EMERGENCIAS EN VIH/SIDA

José Roberto Támara MD

VII Congreso Regional de Medicina Interna
Capitulo Morrosquillo
De la evidencia hacia la experiencia

Sincelejo Junio 9 2007

 OBJETIVOS
• Tratamiento antiretroviral
– Síndrome retroviral agudo (SRA)
– Embarazo
– Profilaxis post-exposición

• Complicaciones Tratamiento ATRV

– Rash cutáneo - Hipersensibilidad ABC
– Acidosis láctica - Toxicidad medular
– Pancreatitis - Hepatotoxicidad

• Infecciones oportunistas
 SINDROME RETROVIRAL
AGUDO (SRA)
• Prevalencia 53% a 93 %
• > 50 % sintomático
• Seronegativos
– Conductas de riesgo
– Síntomas
• Ac (-)
• PI. 2 a 4 semanas
• Duración estado agudo: 1 a 2 semanas
• Carga viral
– S:100 %
<10.000 copias/ml
– E: 97%
• Ag p24
– S:89%
– E:100%
 SRA
• Fiebre 77% • Diaforesis noct. 22%
• Fatiga/letargia 66% • Tos 22%
• Rash 56% • Dolor abdominal 19%
• Mialgias 55% • Candidiasis oral 17%
• Cefalea 51% • Fotofobia 12%
• Faringitis 44% • Meningitis 12%
• Adenop cervical 39% • Ulceras genitales 7%
• Artralgias 31% • Depresión 7%
• Perdida peso 24%
• Diarrea 23%
INFECCION VIH AGUDA

• Diagnóstico diferencial:
Mononucleosis EBV
Mononucleosis por CMV
Toxoplasmosis
Rubéola
Hepatitis Viral
Sífilis secundaria
 SRA y TRATAMIENTO
CONTROVERSIAL

• NO beneficio clínico (mediano-largo plazo)

– ↓Progresión SIDA Vs ↓ muerte
• Tratamiento Temprano Vs tardía

• Pacientes NO tratados
– ↓cv SIDA
• (<0.63 log /ml/mes)
10

J Infect Dis 2004;189.1793-801

• 8 pacientes Boston
– 5 pacientes (corto-medio plazo)
Nature 2000;407:523-6

• Grupo Boston
– 12 (3) 21 % sin ATRV
• Duración control inmune de la replicación es
limitado
11a
Conferencia de Retrovirus de San Francisco
 SRA y TRATAMIENTO
VENTAJAS
• Supresión replicación viral (diseminación)
• Disminuir severidad síntomas
• Disminuir CV inicial
• Posibilidad reducir tasa mutación
• Disminuir transmisión
• Preservar la función inmune
 SRA y Tx
Desventajas

• Alteración calidad vida

• Posibilidad fracaso terapéutico

– RESISTENCIA

• Necesidad continuar Tratamiento indefinidamente

INICIO
• Manifestaciones clínicas graves
• Duración prolongada de los síntomas

No Tratamiento
• Reevaluar a los 6 meses
 EMBARAZO
• Riesgo relativo progresión
– 0.7(IC 95%, p=0.4-1.2)
• Parto pretérmino
• Bajo peso
• Restricción de crecimiento intrauterino
• Mortalidad perinatal
 EMBARAZO
• Carga viral >100.000 copias 41%
• Carga viral <1000 copias 0%

• Frecuencia transmisión
– 20% sin antiretrovirales
– 10.4% con monoterapia
– 3.8% con terapia dual
– 1.2% con TARGA
Tratamiento ATRV
• Controlar la infección materna
• Disminuir la transmisión perinatal
T
E Factor Grado
Escenario Recomendación
R Modificador Recomendación
A
Posponer inicio
P
Mujer sin tratamiento Primer antirretrovirale
I
previo trimestre s segundo IIIB
A
trimestre
Y
Mujer sin tratamiento
CV menor Monoterapia
E previo, posterior a
de 1000 con AZT IIB
M primer trimestre
B
A Mujer sin tratamiento
R Inicie AZT-
previo, posterior a
A
primer trimestre, CV
CD4 < 250 3TC- IA
Z Nevirapina
O mayor de 1000
 Factor Grado
Escenario Recomendación
Modificador Recomendación
T
E Mujer sin tratamiento
R previo, posterior a Inicie AZT-
A primer trimestre, CV
CD4 > 250
3TC-Nelfinavir IIA
P mayor de 1000
I
A Suspender
todos los ARV
Mujer con Primer
Y
tratamiento previo trimestre
o continuar IIIC
(decidir con
E paciente)
M
B Añada AZT,
A modifique
Mujer con
R Régimen combinación
tratamiento previo,
A
posterior a primer
no incluye de DDI-D4T, o IIB
Z AZT efavirenz,
O trimestre
amprenavir,
tenofovir
T Factor Grado
E Escenario Recomendación
Modificador Recomendación
R
A Mujer con
Régimen
P tratamiento previo,
I incluye Continúe igual IIA
posterior a primer
A AZT
trimestre
Y Considere
Mujer en tercer Carga viral
cesárea
trimestre embarazo mayor de IIC
E electiva
con ARV 1000
M semana 38
B
A
Mujer en tercer Carga viral
R Considere
A trimestre embarazo menor de IIC
parto vaginal
Z con ARV 1000
O
 TERAPIA DURANTE EL TRABAJO DE PARTO/CESÁREA

Factor Grado
Escenario Recomendación
Modificador Recomendación

AZT IV +/- una dosis de

nevirapina, + una dosis de
Mujer en trabajo Sin ARV nevirapina (2 mg/kg) en el
de parto previo neonato 48 después de IIB
nacido, + 6 semanas de
AZT en el neonato

No se alcanza Dar AZT al neonato por 6

Mujer embarazada
en expulsivo
a administrar semanas y una dosis de IIB
AZT IV nevirapina a las 48 horas

Mujer en
Inicie AZT IV 3 horas
preparación para -----
antes del procedimiento IIA
cesárea electiva
 TERAPIA DURANTE EL TRABAJO DE PARTO/CESÁREA

Factor Grado
Escenario Recomendación
Modificador Recomendación

AZT IV +/- una dosis de

Carga viral
nevirapina, +/- una dosis
Mujer en trabajo tercer
de nevirapina (2 mg/kg)
de parto, con ARV trimestre
en el neonato 48 después IIIB
previo mayor 1000
de nacido, + 6 semanas
copias
de AZT en el neonato

Carga viral
Mujer en trabajo tercer
AZT IV+ 6 semanas de
de parto, con ARV trimestre
AZT en el neonato IIIB
previo menor de
1000 copias

Mujer con ruptura Procurar desembarazar

de membranas
----
antes de 4 horas IIIC
 Factor Grado
Escenario Recomendación
Modificador Recomendación

Dar AZT-3TC por 3 días

Paciente sin ARV
postparto, evaluar con
previo a trabajo de -----
CD4 y CV necesidad de IIB
parto/cesárea
contiunuar ARV

Sin indicación Suspender ARV, pero

Paciente con ARV
de terapia considerar 3 días de
previo a trabajo de
según CD4 y AZT-3TC si recibía IIB
parto/cesárea
carga viral nevirapina
Con indicación
Paciente con ARV
de terapia
previo a trabajo de
según CD4 y
Continuar ARV IIB
parto/cesárea
carga viral

TERAPIA POSTERIOR AL PARTO

PROFILAXIS POST-EXPOSICION
Contacto con..
• Membranas mucosas
• Piel no intacta
• Exposición percutánea
 FACTORES DE RIESGO E
INFECCION OCUPACIONAL
ASOCIADAS A VIH

Ruta de exposición
• Lugar injuria
Exposición • Tipo accidente
• Extensión de contaminación
•Severidad de la exposición
•Tipo de contaminación

Fuente • Viremia
• Estado del enfermo
•Tx ATRV
 FACTORES RIESGO Y VIH

•Lesión profunda vs superficial

•Sangre visible sobre el aparato
•Aparato vena o arteria
•Muerte paciente fuente(60 dias)
•Paciente NO toma AZT

Exposición percutánea O.3%

Exposición M. mucosas 0.09
 EVALUACION EN BASE TIPO FLUIDOS

↑Contaminantes
Contaminantes
L.C.R
Sinovial
Pleural
Sangre Amniótico
Semen Ascítico
Secreciones vaginales pericárdico
Fluidos + sangre

NO

Heces
Orina
Sudor
Lágrimas
Saliva
Vómitos
 EVALUACION EN BASE TIPO EXPOSICION

Percutáneo Mucosa Piel sana

Tipo contacto
Dermatitis
Aguja Hdas abiertas
Bisturí Abrasiones
Otro
• Exposición de riesgo mayor: percutánea profunda,
con sangre visible, con aguja hueca que fue utilizada
para procedimiento en el interior de arteria o vena del
paciente.

• Exposición de riesgo menor: toda la que no cumple

con los requisitos descriptos para ser considerada de
riesgo mayor o nulo.

• Exposición de riesgo nulo: la fuente es negativa, el

fluido es no contaminante y/o la zona expuesta es piel
sana.
PROTOCOLO DE ACCIDENTE CON RIESGO PARA HIV

FUENTE

HIV (-) HIV (+)

No es necesario realizar AT Bajo Riesgo Seguimiento

seguimiento serológico.

Iniciar Profilaxis al trabajador por 28

AT Riesgo
días con Zidovudina 200 mgr VO c/8h
Medio
y Lamivudina 150 mgr VO c/12h.

Iniciar Profilaxis al trabajador por 28

AT Riesgo Alto días con Efavirenz 600 mg VO c/8h
Zidovudina 300 mgr VO c/12h y
Lamivudina 150 mgr VO c/12h.
EXPOSICIÓN NO
OCUPACIONAL
 CDC CLASIFICACION
Riesgo substancial
Exposición DE
• Vagina •Sangre
• Recto •Semen
• Ojo •Sec. Vaginales
•, Boca •Sec.rectales
•Otras mucosas •Leche materna
• piel no intacta VIH+
•Otros fluidos
• Contacto percutáneo

MMWR 2005;54(RR-2):1-19
 CDC CLASIFICACION
Riesgo despreciable
Exposición DE
• Vagina
• Recto •Orina
• Ojo •Sec.nasales
• Boca •Sudor
•Otras mucosas •Lagrimas
VIH+/-
• piel no intacta
• Contacto percutáneo

MMWR 2005;54(RR-2):1-19
Ruta de exposición Riesgo por 10.000 exposiciones
a una fuente infectada de VIH
Transfusión de sangre 9000
USEV 67
Sexo anal receptivo 50
Punción percutanea aguja 30
Sexo pene vaginal receptivo 10

Sexo anal insertivo 6.5

Sexo pene vaginal insertivo 5
Sexo oral receptivo 1
Sexo oral insertivo 0.5
EXPOSICIÓN NO OCUPACIONAL
Fuente VIH + Fuente desconocida

Riesgo Riesgo
Substancial Substancial

Elisa VIH
PPE

(-) (+)

NO PPE
MMWR 2005;54(RR-2):1-19
 COMPLICACIONES
TX ATRV

• Sospecharlos
• Monitorizarlos • Calidad de vida
• Educación • Adherencia
• Frecuente transitoriedad • Reduce cambio ATRV
• Carácter
 TOXICIDAD MEDULAR
• AZT (1.1% a 4%)
• Alteración síntesis ADN
– Anemia microcitica
– Neutropenia (1.85 a 8%)
• VIH avanzado
– 40 %
• ddI
• Anemia
– Mortalidad
– Calidad vida
• Subaguda • Fatiga
• Somnolencia
– 6 a 8 semanas • Disnea esfuerzo
• taquicardia
• ↓reticulocitos
• Dx diferencial
– Déficit folatos o Vit B12
– CMV
– Parvovirus B19
– Ganciclovir
– Sulfas
– Pirimetamina
– VIH
– Déficit Fe
Tratamiento
• Eritropoyetina
• Transfusiones
• Cambio
– d4t o abacavir
• Neutropenia
– AGRANULOCITOSIS
– Asintomatica
– INFECCION 2ria
– Factores estimulantes (<750 neutrof./mm3)
– Cambio
• d4T o abacavir
 PANCRETITIS
• 6 % ddI
– 0.35 % mortalidad
• Incidencia 30 %
– Pancreatitis
– Alcoholismo
• Amilasas
– Nauseas
– Vómitos
• Triglicéridos
 HEPATOTOXICIDAD
• Tratamiento ATRV
• Transaminasas > 5 veces
– 6 % a 15 % (NEVIRAPINA)
• 6 semanas Tx
• ddI – efavirenz
• ↑(alcohol y enf hepática crónica)
• VHB y VHC
 HEPATOTOXICIDAD ATRV
FRECUENCIA
AGENTE MECANISMO
3-4 GRADO
ITRN
d4T,AZT,ddI 6-13% Toxicidad mitocondrial
Esteatosis hep, d4t
FTC,TDF,3TC 6% Viremia (3TC,FTC)
ABC 5% Hipersensibilidad
Genético
INHIBIDORES PROTEASA
Todos 3-10% Desconicido
IDV+ATV >10 % ↑Bil.indirecta
Ictericia 3-5%
ITRNN
NVP 1-15% Hipersensibilidad.
11% ♀ Cd4>250
<2% CD4< 250
EFV,NVP,DLV 8-15% Desconocido

Clin liver dis 2003;7:475

 RASH CUTANEO
• > 100 veces VIH/SIDA
• Nevirapina 14.8 %
– 1.5% severidad
• Efavirenz 26%
– 1% severidad
• Maculo – papular difuso
– 4 a 6 semanas
• 1% Síndrome Stevens - Johnsons
Tratamiento
• Hidroxicina
• Corticoides

• Inicio gradual NEVIRAPINA

 HIPERSENSIBILIDAD
ABACAVIR
• 8%
• Días a 6 semanas inicio Tx
• Genético
– HLA-DR7 y HLA-DQ3 haplotipos
• Mortalidad 0.03% (3/10.000) Clin Ther 2001;23:1603

• SUSPENSION
• Reinicio
– HIPOTENSIÓN – FALLA-MUERTE
 HIPERSENSIBILIDAD
ABACAVIR
• Fiebre Tx

• Rash
• Fatiga Soporte
• Malestar gral •Fluidos
•Ventilación
• Síntomas GI •Diálisis
• Artralgias •No corticoides
•No antIhistam.
• Tos
• Disnea
 ACIDOSIS LACTICA
• Bloqueo DNA polimerasa γ mitocondrial
• Ácido láctico:>2Mn
• d4T,ddI
• 8% a 20 %
• ↑embarazo
– D4t (C)

N Engl j Med 2002;346:811

 ACIDOSIS LACTICA
• d4T/ddI, d4T,ddi y AZT
• Factores riesgo
– Mujer
– Embarazo
– Obesidad
– ddI/d4T
– Ribavirina
– Hidroxiurea
 NIVELES ACIDO LACTICO
PRONOSTICO
• 0-2 mM…………….normal
• 5-10 mM…………..7 % mortalidad
• 10-15mM………….>30 % mortalidad
• >15mM…………….>60 % mortalidad

• ↑(CPK-LDH-AST) Clin infect Dis 2002;34:838

• ↑anion gap(Na-[Cl+CO2]>16)
• ↓(albumina-HCO3-pH)
• Esteatosis
 ACIDOSIS LACTICA

• Fatigabilidad Gases arteriales

• Mialgias
• Baja de peso
• Dolor abdominal
ATRV
• Nauseas y vómitos Ácido láctico
• Rotar ATRV
– AZT-ABC-3TC
– TDF

• Soporte
– Fluidos
– Ventilación
– Diálisis
– Riboflavina 50 mg/día
 Criterios de Caracas
• Carcoma Kaposi 10
• TBC diseminada/extrapulm no cavitada 10
• Candidiasis oral/leucoplaquia 5
• TBC pulmonar cavitada 5
• VHZ < 60 a. 5
• Disfunciòn SNC 5
• Diarrea >1 mes 2
• Fiebre > 1 mes 2
• PP > 10% 2
• Astenia > 1 mes 2
• Dermatitis persistente 2
• Anemia,trombocitopenia,linfopenia 2
• Tos persistente o Neumonia no TBC 2
• Linfadenopatia > 1 mes
– 2 o màs cadenas extrainguinales 2
 INFECCIONES OPORTUNISTAS

• Neumonía Pneumocystis jiroveci

• Criptococosis meníngea
• Toxoplasmosis cerebral
 NEUMONIA
Pneumocystis jiroveci
• Enfermedad definidora SIDA
• Frecuencia persiste
• CD4 < 200 células/mm3
• Riesgo
– Muguet oral
– Herpes zoster
– Fiebre inesplicable
– Perdida de peso
 NEUMONIA
Pneumocystis jiroveci

• DISNEA
– 3-4 semanas
• Tos seca
• Fiebre
• Taquipnea
• Auscultación normal
 NEUMONIA
Pneumocystis jiroveci
• Radiología torax
– < 1% Normal
– Infiltrado intersticial bilateral
– Infiltrado alveolo intersticial
 NEUMONIA
Pneumocystis jiroveci
DIAGNOSTICO
• Esputo S:50-60 %
• FBC S: 95% E: 100%
• Bx transbronquial

AYUDA
• LDH
• Gases arteriales
MANEJO Y TRATAMIENTO
• Pao >70 mmHg
2

• Pao <70 mmHg

2

• TMP-SMX 15 Mg/kg Vo/Ev

• Corticoides
– 40 mgs/día(5 días)
• 20 mgs por 11 días
 CRIPTOCOCOSIS MENINGEA
• Cryptococcus neoformans Var. Neoformans

• Enfermedad definidora de SIDA

• CD4<200 células/mm3
CRIPTOCOCOSIS MENINGEA
Meningitis Subaguda o Meningoencefalitis
• Fiebre
• Cefalea
• 1/3 síntomas meníngeos
• Letargo
• Alteración estado mental
• Cambio de personalidad y memoria
CRIPTOCOCOSIS MENINGEA
• L.C.R
– Presión apertura
– Proteínas leve ↑
– Glucosa. Normal o leve↓
– Linfocitosis leve y numerosos organismos
– Tinta China ++++
• Antigenemia (suero)
– 97% (+)
TRATAMIENTO
• ↓Presión intracraneal
– ↓20 Cms H2O
• Control MICOSIS
– Anfotericina B
• 0.5 -1 mg/kg
 TOXOPLASMOSIS CEREBRAL
• Toxoplasma gondii
• Enfermedad definidora de SIDA
• CD4 < 100 células/ mm3
• Reactivación
• 25% a 80 % manifestaciones neurológicas
en SIDA
 TOXOPLASMOSIS CEREBRAL
• Encefalitis
• Meningoencefalitis
• Lesiones ocupantes del Sistema nervioso
central
SIGNOS Y SINTOMAS
• Cefalea
• Fiebre
• Trastornos de la conciencia
• Alteraciones conducta
• Convulsiones
• Parálisis nervios craneales
• Déficit motor
• Alteraciones visuales
 DIAGNOSTICO
• Sospecha clínica
• L.C.R (no sirve toma decisiones)
• Serológia
• Neuroimagenes
– IMÁGENES UNICAS O MULTIPLES QUE
CONTRATAN
• Diagnostico certeza
– Biopsia
 TRATAMIENTO

• TMP-SMX
– 15 mgs/kg día
Vs
3:0