y metabólicos
 Intolerancia a carbohidratos Hiperlipidemia
Bocio
 Diabetes mellitus Hiperprolactinemia
 Hiperfosfatemia/hipercalciuria
 Efectos cardiovasculares y respiratorios
 Hipertensión Macroglosia
Síndrome de ápnea del
 Cardiomegalia sueño
 Fatiga Cambios dediurna
Somnolencia voz
 Efectos gastrointestinales

Pólipos colónicos

Visceromegalia
 Efectos Psicosexuales Impotencia
 Disminución de la libido Depresión
 Disturbios menstruales
Prevalencia de Signos y Síntomas
Osteoartritis

Parestesia

Astenia

Neuropatía perif.

Cefalea

Hiperhidrosis

Eng. tejido blando

Agrand. Facial

Crecimiento acral

0 20 40 60 80 100 %
Severo Moderado Leve
Prevalencia de Signos y Síntomas
Galactorrea

Disnea

Hipertricosis

Dism. Libido

Depresión

Debil. Muscular

S. Tunel Carpiano

Somnolencia diurna

Disf. Eréctil

0 20 40 60 80 100 %

Severo Moderado Leve


Causas de muerte por
acromegalia
100

80
50,0%
60
21,6%
40 16,1%

20

0
Vascular Respiratorio Malignidad
Diagnostico
 Dificil
en estadios iniciales
 Se retrasa con una media de 5-10
años
DIAGNOSTICO

- - Diagnóstico bioquímico.
Demostrar excesiva producción de
GH y/o alteracion en regulacion de
secreción.
-Determinación basal de GH
-Inhibición de GH tras la COTG
-IGF1
DIAGNOSTICO
En la acromegalia:
 GH > 5ng/ml
 COTG suprime GH en normales (< 2ng/ml)
En acromegalia no suprime o
respuesta paradójica
IGF-1 Mayor de 450 ng/ml
DIAGNOSTICO
 Determinación de GH en orina:
N : 0.4-15ng de GH/g de creatinina.
A : >40ng de GH/g de
creatinina.
DIAGNOSTICO
IMÁGENES:

Resonancia magnetica de Silla Turca


.
TAC suele ser suficiente por
macroadenomas
AYUDA DIAGNOSTICA

 Rx de cráneo
-Aumento del diploe con hiperostosis
frontal interna.
-Hiperneumatización del hueso frontal.
-Prognatismo.
Tratamiento de la Acromegalia

Objetivos del Tratamiento


 TTGO : GH < 1 g/l.
 IGF-I : Normal para edad y
género
 GH basal : < 2.5 g/l

Basado en que la tasa de mortalidad


de Acromegálicos es semejante a
población general con estos niveles
Tratamiento de la Acromegalia
1) Quirúrgico

2) Médico:
a) Agonistas de Dopamina
b) Análogos de Somatostatina
c) Antagonistas de R de GH

3) Radioterapia
Acromegalia
¿Cuál debería ser el tratamiento
inicial?

 Cirugía  Análogo SMS


Tratamiento Quirúrgico
 Tratamiento de elección para la mayoría

 Adenomectomía transesfenoidal es el
preferencial

 Craneostomía cuando exista extensión


supraselar

 Curación 80 % en micro; 40 % en
macroadenomas y recurrencia en 5 –
10%
Cirugía
 Reducción rápida y sostenida de GH
en el PO inmediato, con
correspondiente disminución de
IGF-1 en las semanas después de la
cirugía
Controles
 Después de cirugía o de iniciar
tratamiento médico la valoración
bioquímica debe realizarse a las 6 a
12 semanas
 Normalización de IGF-1 puede
ocurrir después de varios meses
 Se requiere control de por vida
Tratamiento médico
 Secreción de GH por tumores retiene
sensitividad a los efectos inhibitorios de
SMS.
 Mayoría de tumores contienen un alto
número de R de alta afinidad a SMS.
 5 subtipos de R a SMS han sido clonados.

 Análogos de Somatostatina:
 GH < 2.5 ug/L en 65% y 70% normalizan IGF-1

 Análogos depot:

GH < 2 ug/L en 70%
Agonistas de Dopamina
* Estudio comparativo
• Quinagolida vs Cabergolina y Bromocriptina
depot
• 34 pacientes.
• A los 6 meses, solo 5 de 16 en tratamiento
con Quinagolida tuvieron IGF-I normal y
GH < 2 g/l en TTG.
• Asociación entre respuesta a tratamiento y
adenoma mixto GH - PRL.
Antagonista del Receptor de GH

 Análogo de GH humana.

 97 % alcanzan IGF – I
normales

 GH permanece elevada
Antagonista del Receptor de GH
 Pegvisomant, análogo de GH, actúa como
antagonista del R de GH
 GH tiene 2 sitios de unión, por los cuales se liga a
2 moléculas idénticas del R de superficie,
generando señales intracelulares y producción de
IGF.
 Pegvisomant tiene 2 mutaciones
* 1º: ↑ afinidad por una molécula del R
* 2º: bloquea su unión a la 2º molécula, previniendo
producción de IGF-I.
 Pegvisoman, se conjuga con Polietilenglicol, lo cual:
* ↑ vida media.
* ↓ inmunogenicidad
* ↓ afinidad por R de GH por ello se necesitan >
Radioterapia
 Efectos beneficiosos son tardíos
 90% alcanzan GH < 5 ug/l después de 18
años
 Inefectivo en normalizar IGF-1
Radioterapia
Complicaciones
 Daña al nervio y quiasma óptico.

 Convulsiones

 Radionecrosis del tejido cerebral.

 Riesgo para tumor cerebral,


efectos neuropsicológicos y
enfermedad cerebrovascular.
Criterios de curación
 IGF-1es reducido al rango normal para
la edad y sexo

 Nadirde GH después de carga de


glucosa es < 1 ug/L
TRATAMIENTO
Criterios de Curacion

GH menor de 2 ug
IGF 1 Normal
GH en COTG menor de 1
ug
Seguimiento
 Mal control: (GH > 1 ug/L, IGF-1 elevada,
actividad clínica) alto riesgo de morbilidad y
mortalidad.

Valorar eje GH/IGF-1
 Evaluar función pituitaria

 RM periódica


Tratamiento activo o cambiar tratamiento
PROLACTINOMA
Prolactinomas: Generalidades
♦ ♦ Frecuencia: Desconocida. En autopsias
± 25% presentan microadenomas (40%
con tinción PRL +)
♦ Evolución:
- Microadenomas: la mayoría tiende a
mantener su tamaño en el tiempo. Menos
del 5% crece durante el embarazo.
- Macroadenomas: tienen riesgo de
crecer,
especialmente en el embarazo (25%).
Prolactinomas: Clínica
1. Hipogonadismo hipogonadotropo
- oligomenorrea ó amenorrea secundaria
- rara vez pubertad retrasada
- deterioro libido, sequedad vaginal;
- Impotencia en varones
2. Galactorrea (30-80%)(casi exclusivo
en mujeres
3. Cefalea o alteraciones visuales
(en tumores > 10mm)
4. Osteopenia por hipogonadismo
PIF
PEF HIPOTALA
MO

PR HIPOFISIS
L
ANTERI POSTERI
OR OR
 PIF Factor Inhibidor PRL (DOPAMINA).
 PEF Factor estimulante PRL
Clasificación
 Microprolactinoma: menor de un cm

 Macroadenomas: Mayor de un cm
Hiperprolactinemia (prolactinoma)
 “Hormona de estrés”: descartar otras
causas de hiperprolactinemia.
 FISIOLÓGICAS: estrés, embarazo,
lactancia, sueño, estímulo del pezón
(reflejo de Ferguson – Harris).
 FÁRMACOS: Fenotiazidas,
metoclopramida, domperidona,
estrógenos, AO, opioides, alfametildopa,
etc.
Hiperprolactinemia
(prolactinoma)
 TUMORES HIPOFISARIOS: prolactinoma,
tumor funcionante o no funcionante.

 OTRAS ENFERMEDADES H-H: Silla turca


vacía, MAV, S. Cushing, acromegalia.

 MISCELANEA: hipotiroidismo primario,


sindrome de ovario poliquístico, IRC, cirrosis,
estímulo neural en la pared torácica.
Prolactinomas: Clínica

1. Hipogonadismo hipogonadotropo
- oligomenorrea ó amenorrea secundaria
- rara vez pubertad retrasada
- deterioro libido, sequedad vaginal;
- Impotencia en varones
2. Galactorrea (30-80%)(casi exclusivo
en mujeres
3. Cefalea o alteraciones visuales
(en tumores > 10mm)
4. Osteopenia por hipogonadismo
REGULACIÓN DE LA SECRECIÓN PROLACTINICA:
SUSTANCIAS INHIBIDORAS Y ESTIMULANTES
Sustancias Inhibidoras Sustancias Estimulantes
 PIF  PEF
 DOPAMINA  TRH
 NORADRENALINA  SEROTONINA
 GABA  PEPTIDOS CEREBRALES
 Encefalinas

 Endorfina


Sustancia P

VIP
HIPERPROLACTINEMIAS :FISIOLOGICAS
 EMBARAZO  SUEÑO
 LACTANCIA  HIPOGLUCEMIA
 ESTIMULO MAMARIO  ESTRES
 ORGASMO EN LA MUJER  SOBREACTIVIDAD
FISICA
FARMACOS ESTIMULANTES DE LA
SECRECION DE LA PROLACTINA
 ESTROGENO  NEUROLEPTICOS
 SULPIRIDA  OPIACEOS
 RESERPINA  METOCLOPRAMIDA
 BARBITURICOS  CIMETDINA
PATOLOGIAS ASOCIADAS A HIPERPROLACTINEMIA

 HIPOTIROIDISMO  DROGAS
 INSUFICIENCIA RENAL  INSUFICIENCIA
HEPATICA
 ADENOMAS FUNCIONANTES Y  POLIQUISTOSIS
NO FUNCIONANTES OVARICA

 HIPERTIROIDISMO
Clínica
 Por compresión tumoral
 Cefalea
 Hemianopsia bitemporal o defectos
bitemporales superiores
 Hidrocefalia o exoftalmos unilateral
 Paralisis de los nervios craneales(invasión del
seno cavernoso)
 Apoplejia hipofisiaria
 Rinorrea acuosa
Clinica
 Mujeres post menopaúsicas
 Hipogonadismo
 Galactorrea (rara)
 Manifestaciones compresivas cefalea y
alteración de la visión
Clinica

 Hombres
 Disminucón de la libido
 Impotencia
 Infertilidad,disminución de
prod.esperma
 Ginecomastia
 Galactorrea(raro)
DIAGNOSTICO

 CLINICO SIGNOS
SINTOMAS

 BIOQUIMICO PRL
TSH
T4L
TESTOST. LIBRE
 RADIOLOGICO TAC
RMN

Adenomas Hipofisiarias Micro < 10 mm; Macro > 10 mm.


Diagnostico
 Anamnesis farmacológica cuidadosa

 Excluirembarazo, hipotiroidismo,
insuficiencia renal

 Radiológico Resonancia magnética


Diagnostico
 Pool PRL superior a 200 ug/dl

 asocia a tumor hipofisiario

 Laconcentracón de PRl es proporcional a


la masa tumoral
Tratamiento médico
 Agonistas dopaminérgicos de elección

 Derivados
del cornezuelo de centeno:
bromocriptina,pergolide.cabergolina

 Retraen el tamaño del tumor en 60-80%


Tratamiento ablativo
 Radioterapia efectos graduales hasta
años
 Si se realiza en microadenomas
adenomectomía transfenoidal selectiva
del 15% al 50% hay hiperprolactinemia
recurrente en los 5 años posteriores
 En macroadenomas la tasa de curación
es baja (10% a 30%)
Prolactinomas: Tratamiento

 Primera opción: Tratamiento médico


-Agonistas Dopaminérgicos
(Cabergolina, Bromocriptina)
 Tratamiento Quirúrgico en:
Fracaso tratamiento médico
-¿Macroadenomas en mujeres que buscan fertilidad?
-Macroadenomas complicados
-Intolerancia a drogas
TRATAMIENTO DE LOS ESTADOS
HIPERPROLACTINÉMICOS

c CLINICO CLINICO Y/O QUIRURGICO


QUIRURGICO

FUNCIONAL .
MICROADENOMA .
MACROADENOMA .
EXPANSION . . .¿?
EXTRASELAR
SEGUIMIENTO

TUMOR
PRL
FERTILDAD

Suspension de tratamiento?
GRACIAS POR SU ATENCION

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