DISCUSSÃO DE CASOS

CLÍNICOS EM UTI
Daniel Added
Preceptoria Clínica Médica HU 2022
 CASO 1
Homem de 62 anos, antecedente de HAS e tabagista de 50 a.m., dá entrada na sala de emergência
com história de tosse produtiva há 3 dias, associado a febre, calafrios e queda do estado geral. Veio
trazido pelo SAMU pois hoje passou a apresentar sonolência.
Na triagem, realizada avaliação segmentar breve.
PA = 80x42 mmHg, FC 120 bpm, FR 31, SpO2 em ar ambiente 85%.
Sonolento (GCS 14), sem déficits focais ao exame.
Bulhas taquicárdicas, sem sopros. TEC lentificado
MV presente e simétrico, com estertores finos em base D
 CASO 1
1) Qual os diagnósticos sindrômicos?
Suspeita de Sepse e de Insuficiencia Respiratória Aguda

2) Qual o diagnóstico etiológico?

Pneumonia Adquirida na Comunidade

3) Quais exames complementares devem ser solicitados?

Comprovar infecção (2 pares de Hemocultura e Rx de Tórax), Avaliar Perfusão (Gasometria arterial com
lactato), Calcular SOFA (HMG, Relação PaO2/FiO2, BTF, Ureia, Creatinina e Eletrólitos), Avaliar
complicações (Coagulograma)

4) Qual a conduta a ser tomada neste momento?

SE + MOVEDx, Garantir Oxigenação, Reestabelecer Hemodinamica (Ringer Lactato 30ml/kg em até 3
horas) e Iniciar ATB
 ANTIBIOTICOTERAPIA
GRAM POSITIVOS GRAM NEGATIVOS
COCOS ANAERÓBIOS COCOS / BACILOS
Atípic
BACILOS os
S.A.R.C. SCN MSSA Ent. Strep. Clost. Bact. N.M H.i. M. E. Kleb Prot Pseudo Leg
Coli

Penicilinas
P.
Amoxicilina AMOX.

Amoxicilina + Clavulanato
Ciprofloxacino
Clinda Clinda Clindamicina
Metronidazol
Levofloxacino Levofloxacino
SMX +TMP ST SMX +TMP
Oxa Oxa
Cef. 1º Cef. 1º Cef. 1º
Cef. 2º Cef. 2º Cef. 2º
Cef. 3º Cef. 3º Cef. 3º Cef. 3º*
Macrol. Macrol. M.
 CASO 1

Após medidas iniciais, o paciente apresentava os seguintes parâmetros:

PA 82x40mmHg, FC 115, FR 26, SpO2 93% com cateter nasal de O2 4L/min. Exame segmentar
mantido.
Exames complementares:
Hb=13,1 / Leuc=19.800 (10%b) / plaq=450.000
Cr 2,5 / Ureia 80 / Na 141 / K 3,9 / BT 1,2 / BD 0,4 / Cl 100
GasoA: pO2 48 pH 7,29 pCO2 30 Bic 16 BE -6 Sat 86% Lactato 35
 CASO 1

6) Qual o laudo da gasometria arterial?

Hipoxemia
Distúrbio primário: Acidose Metabólica com ↑ Ânion Gap
Distúrbio Secundário: Ausente
Distúrbio Terciário: Ausente

7) Qual a sua conduta neste momento?

Realizar passagem de CVC
Iniciar Vasopressores (após ou durante ressuscitação volemica)
Solicitar vaga de UTI
 CASO 1

6) Faça a prescrição inicial de UTI deste paciente

 CASO 1

6) Faça a prescrição inicial de UTI deste paciente

F.A.S.T. H.U.G.
Feeding
Jejum
Dietas Orais: Geral, Branda, Pastosa, Pastosa Líquida, Líquida + Específico para comorbidades
Dietas enterais: Polimérica, Oligomérica, Monomérica + Módulos (Albumina, proteína...)
Dietas Parenterais

1. Jejum
 CASO 1

6) Faça a prescrição inicial de UTI deste paciente

F.A.S.T. H.U.G.
Analgesia + Antiemético*
Analgésicos Simples: Dipirona ou Paracetamol
AINEs: evitar em UTI por risco de HDA e disfunção renal
Opióides fracos: Tramadol e Codeína
Opióides fortes: Morfina, Metadona, Oxicodona e Fentanil

2. Dipirona 1g EV de 6/6h se dor ou febre

3. Tramadol 50mg EV de 6/6h se dor não melhorar com dipirona
4. Ondansetrona 4mg EV 8/8h se náusea sou vômitos
 CASO 1
6) Faça a prescrição inicial de UTI deste paciente
F.A.S.T. H.U.G.
Sedação Contínua (Verificar indicações de RASS -4 / - 5 [EME, HIC, BNM])

Propofol Midazolam Quetamina Dexmedetomidina

Ansiolítico,
Anticonvulsivante
Rápida ação
Meia vida Curta
Cardiodepressao
Hipotensão
Bradicardia
Hipertrigliciridemia
 CASO 1
6) Faça a prescrição inicial de UTI deste paciente
F.A.S.T. H.U.G.
Sedação Contínua (Verificar indicações de RASS -4 / - 5 [EME, HIC, BNM])

Propofol Midazolam Quetamina Dexmedetomidina

Ansiolítico,
Ansiolítico
Anticonvulsivante
Anticonvulsivante
Rápida ação
Amnéstico
Meia vida Curta
Cardiodepressao Acúmulo tecido adiposo
Hipotensão (Insuf.Renal e Hepatica)
Bradicardia Hipotensão
Hipertrigliciridemia Delirium
 CASO 1
6) Faça a prescrição inicial de UTI deste paciente
F.A.S.T. H.U.G.
Sedação Contínua (Verificar indicações de RASS -4 / - 5 [EME, HIC, BNM])

Propofol Midazolam Quetamina Dexmedetomidina

Ansiolítico, Broncodilatador
Ansiolítico
Anticonvulsivante Analgesia
Anticonvulsivante
Rápida ação Não inibe drive respiratório
Amnéstico
Meia vida Curta em doses padrão
Cardiodepressao Acúmulo tecido adiposo Taquicardica
Hipotensão (Insuf.Renal e Hepatica) ↑ demanda de O2
Bradicardia Hipotensão miocárdico
Hipertrigliciridemia Delirium ↑ PIC e PAM
 CASO 1
6) Faça a prescrição inicial de UTI deste paciente
F.A.S.T. H.U.G.
Sedação Contínua (Verificar indicações de RASS -4 / - 5 [EME, HIC, BNM])

Propofol Midazolam Quetamina Dexmedetomidina

Ansiolítico
Ansiolítico, Broncodilatador
Ansiolítico Analgésico
Anticonvulsivante Analgesia
Anticonvulsivante ↓ depressão respiratória
Rápida ação Não inibe drive respiratório
Amnéstico Tratamento de Delirium na
Meia vida Curta em doses padrão
UTI
Cardiodepressao Acúmulo tecido adiposo Taquicardica Cara
Hipotensão (Insuf.Renal e Hepatica) ↑ demanda de O2 Hipotensão e Bradicardia
Bradicardia Hipotensão miocárdico Não induz hipnose para
Hipertrigliciridemia Delirium ↑ PIC e PAM BNM
 CASO 1

6) Faça a prescrição inicial de UTI deste paciente

F.A.S.T. H.U.G.
Sedação Intermitente
Benzodiazepínicos e Neurolépticos (Quetiapina, Haldol, Risperidona) ACM
 CASO 1

6) Faça a prescrição inicial de UTI deste paciente

F.A.S.T. H.U.G.
Tromboprofilaxia farmacológica
Heparina Não Fracionada 5000UI SC 8/8h ou 12/12horas
Preferível se disfunção renal, extremos de peso e grávidas

Enoxaparina 40mg SC 1xd

Fondaparinux 2,5mg SC 1x ao dia

5. Heparina Não Fracionada 5000 UI SC 8/8h
 CASO 1

6) Faça a prescrição inicial de UTI deste paciente

F.A.S.T. H.U.G.
Head Of The Bed
Indicada para neurocríticos, pacientes em VM e alto risco de Broncoaspiração

6. Cabeceira elevada a 30º

 CASO 1

6) Faça a prescrição inicial de UTI deste paciente

F.A.S.T. H.U.G.
Ulcer prevention
Coagulopatia (Plaquetas < 50.000 ou INR > 1,5x ou TTPa>2x), VM > 48 horas, AP de DUP, TCE,
Grandes queimados e TRM
OU
Presença de 2 fatores de risco menores: Sepse, UTI > 7 dias, sangramento oculto de TGI durando > 6
dias, Uso de AINE, Uso de Antiagregantes, Transplante de Órgão Sólido

7. Omeprazol 40mg VO ou EV 1xd ou Pantoprazol 40mg EV 1xd

 CASO 1

6) Faça a prescrição inicial de UTI deste paciente

F.A.S.T. H.U.G.
Glycemic Control
Suspender todos os antidiabéticos orais e fazer controle apenas com insulina

8. Dextro de 6/6 horas + Insulina R conforme Dextro

 CASO 1

6) Faça a prescrição inicial de UTI deste paciente

Tratar a condição base!!

9. Ceftriaxone 1g EV de 12/12h + Azitromicina 500mg EV 1xd

 CASO 1

6) Faça a prescrição inicial de UTI deste paciente

Prescrição final
Jejum
Ceftriaxone 1g EV 12/12h EV + Azitromicina 500mg EV 1xd
Dipirona 1g EV de 6/6 horas se dor ou febre
Tramadol 50mg EV 6/6h se dor não melhorar com dipirona
Ondansetrona 4mg EV 8/8h se náuseas ou vômitos
Heparina 5000UI SC 8/8h
Omeprazol 40mg VO 1xd
Glicemia capilar de 6/6h e Insulina R conforme Dextro
 CASO 1 – EVOLUÇÃO E CONTROLES
Parâmetros 1º dia 2º dia 3º dia 4º dia
Escala de 14 15 15 15
Glasgow
PAM 65-72 64-80 70-90 75-95
Noradrenalina 15ml/h 7ml/h 2ml/h sem
FC 90-115 85-109 80-100 80-102
Saturação O2 93% (4L/min) 94% (3L/min) 92% (1L/min) 93% (1L/min)
Diurese / BH 400ml / +1000ml 800ml / +200ml 1800ml / -200ml 1500ml/ -200ml
Leucócitos 18.800 16.500 14.200 11.200
Creatinina 2,8 3,1 2,7 2,5
Ureia 100 120 118 105
Sódio/Potássio 140/4,1 134/4,2 135/4,0 136/4,9
pH 7,3 7,32 7,38 7,4
Bic 18 20 22 24
 CASO 1

No 5º dia de internação, durante evolução do paciente pela manhã, você se depara com o seguinte:
Neuro: GCS 14, pupilas isocóricas e fotorreagentes. Sem déficits focais.
Hem: PA 85x30, FC 110, TEC limítrofe. BCRNF SS, sem TJ ou RHJ.
Resp: espontânea com cateter nasal 1L/min, FR 25, Sat 93%. MV + simétrico com estertores em base E
Abd: dieta oral, evacuação presente (1xd) e sem produtos patológicos. Dx 140-150
Renal: Diurese 200ml/24h, BH +1800ml/24h, Cr 4,5 Ureia 200 K 6,6 Na 130 pH 7,25 Bic 15
Hemato-Infeccioso: Hb 13,1 Leuc 21.000 (5%b) plaq 400.000. Culturas admissão negativas. Febril nos
controles (37,8 – 39,1)
Invasões: CVC, SVD
 CASO 1

7) Qual a conduta neste momento?

 CASO 1

7) Qual a conduta neste momento?

Refazer tudo de Sepse!

Exames Complementares
Comprovar infecção (Rx de Tórax, Hemoculturas Periférica e da ponta de CVC, Urina 1 como Urocultura)

Tratamento
Reestabelecer Hemodinâmica: Volume? Droga Vasoativa?
Antibioticoterapia: ?
 ANTIBIOTICOTERAPIA NOSOCOMIAL
GRAM POSITIVOS GRAM NEGATIVOS
COCOS ANAERÓBIOS COCOS / BACILOS
BACILOS
MRSA SCN MSSA Ent. Strep. Clost. Bact. N.M H.i. M. E. Kleb Prot Pseudo Leg Atípi
Coli cos
 ANTIBIOTICOTERAPIA NOSOCOMIAL
GRAM POSITIVOS GRAM NEGATIVOS
COCOS ANAERÓBIOS COCOS/BACILOS
GISA/GRSA SCN MRSA Enterococcus Clost. Bact. E.Coli Kleb. Prot. Pseud. MYSPACE

Metronidazol

Clostrioides difficile
 ANTIBIOTICOTERAPIA NOSOCOMIAL
GRAM POSITIVOS GRAM NEGATIVOS
COCOS ANAERÓBIOS COCOS/BACILOS
GISA/GRSA SCN MRSA Enterococcus Clost. Bact. E.Coli Kleb. Prot. Pseud. MYSPACE

Metronidazol
Vanco

MRSA: ICS, Celulites e Estafilococcias Clostrioides difficile

 ANTIBIOTICOTERAPIA NOSOCOMIAL
GRAM POSITIVOS GRAM NEGATIVOS
COCOS ANAERÓBIOS COCOS/BACILOS
GISA/GRSA SCN MRSA Enterococcus Clost. Bact. E.Coli Kleb. Prot. Pseud. MYSPACE

Metronidazol
Vanco
Ampi (faecalis)

Enterococcus sp
(Endocardites, infecções intestinais, ICS, infecções pós manipulação de T.U)
 ANTIBIOTICOTERAPIA NOSOCOMIAL
GRAM POSITIVOS GRAM NEGATIVOS
COCOS ANAERÓBIOS COCOS/BACILOS
GISA/GRSA SCN MRSA Enterococcus Clost. Bact. E.Coli Kleb. Prot. Pseud. MYSPACE

Metronidazol
Vanco
Ampi (faecalis)

Genta (ambos) Genta

 ANTIBIOTICOTERAPIA NOSOCOMIAL
GRAM POSITIVOS GRAM NEGATIVOS
COCOS ANAERÓBIOS COCOS/BACILOS
GISA/GRSA SCN MRSA Enterococcus Clost. Bact. E.Coli Kleb. Prot. Pseud. MYSPACE

Metronidazol
Vanco
Ampi (faecalis)

Genta (ambos) Genta

Daptomicina e Linezolida (Inclui VREs)

GISA e GRSA
VREs: Enterococcus resistentes a vancomicina
 ANTIBIOTICOTERAPIA NOSOCOMIAL
GRAM POSITIVOS GRAM NEGATIVOS
COCOS ANAERÓBIOS COCOS/BACILOS
GISA/GRSA SCN MRSA Enterococcus Clost. Bact. E.Coli Kleb. Prot. Pseud. MYSPACE

Metronidazol
Vanco
Ampi (faecalis)

Genta (ambos) Genta

Daptomicina e Linezolida (Inclui VREs)

Ceftriaxone Ceftriaxone*
 ANTIBIOTICOTERAPIA NOSOCOMIAL
GRAM POSITIVOS GRAM NEGATIVOS
COCOS ANAERÓBIOS COCOS/BACILOS
GISA/GRSA SCN MRSA Enterococcus Clost. Bact. E.Coli Kleb. Prot. Pseud. MYSPACE

Metronidazol
Vanco
Ampi (faecalis)

Genta (ambos) Genta

Daptomicina e Linezolida (Inclui VREs)

Ceftriaxone Ceftriaxone*
Ceftazidima*

Pseudomonas (PAVM e bronquiectasias)

Stenotrophomonas e Burkhloderia
 ANTIBIOTICOTERAPIA NOSOCOMIAL
GRAM POSITIVOS GRAM NEGATIVOS
COCOS ANAERÓBIOS COCOS/BACILOS
GISA/GRSA SCN MRSA Enterococcus Clost. Bact. E.Coli Kleb. Prot. Pseud. MYSPACE

R
Metronidazol
Vanco
Ampi (faecalis)

Genta (ambos) Genta

Daptomicina e Linezolida (Inclui VREs)

Ceftriaxone Ceftriaxone*
Ceftazidima*

MYSPACE = Falsa sensibilidade à

Cefalos de 3º
 ANTIBIOTICOTERAPIA NOSOCOMIAL
GRAM POSITIVOS GRAM NEGATIVOS
COCOS ANAERÓBIOS COCOS/BACILOS
GISA/GRSA SCN MRSA Enterococcus Clost. Bact. E.Coli Kleb. Prot. Pseud. MYSPACE

Metronidazol
Vanco
Ampi (faecalis)

Genta (ambos) Genta

Daptomicina e Linezolida (Inclui VREs)

Ceftriaxone Ceftriaxone*
Ceftazidima*
Cefepime
 ANTIBIOTICOTERAPIA NOSOCOMIAL
GRAM POSITIVOS GRAM NEGATIVOS
COCOS ANAERÓBIOS COCOS/BACILOS
GISA/GRSA SCN MRSA Enterococcus Clost. Bact. E.Coli Kleb. Prot. Pseud. MYSPACE

Metronidazol
Vanco
Ampi (faecalis)

Genta (ambos) Genta

Daptomicina e Linezolida (Inclui VREs)

Ceftriaxone Ceftriaxone*
Ceftazidima*
Cefepime
Piperacilina + Tazobactam
 ANTIBIOTICOTERAPIA NOSOCOMIAL
GRAM POSITIVOS GRAM NEGATIVOS
COCOS ANAERÓBIOS COCOS/BACILOS
GISA/GRSA SCN MRSA Enterococcus Clost. Bact. E.Coli Kleb. Prot. Pseud. MYSPACE

Metronidazol
Vanco
Ampi (faecalis)

Genta (ambos) Genta

Daptomicina e Linezolida (Inclui VREs)

Ceftriaxone Ceftriaxone*
Ceftazidima*
Cefepime
S
Piperacilina
S + Tazobactam
R
S

ESBL: Beta lactamases de espectro estendido

Resistência a Tazocin/Cefepime e Falsa Sensibilidade à Cefalos de 2º
 ANTIBIOTICOTERAPIA NOSOCOMIAL
GRAM POSITIVOS GRAM NEGATIVOS
COCOS ANAERÓBIOS COCOS/BACILOS
GISA/GRSA SCN MRSA Enterococcus Clost. Bact. E.Coli Kleb. Prot. Pseud. MYSPACE

Metronidazol
Vanco
Ampi (faecalis)

Genta (ambos) Genta

Daptomicina e Linezolida (Inclui VREs)

Ceftriaxone Ceftriaxone*
Ceftazidima*
Cefepime (Exceto ESBL)
Piperacilina + Tazobactam (Exceto ESBL)
 ANTIBIOTICOTERAPIA NOSOCOMIAL
GRAM POSITIVOS GRAM NEGATIVOS
COCOS ANAERÓBIOS COCOS/BACILOS
GISA/GRSA SCN MRSA Enterococcus Clost. Bact. E.Coli Kleb. Prot. Pseud. MYSPACE

Metronidazol
Vanco
Ampi (faecalis)

Genta (ambos) Genta

Daptomicina e Linezolida (Inclui VREs)

Ceftriaxone Ceftriaxone*
Ceftazidima*
Cefepime (Exceto ESBL)
Piperacilina + Tazobactam (Exceto ESBL)
Carbapenemicos
 ANTIBIOTICOTERAPIA NOSOCOMIAL
GRAM POSITIVOS GRAM NEGATIVOS
COCOS ANAERÓBIOS COCOS/BACILOS
GISA SCN MRSA Enterococcus Clost. Bact. E.Coli Kleb. Prot. Pseud. MYSPACE

Metronidazol
Vanco
Ampi (faecalis)

Genta (ambos) Genta

Daptomicina e Linezolida (Inclui VREs)

Ceftriaxone Ceftriaxone*
Ceftazidima*
Cefepime (Exceto ESBL)
Piperacilina + Tazobactam (Exceto ESBL)
Carbapenemicos (Exceto se produtora de Carbapenemase)
 ANTIBIOTICOTERAPIA NOSOCOMIAL
GRAM POSITIVOS GRAM NEGATIVOS
COCOS ANAERÓBIOS COCOS/BACILOS
GISA/GRSA SCN MRSA Enterococcus Clost. Bact. E.Coli Kleb. Prot. Pseud. MYSPACE

Metronidazol
Vanco
Ampi (faecalis)

Genta (ambos) Genta

Daptomicina e Linezolida (Inclui VREs)

Ceftriaxone Ceftriaxone*
Ceftazidima*
Cefepime (Exceto ESBL)
Piperacilina + Tazobactam (Exceto ESBL)
Carbapenemicos (Exceto se produtora de Carbapenemase)
Colistina (Polimixina E) e Polimixina B
Amicacina (principalmente se BGNs resistentes a genta)
Tigeciclina (exceto Pseudomonas e Proteus, não usar para ICS!)
 CASO 1

7) Qual a conduta neste momento?

Refazer tudo de Sepse!

Exames Complementares
Comprovar infecção (Rx de Tórax, 2 pares de Hemoculturas, Urina 1 como Urocultura)

Tratamento
Reestabelecer Hemodinâmica: Volume? Droga Vasoativa?
Antibioticoterapia: ?
 CASO 1

7) Qual a conduta neste momento?

Refazer tudo de Sepse!

Exames Complementares
Comprovar infecção (Rx de Tórax, 2 pares de Hemoculturas, Urina 1 como Urocultura)

Tratamento
Reestabelecer Hemodinâmica: Volume? Droga Vasoativa?
Antibioticoterapia: Ampliar espectro de Gram Negativos e Gram Positivos
 CASO 1

Exames complementares:
- HMC periférica: S. aureus oxaS (Tempo de crescimento 7h30)
- CVC: S.aureus oxaS (Tempo de crescimento 6h40)
- U1: grumos e leucocitúria 80.000 (VR < 10.000)
- URC: sem crescimento

Diagnóstico e Conduta?
 CASO 1

Exames complementares:
- HMC periférica: S. aureus oxaS (Tempo de crescimento 7h30)
- CVC: S.aureus oxaS (Tempo de crescimento 6h40)
- U1: grumos e leucocitúria 80.000 (VR < 10.000)
- URC: sem crescimento

Diagnóstico e Conduta?
Diagnóstico: Infecção de Corrente Sanguínea
Conduta: Remover CVC, Mandar ponta para a cultura, Descalonar ATB para Oxacilina
 SUSPEITA DE ICS

F.O.I., Choque em UTI, Aspecto do Cateter, Complicações à distância

Coletar Hemoculturas ( 1 par do Periférico)

Se estabilidade hemodinâmica
Se Instabilidade hemodinâmica Posso aguardar resultado das Culturas
Sacar o CVC e mandar 5cm da ponta para cultura
Todas as culturas negativas
+
Procure outra causa de Febre ou instabilidade!
Escalonamento de Antibioticoterapia
Somente HemoC positiva
(M.R.S.A + Ampliar Gram Negativo)
Bacteremia de outro local 🡺 ECO? Sitio cirúrgico?

Direcionar ATB baseado nas Hemoculturas Somente CVC positiva

Infecção de CVC (>15 UFC) ou Contaminação (<15UFC)?

Tratar se S.aureus ou ser expectante

HemoC + CVC positiva = Infecção de Corrente Sanguínea!

ATB direcionado

*SCN permite manutenção de CVC porém com Lock terapia

RESUMINHOS PARA ESTUDAR EM CASA...
FEBRE NA UTI
CAUSAS INFECCIOSAS
I.R.A.S
Infecção de Sítio Cirúrgico
Infecção por Clostridium Difficile

CAUSAS NÃO INFECCIOSAS

Febre pós operatória
Drogas e abstinência a elas
Reações transfusionais
Doenças Cardiovasculares e TEP
Colecistite alitiásica
Flebite
 P.A.V.M.
FATORES DE RISCO
Posição supina, Uso de IBPs e Dieta enteral

ETIOLOGIA
Pseudomonas, Staphylococcus aureus, MYSPACE
Legionella (uso de Corticoterapia)
Anaeróbios

QUADRO CLÍNICO
Piora de parâmetros ventilatórios
Infiltrado pulmonar novo, febre e piora da secreção traqueal
 P.A.V.M.
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
Infiltrado no Raio X
+
2 dos seguintes: Febre, Leucocitose / penia, Secreção purulenta e piora da P/F

DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO
Cultura do aspirado traqueal > 100.000 UFC / ml
Cultura do Lavado Broncoalveolar > 10.000 UFC /ml
Cultura do Escovao preotegido > 1000 UFC / ml
 P.A.V.M.
TRATAMENTO PARA PACIENTES DE BAIXO RISCO DE MDR e MRSAs
Tazocin, Cefepime, Ceftazidima, Carbapenemicos ou Levofloxacino

TRATAMENTO PARA PACIENTES DE ALTO RISCO DE MDR e MRSAs

Dupla cobertura de Gram negativos: = baixo risco + Cipro / Amica / Genta / Tobramicin / Polimixina
+
Vancomicina ou Linezolida (Daptomicina não dá para o Pulmão!)
 CANDIDEMIA NA UTI
FATORES DE RISCO
Internação prolongada, ATB de amplo espectro, NPT, TMO ou QT, Corticoterapia

DIAGNÓSTICO
1 hemocultura positiva para Candida spp
Culturas positivas respiratórias e urinárias devem ser interpretadas como colonização em
primeiro momento!

SEMPRE SOLICITAR ECO TRANSESOFÁGICO E FUNDO DE OLHO

 CANDIDEMIA NA UTI
TRATAMENTO
Sempre retirar o CVC!

Na ausencia de risco para C.glabrata e C.cruzei: Fluconazol

Se instabilidade hemodinamica ou fatores de risco para C. glabrata ou C.cruzei

Equinocandinas, Anfotericina ou Voriconazol
 CANDIDEMIA NA UTI
FATORES DE RISCO
Internação prolongada, ATB de amplo espectro, NPT, TMO ou QT, Corticoterapia

DIAGNÓSTICO
1 hemocultura positiva para Candida spp
Culturas positivas respiratórias e urinárias devem ser interpretadas como colonização em
primeiro momento!

SEMPRE SOLICITAR ECO TRANSESOFÁGICO E FUNDO DE OLHO!

 I.R.A.S.
Infecções de Corrente Sanguínea Pneumonia Associada à VM Candidemia invasiva
 I.R.A.S.
Infecções de Corrente Sanguínea Pneumonia Associada à VM Candidemia invasiva
Se instabilidade hemodinâmica Diagnóstico Fatores de Risco
Cobertura de G- incluindo Pseudomonas Clínico: Longa permanência em UTI
+ Infiltrado Pulmonar + 2 dos seguintes ATB de alto espectro
Cobertura de MRSA Febre, Leuocitose/penia, Aspecto Purulento ou Piora da P/F NPT
+ ...
Cobertura de fungos se FR
+ Microbiológico Diagnóstico
Remover CVC 1 Hemocultura positiva para Candida spp
Se estabilidade hemodinâmica Escovado Protegido: > 1.000 UFC *Culturas respiratórias e urina devem ser
Manter cateter e aguardar culturas Lavado Broncoalveolar: > 10.000 UFC interpretadas como colonização em primeiro
↓ Aspirado de Secreção Traqueal: > 1.000.000 UFC momento
Guiar ATB seguindo culturas Tratamento
(Exceção: Infecção exclusiva de CVC ñ Verificar FR para MDR ou MRSA Tratamento (Candida Score > 2,5)
Staphylococcus Aureus) (ATB EV < 90 dias, Diálise ou SARA precedendo a PAVM, Anfotericina, Fluconazol, Anidulafungina,
+ Choque Séptico devido à PAVM)
Caspofungina,...
Remover CVC +
(Exceção: SCN mas exige lock) Sempre fazer fundo de olho e ECO!
Ausencia de FR: Tazocin, Cefepime, Levofloxacino ou

Toda ICS com patógenos compatíveis Carbapenemico

realizar ECO e Fundo de Olho

Com FR
Cobertura MRSA: Vanco ou Linezolida
Cobertura Germes MDR
 CASO 1

No 6º dia, paciente mantém disfunção renal com oliguria e hipercalemia não responsiva às medidas
clínicas.

8) Qual a conduta neste momento?

Iniciar Terapia de Substituição Renal
 CASO 1

No 6º dia, paciente mantém disfunção renal com oliguria e hipercalemia não responsiva às medidas
clínicas.

8) Qual a conduta neste momento?

Iniciar Terapia de Substituição Renal

INDICAÇÕES
Acidemia, HiperK, Hipervolemia refratárias
Síndrome Uremica
Outras indicações: Intoxicações Exógenas, Disnatremias extremas, Hipertermia
 CASO 3

Mulher de 75 anos, antecedente de HAS, DM2 e tabagismo, dá entrada na UTI com diagnóstico de
AVCi de ACM D não trombolisado. Ictus as 7 da manhã e atendida no PS às 14 horas.
Exame de imagem com hipoatenuação mal delimitada em região de ACM com stop em M2,
estenose carotídea Direita com obstrução de 80% e Esquerda com 50%
Durante avaliação inicial com copo de água, apresentou engasgos e desconforto respiratório
passageiro.
Encaminhada à UTI para vigilância neurológica.
CASO 3 – EXAMES COMPLEMENTARES
 CASO 3

1) Faça a prescrição desta paciente.

 CASO 3

1) Faça a prescrição desta paciente.

FAST HUG
Atentar-se à dieta
+
AAS 100mg VO 1xd
Clopidogrel 75mg VO 1xd (paciente com indicação de Endarterectomia, deixar até o procedimento)
Atorvastatina 40mg VO 1xd
 CASO 3

No 5º dia de internação, você avaliou a paciente pela manhã (acordada e contactuante) e planejava a alta
para a enfermaria. No entanto, no início da tarde, você ouve os alarmes dispararem e volta para avaliar a
paciente. Se depara com os seguintes parâmetros:
PA = 50x20 mmHg FC 140 bpm FR 34 SpO2 não captando
GCS 12, PIFR. Hemiparesia a E.
Bulhas taquicardicas, sem sopros. TJ +. Presença de mottling grau II. Extremidades frias e mal
perfundidas.
MV + simétrico, sem RA. Taquidispneica
Extremidades: edema simétrico de mmii
 CASO 3

2) Qual a sua conduta neste momento?

3) Quais exames devem ser solicitados?

CASO 3
 CASO 3

2) Qual a sua conduta neste momento?

Suporte de Oxigenio e Intubação Orotraqueal sn
Reestabelecimento de Hemodinamica: Expansão Volemica cautelosa (VD) e DVA
Iniciar Anticoagulação empírica*

3) Quais exames devem ser solicitados?

Laboratoriais gerais
Eletrocardiograma
Marcadores de Necrose Miocárdica e BNP
ECO-Transesofágico
 CASO 3

4) Após estabilização, qual deve ser a conduta terapêutica?

 CASO 3

4) Após estabilização, qual deve ser a conduta terapêutica?

 CASO 3

4) Após estabilização, qual deve ser a conduta terapêutica?

Embolectomia
 TEP: DIAGNÓSTICO
SCORE DE WELS
0 a 1 pontos (baixa probabilidade): Score PERC
2 a 6 pontos (moderada probabilidade): D-dímero

≥ 7 pontos (alta probabilidade): Angio-TC protocolo TEP 🡺 Se negativo USG de MMII ou Cintilo V/Q 🡺 Se
negativo arteriografia
*Gestantes sempre realizar Cintilografia
SE INSTABILIDADE HEMODINÂMICA
Com condições de transporte: Angio-TC protocolo TEP
Sem condições de transporte: ECO Transtorácico
 TEP: TRATAMENTO
Calcular PESI e solicitar Troponina, BNP e ECOcardiograma
PESI I e II

Alta para anticoagular ambulatorialmente por 3 (se FR definido) a 6 meses / internação curta por 5 dias

Como?

Varfarina, Enoxaparina, Rivaroxabana ou Apixabana (Falência de DOAC obriga Enoxaparina)

PESI III, IV ou V

Internação hospitalar para anticoagulação

Se Falha de Anticoagulação ou sangramento ativo:

Filtro de Veia Cava Inferior Infrarrenal

Se Instabilidade hemodinâmica, hipotensão , TEP maciço ou TEP submaciço com Disfunção de VD / ↑ Tropo / ↑BNP

Trombólise (Estreptoquinase, Alteplase ou Tenecteplase) 🡺 Trombólise guiada por cateter se persistência de instabilidade
Se Contraindicações a trombólise ou Jovens com TEPs grandes e proximais

Embolectomia
 CASO 2

Homem de 72 anos é admitido na sala de emergência com história de cefaleia súbita de forte intensidade que evoluiu com
rebaixamento de nível de consciência. Antecedente de HAS e DM2.
Na admissão:
PA 180x90 mmHg, FC 100, FR 18, SpO2 92% em ar ambiente
GCS 10, pupilas isofotorreagentes, sem déficits aparentes no exame. Dextro 130. Sem rigidez de nuca. Fala abafada com
acúmulo de secreção em orofaringe
BCRNF em 2T, SS
MV + simétrico, com roncos de transmissão difusos
Abdome flácido e indolor. RHA +
Ext quentes e bem perfundidas, sem edema de mmii.
 CASO 2

1) Qual o diagnóstico sindrômico?

2) Qual o provável diagnóstico etiológico?

3) Quais exames complementares devem ser solicitados?

4) Qual deve ser a sua conduta neste momento?

HEMORRAGIA SUBARACNÓIDEA
CAUSAS
Rompimento de aneurismas, Traumática e MAVs

QUADRO CLÍNICO e EXAME FÍSICO

Cefaléia do tipo Thunderclap e cefaléia sentinela
Sinais de Irritação Meníngea
Sinais focais

COMPLEMENTARES
TC de Cranio
LCR se TC não sugestiva

CONDUTA
Avaliação da NC!
Prevenção de complicações
 CASO 2

1) Qual o diagnóstico sindrômico?

Rebaixamento de nível de consciencia
2) Qual o provável diagnóstico etiológico?
Hemorragia Subaracnóide
3) Quais exames complementares devem ser solicitados?
TC de Cranio
4) Qual deve ser a sua conduta neste momento?
Avaliação da NC + Prevenção de Complicações!
CASO 2 – EXAMES COMPLEMENTARES
 CASO 2

Após medidas iniciais e enquanto paciente aguardava avaliação da neurocirurgia, o mesmo passa a
apresentar hipertensão, bradicardia e bradipneia.

5) Que condutas podem ser tomadas até avaliação ncx?

HIPERTENSÃO INTRACRANIANA
MEDIDAS INICIAIS
Cabeceira elevada a 30º e centrada
Corrigir altas pressões
Sedação GABAérgica
Se infeccioso ou neoplasia: Dexametasona
Drenagem Liquórica 2 a 5ml
MEDIDAS INTERMEDIÁRIAS
Hiperventilação visando PCO2 30 a 35
*Manitol ou Solução Salina Hipertonica
MEDIDAS FINAIS
Hiperventilação visando PCO2 < 30
Hipotermia
Coma barbitúrico
*Craniectomia Descompressiva
EXCEÇÕES À ESCADA
Anisocoria ou GCS < 8: Soluções Hiperosmolares
AVC de ACM Maligna com rebaixamento: Craniectomia Descompressiva
 CASO 2

O paciente foi encaminhado à UTI.

6) Faça a prescrição de UTI deste paciente.
FAST HUG
Compressão Pneumática intermitente até abordagem do Aneurisma
+
Prevenção de Resangramento:
Anti-Hipertensivos para manter PAS < 160

Prevenção de Isquemia cerebral tardia

Nimodipino 60mg VO 4/4 horas
Realizar DTC diário e avaliar diariamente déficits focais
Evitar supersedação para avaliar diário corretamente

Se convulsões: Iniciar Anticonvulsivante para prevenir recorrências

FIM!
QUESTÕES DE ANTIBIOTICOTERAPIA
2010
2011
2011
2011
2011
2012
2013
2013
2013
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2021
QUESTÕES DE NEUROINTENSIVISMO
2016
2016
2020