DR MOISES GARCIA RUBIO GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA

Durante

el embarazo deben darse una serie de cambios adaptativos, tanto anatmicos, como fisiolgicos y bioqumicos.

Estos

cambios fisiolgicos deben revertir durante el puerperio y la lactancia.

 Peso

ml. Al trmino del embarazo contiene de 5 a 20 lt, pesando 1,1 kg. El crecimiento se da por hipertrofia, la cual es estimulada por estrgenos, por el producto en crecimiento y por poliaminas ( espermidina, espermina y su precursor, la putrescina). La pared muscular uterina pierde su grosor y resistencia, pasando a ser de unos 3 cm a 1.5 cm.

normal de 70 g con capacidad de 10

capas musculares dispuestas especialmente para la hemostasia Cambios morfolgicos: - Inicialmente piriforme. - Globoso hacia el tercer mes. - A las 12 semanas sale de la pelvis. - A las 20 semanas alcanza el ombligo. - Al trmino alcanza el xifoides. .Patrones de contractilidad: A, B, C.

 Aumento

de la vascularidad y edema 90% constituido por tejido conectivo Durante el trabajo de parto sufre 2 cambios importantes: Borramiento y dilatacin
Formacin

del segmento uterino.

 El

tero no gestante recibe alrededor del 1% del gasto cardaco. Hacia el final del embarazo, ste aumenta hasta el 20 25% del gasto cardaco (450-650 ml/m). Papel de las catecolaminas, angiotensina II y xido ntrico sobre la circulacin teroplacentaria.

 Queda

suprimida la funcin ovulatoria, ms no el proceso de atresia. Funcin del cuerpo lteo. Funcin del la relaxina. Luteoma del embarazo. Fositas de Waldeyer y Claudius.

 Aumento

de la vasculatura de vagina, vulva y perin con resblandecimiento del tejido conectivo. (Signo de Chadwick).
la secresin vaginal por produccin de lactato a partir de glucgeno.

Aumenta

Estras del embarazo: Se dan por ruptura de la dermis ms hiperpigmentacin estrognica. Diastasis de los rectos.

Hiperpigmentacin cutnea, llamada cloasma melasma gravdico x hormona estimulante de los melanocitos por estrgenos y progesterona. Araas vasculares: 66% de mujeres blancas y 10 % de mujeres negras. Afectan cara, cuello , trax, brazos y muslos. Se deben a la hiperestrogenemia del embarazo.

partir del segundo mes del embarazo aumentan de tamao a expensas de los alveolos mamarios.
ms grandes, ms pigmentados y ms erctiles.

Pezones

Glndulas

sebceas de Montgomery. Durante el embarazo y la lactancia se alcanza el estado Tanner 5.

El feto y la placenta a trmino, contienen aproximadamente 500 g de proteinas.

Otros 500 g de proteinas se acumulan en el tero (proteinas contractiles), las mamas (las glndulas) y la sangre materna (hemoglobina y proteinas transportadoras).

 El

embarazo normal es un estado diabetgeno. Produccin de hormonas antiinsulina: Estrgenos, progesterona, LH, cortisol, ACTH. Aumento de la liplisis y sntesis de glucagn, con la finalidad de mantener un aporte energtico apropiado al feto en crecimiento.

Hay ligera alcalosis respiratoria en respuesta a hiperventilacin materna

Esta alcalosis respiratoria aumenta la afinidad de la hemoglobina por el oxgeno (efecto Bohr) con disminucin de su liberacin tisular.

El efecto Bohr se ve contrarrestado por el aumento del 2,3difosfoglicerol en la eritrocitos maternos, como consecuencia del aumento del pH.

 Volmen

sanguneo: Aumenta de un 4050%, para proteger a madre y feto de las consecuencias de la hipotensin y a la madre de la Hipotension Postural. 33% se da por aumento de eritrocitos y 66% por aumento de plasma. A partir de las 20 semanas se observa una hiperplasia eritroide en la mdula sea, con la finalidad de producir eritrocitos en respuesta a un incremento de eritropoyetina.

 El

recuento leucocitario normal es de 5,000 a 12,000 clulas /ml. En el puerperio pueden aumentar hasta 25,000 por accin de factores quimiotcticos. La funcin general de los anticuerpos humorales, celulares y complemento, disminuyen por hemodilucin. Aumento de la proten a C reactiva.

 Aumentan

diversos factores de coagulacin, predominantemente el factor I (hasta en un 50%)., esto conlleva un aumento de la V/S. Los factores II, XI y XIII disminuyen ligeramente. Tiempos de coagulacin disminuyen. Aumentan los niveles de complejos de fibrina-fibringeno y por ende los niveles de dmero D y fibrinopptido A.

 FC

aumenta de 10 15 latidos en reposo. Rota hacia la izquierda. 90% cursan con soplo sistlico funcional. No hay alteraciones significativas del EKG a excepcin del eje a la izq. Disminuye la presin arterial y la resistencia vascular perifrica.

 Aumenta

el gasto cardaco en un 30% aproximadamente, siendo mximo a las 2832 semanas. El sistema renina-angiotensina-aldosterona aumenta su secresin concomitantemente con una mayor resistencia a la accin presora de la angiotensina II, esto ltimo por accin de hormonas esteroideas.

Pptidos de 21 aa, existen 1, 2 y 3. La endotelina 1 es el vasoconstrictor ms potente que existe, es estimulada por angiotensina II, vasopresina y trombina. Estimula la secresin del pptido atrial natriurtico, de aldosterona y catecolaminas con lo cual disminuye el flujo sanguineo renal, el IFG y el gasto cardaco. Los niveles maternos de endotelina 1 no se alteran durante el embarazo pero aumentan en el trmino y en el parto. An debe definirse su funcin en el trabajo de parto, en el TPP, la preeclampsia y el crecimiento fetal.

 El

diafragma asciende 4 cm durante el embarazo. El dimetro transverso del trax aumenta 2 cm y su circunferencia 6 cm. Estos cambios hacen que el ngulo costo diafragmtico aumente considerablemente, haciendo que la excursin diafragmtica sea proporcionalmente mayor pero con menor eficiencia que en la no embarazada.

 Aumenta

el volmen corriente con lo cual se satisface la demanda de O2.. Aumenta adems el volmen respiratorio por minuto y la captacin de O2 por minuto. La capacidad pulmonar total y la capacidad vital forzada no se modifican. La capacidad funcional residual y el volmen residual disminuyen como consecuencia del ascenso diafragmtico.

Aumenta el tamao renal hasta en un 1.5 cm Aumenta el IFG hasta en un 50%. Aumenta el flujo plasmtico renal. Aumenta la eliminacin de aminocidos y vitaminas hidrosolubles. Puede existir glucosuria por aumento del IFG y disminucin de la capacidad de reabsorcin tubular de glucosa. Si se presenta debe descartarse la diabetes. La excresin de protenas no debe superar los 260 mg/24 hrs. La excresin de albmina es de 5-30 mg/da.

 La

presencia de hematuria obliga a descartar compromiso del tracto urinario. Pueden existir grados ligeros de hidrourter hidronefrosis como consecuencia de efectos mecnicos hormonales. La presin vesical aumenta de 8 a 20 cm de H2O y su capacidad disminuye por efectos mecnicos.

 El

vaciamiento gstrico y el trnsito gastrointestinal se encuentran retardados por efecto mecnico y hormonal. Hay un mayor ndice de pirosis. El embarazo no favorece el deterioro dental. Las hemorroides son un problema frecuente.

 Aumentan

los niveles de fosfatasa alcalina por isoenzimas placentarias. No se modifican las dems enzimas. La vescula biliar sufre un engrosamiento de sus paredes y su motilidad disminuye al inhibirse la colecistocinina por la progesterona, lo cual conduce a stasis biliar, lo cual aunado al aumento del colesterol puede predisponer a la litiasis. Aumenta la estasis de cidos biliares primarios (clico y quenodesoxiclico).

 Aumenta

su tamao en un 135%, lo cual no conlleva alteraciones visuales La incidencia de adenomas hipofisiarios no aumenta durante la gestacin y su curso y pronstico no se modifican. La hipfisis materna no es necesaria para mantener el embarazo.

 Tiene

un aumento escazo durante el embarazo. En el primer trimestre su valor es de 0.5 a 7.5 ng/ml; a las 10 semanas alcanza los 3.5 ng/ml y llega a su mximo de 14 ng/ml a las 28 sem. En el lquido amnitico alcanza su mximo a las 14-15 semanas y declina a partir de la 36 semanas.

 Hacia

el fin del embarazo aumenta hasta 10 veces (150 ng/ml), no conociendose con certeza la causa. Los estrgenos aumentan la cantidad de lactotropos. La TRH y la serotonina aumentan su secresin. Sus funciones: induce mitosis de clulas alveolares, aumenta receptores para estrgenos y prolactina, promueve la galactopoyesis y la produccin de casena, lactoalbmina, lactosa y lpidos.

 Es

absolutamente escencial para la lactancia pero no para llevar a trmino la gestacin. La decidua uterina es capaz de producir prolactina, alcanzando su pico en el liquido amniotico a las 26 semanas y llegando a su nadir a las 34 semanas. Su funcin en el LA an es desconocida.

 La

pro-opiomelanocortina es el precursor de las hormonas hipofisiarias. Uno de sus fragmentos de 91 aa, la b-lipotrofina se subdivide a su vez en y-lipotrofina (51aa) y b-endorfina (31aa). Las concentraciones de estas sustancias aumentan durante el Embarazo y su funcin probable sera aliviar el dolor de las contraccines durante el parto. La B-endorfina se libera durante el trabajo de parto y desciende con analgesia epidural.

 Aumenta

la globulina transportadora de tiroxina por aumento de los estrgenos. Disminuye la disponibilidad de yodo para la tiroides materna, por aumento de la depuracin renal y escape de I a la circulacin feto-placentaria. Hay aumento ligero del volmen de la glndula sin llegar al bocio. La tiroxina T4, aumenta brscamente entre la 6a. y 9a. semanas y alcnaza su meseta a las 18 semanas.

 La

B-hCG estimula la tiroxina en un efecto similar a la tirotropina, y ello puede responder al aumento de la hormona durante el embarazo. Durante el primer trimestre la tiroides fetal depende de la tiroxina materna, posteriormente es independiente. La TRH materna atravieza la placenta y es capaz de estimular la tiroides fetal para su produccin hormonal.

 La

paratohormona disminuye durante el primer trimestre y luego aumenta durante el embarazo. Funcin de la paratohormona. El aumento se debe al aumento del volmen plasmtico, IFG y transferencia fetal de calcio, lo cual conlleva un hiperparatiroidismo fisiolgico con la finalidad de mantener el aporte fetal de calcio

 Las

clulas C productoras de calcitonina se localizan en las reas perifoliculares de la glndula tiroides El calcio y Mg aumentan su secresin Gastrina, pentagastrina, glucagn y pancreozimna aumentan sus niveles. La calcitonina protege el esqueleto de la descalcificacin producida por deficiencia de calcio, que se da durante el embarazo y la lactancia.

 Deriva

de los alimentos se sintetiza en la piel y es convertida en 25dihidroxivitamina D por el hgado y en 1,25- dihidroxivitamina D por el rin, la decidua y la placenta, siendo este el compuesto activo que estimula la resorcin de calcio desde los huesos y su absorcin intestinal. Es facilitada por la paratohormona inhibida por la calcitonina

 Aumenta

la cantidad de cortisol pero unido a la globulina fijadora de cortisol transcortina, por efecto estrognico. El cortisol materno no sufre mayores cambios durante la gestacin. La produccin de aldosterona es de 1 mg/da y aumenta si se restringe el sodio.

 El

embarazo normal se asocia con una lordosis progresiva, con la finalidad de desplazar el centro de gravedad a las piernas.
movilidad de las articulaciones sinfisiarias.

Mayor