PALUDISMO

PALUDISMO/MALARI A
Dos hombres resolvieron el enigma, uno de ellos, Ronald Ross, era un oficial afecto al Servicio Mdico de la India, y el otro, Battista Grassi, era un italiano muy competente en cuestin de gusanos, hormigas blancas y costumbres de las anguilas.
Paul de Kruif, Los Cazadores de Microbios
MIP ABENAMAR VELARDE
CONTENIDO
INTRODUCCIN ETIOLOGIA EPIDEMIOLOGIA Y VIGILANCIA FISIOPATOLOGIA
CLNICA
COMPLICACIONES DIAGNSTICO
TRATAMIENTO
PREVENCIN
INTRODUCCIN
MIP ABENAMAR VELARDE
Introduccin
Es una infeccin causada por protozoarios del gnero
plasmodium transmitida por el mosquito del genero Anopheles

Malaria,
paludismo, fiebres paludicas, fiebres intermitentes y fiebres veraniegas son nombres distintos para misma enfermedad.
Malaria, aire malo, en italiano mal aria, 1847 por
Henry RM, Ulloa GA, Ramsey WJ. Manual para la vigilancia y el control del paludismo en Mesoamrica.
Torti; Paludismo, palude, en italiano pantano, en latn palus
Introduccin (cont.)
El hematozoario fue descrito por vez primera en 1880
por Laveran en Argelia.

Ronald Ross observ en 1895 la transmisin de la
enfermedad por el mosquito del genero Anopheles.
ETIOLOGIA
Vivax
Malariae
Plasmodium
Ovale
Falciparum
EPIDEMIOLOGI A
DISTRIBUCIN
Alrededor de 3 200 millones de personas en 107
pases habitan en reas con algn riesgo para la transmisin del paludismo.
Cada ao ocurren entre 300 y 350 millones de casos
clnicos de paludismo.
Ms de un milln de muertes son causadas por P.
falciparum, sobre todo en frica subsahariana

DISTRIBUCIN (cont.)
DISTRIBUCIN (cont.)
INDICE DE PARASITEMIA EN UNA REGIN

Su
naturaleza endmica se define parasitemia o esplenomegalia (2 a 9 aos):

Hipoendmico (<10%) Mesoendmico (11 a 50%) Hiperendmico (51 a 75%) Holoendmico (>75%)
por
Kasper et al. HARRISON Principios de Medicina Interna. Cap. 195. Paludismo y Babesiosis. 16ta Ed.
EN MXICO
De 2001 a 2007 se han registrado un promedio de tres mil
casos nuevos, de los cuales 99% corresponden a P. vivax.

Desde 1982 no se han registrado defunciones por esta
causa.
En 2007 se registraron 2,309 casos de paludismo con una
tasa de 2.1 por cada 100 mil habitantes.

Del total de casos notificados en 2007, solamente dos
casos corresponden a P. falciparum.

SSA. Programa De Accin Especfico 2007-2012: Paludismo.
EN MXICO
EN MXICO
TRANSMISIN
Se lleva a cabo en ambientes donde las condiciones
microclimticas favorecen supervivencia del vector.
el
desarrollo
Los vectores deben obtener los parsitos mediante la
picadura de personas infectadas y luego transmitirlos a personas susceptibles.

En Mxico, la transmisin se concentra en las costas
del Pacfico y a diferencia de dcadas previas, se ha SSA. Programa De Accin Especfico Golfo. logrado eliminar de la regin del 2007-2012: Paludismo. 1ra. edicin 2008
TEMPERATURA Vector: Min 8 10 C; ptima 25 27 C Parasito. Min 14-19C; ptima 20 30 C
HUMEDAD RELATIVA Vector. > 60 % Parasito. No es afectado
PRECIPITACIN
VIENTO
Condiciones Ambientales
Personas Susceptibles
FACTORES NECESARIOS PARA LA TRANSMISIN

Personas Infectadas
Abundancia del Vector
PARASITO: CICLO BIOLGICO
PARASITO: PERIODO DE INCUBACIN
VECTOR
El
gnero Anopheles agrupa entre 300 y 400 especies de mosquitos, incluidas 85 especies que se consideran vectores.
El ciclo de vida de los anofelinos se caracteriza por
cuatro etapas de desarrollo: huevo, larva, pupa y adulto.

En Amrica 4 especies son los principales vectores.
VECTOR (cont.)
Anopheles darlingi Anopheles vestitipennis
Anopheles albimanus
Anopheles pseudopunctipennis
VECTOR (cont.)
FACTORES QUE INTERVIENEN EN LA BUSQUEDA
DE HOSPEDERO
FACTORES QUE INTERVIENEN EN LA SELECCIN
DE OVIPOSICIN
VIGILANCIA
Se basa en primera instancia en la recoleccin de
datos:
Deteccin
de casos confirmados con recursos parasitoscpicos Defunciones para determinar la frecuencia Distribucin de la enfermedad en la poblacin, en tiempo y Lugar
Las medidas de prevencin y control empleadas en
las reas deben incluir:

Enfermos tratados. Viviendas
rociadas,
viviendas
protegidas
con
mosquiteros.
VIGILANCIA (cont.)
En

relacin con el ambiente conviene contar con informacin sobre:

Las caractersticas orogrficas del rea La dispersin de las localidades La cercana de las viviendas a criaderos de mosquitos, Clima y la cobertura de las poblaciones con servicios mdicos.
En relacin con los mosquitos vectores debemos saber:

Especies presentes en el rea Distribucin geogrfica Competencia vectorial, capacidad vectorial y sobrevida Grado de resistencia o susceptibilidad a los insecticidas Henry RM, Ulloa GA, Ramsey WJ. Manual para la vigilancia y el control del paludismo en Mesoamrica. Hbitats larvarios y sitios preferenciales de reposo.
PRINCIPALES INDICADORES EPIDEMIOLGICOS DE PALUDISMO EN MEXICO

ndice anual de exmenes de sangre (IASES)
Proporcin de los exmenes de sangre practicados
durante un ao respecto a toda la poblacin vigilada (puede ser activa o pasiva).

Incidencia parasitaria anual (IPA):
Nmero
de casos de paludismo confirmados al microscopio registrados en un ao entre mil personas sometidas a vigilancia.
ndice de lminas positivas (IPL):
de lminas con parsitos para un periodo Henry RM, Ulloa GA, Ramsey WJ. Manual para la vigilancia y el control del paludismo en Mesoamrica. determinado de actividades de bsqueda de casos.
FISIOPATOLOG A
CICLO ESQUIZOGNICO
Inicia con la picadura de un mosquito Anopheles hembra. Inoculacin de esporozotos de los plasmidos. Viajan por la sangre hasta el hgado.
Hipnozotos (P. vivax)
Se multiplican entre 6 y 20 veces cada 48-72 horas.
Invasin de hemates
Roptura del hepatocito y liberacin de merozotos a la sangre.
Invasin de parnquima e inicio de ciclo de reproduccin (Esquizogonia).
Inicio de sx. cuando el # de parsitos en sangre es de 50/l de sangre.
Transformacin a trofozotos una vez dentro del eritrocito. Fase inicial: Todas las especies muestran caractersticas similares al microscopio.
Aparicin de caractersticas Aumento del especificas de cada Kasper et al. HARRISON Principios de Medicina Interna. Cap. 195. Paludismo y Babesiosis. 16ta Ed. especie. tamao trofozotos
Final del ciclo: Consumo de casi toda la Hb. Ocupa la mayor parte del eritrocito (esquizonte o esquizogonia).
CICLO ESQUIZOGNICOESPOROGNICO
Eritrocito se rompe y libera de 6 a 30 merozotos hijos. Despus de varios ciclos asexuales o de su liberacin del hgado. Se desarrollan hasta alcanzar formas sexuales de larga vida (gametocitos) Pueden transmitir el paludismo.
Repeticin del ciclo.
Forman un cigoto en el intestino medio del insecto.
Al ser ingeridos por la picadura de una hembra del mosquito Anopheles. Madura hasta formar un ovocineto.
Inoculacin en el ser humano. Migran y colonizan la glndula salival del mosquito.
Se enquista en el intestino y se reproduce por divisin asexual
Hasta que se rompe y libera esporozotos.
Anatoma Patolgica
Fiebre de aguas negras: Bazo: Hgado: 1) Aumentado. 1)Hiperactividad 1) Destruccin de eritrocitos. 2) Disminucin cels. De 2) Liberacin de folculos. Kupffer. Hb. 3) Hiperplasia 2) Deposito de 3) IR, por reticular. pigmentos degeneracin obscuros. 4) Rupturas del epitelio tubular.
Cerebro: 1) Lesiones por trombosis. 2) Hemorragias en sustancia blanca. 3) Reaccin glial.
CLINICA
Manifestaciones Clnicas
Prdromos:
Cefalea. Anorexia. Algias diversas. Vmito. Fiebre sin escalofrio.
Viajeros:
La infeccin por P. falciparum ocurre 6 semanas despus de salir del rea endmica.
Paludismo postransfucional:
Variable para cada especie. P. vivax: 19.2 das. P. falciparum: 16 das. P. malariae: 57.2 das
Acceso febril paldico:
Inicio sbito. Escalofrio intenso por 30 60 min. Seguido de fase febril: Elevacin temperatura hasta 40 41 C. Cefalea intensa. Nusea, vmito y molestias epigstricas. Nios: Fase de delirio.
Despus de 1-2 hrs de fiebre:
Fase de sudoracin: Piel y cara se tornan hmedas. Diaforesis profusa y generalizada. Prolongacin: 2-3 hrs paciente duerme y despierta cansado. Acceso paldico puede durar hasta 10 hrs.
Das sin acceso paldico:

Paciente realiza actividades normales.
Manifestaciones Clnicas: FIEBRE

Vivax y ovale: Malariae: Falciparum:
Periodicidad clsica de 48 hrs.
72 horas.
Variable: 48 horas
Variaciones ms frecuentes:
Vivax: Fiebre diaria debido a existencia de 2 ciclos simultneos. Falciparum: Acceso prolongado por ms de 24 horas y fiebre continua o remitente en lugar de intermitente.
Acceso paldico por P. falciparum

Principio insidioso o diferente al esperado.
Cefalea y trastornos GI.
1) Sensacin de fro. 2) Elevacin trmica ms prolongada.
Fase de sudacin: 1) No es muy ostensible.
Sensacin de bienestar despus del acceso: 1) No es evidente. 2) Postracin 3) Tendencia al delirio.
Exploracin fsica:
Palidez Proporcional a la intensidad y duracin de los accesos.
Esplenomegalia congestiva Aparece despus del inicio de los episodios febriles.

Hepatomegalia dolorosa: Frecuente, a la palpacin profunda. Ictericia moderada. Coluria.
COMPLICACION ES
Paludismo Cerebral
No se observan signos de la irritacin menngea.
El coma tpico y de mal pronstico del paludismo falciparum
Tasa de mortalidad Se manifiesta como una encefalopata simtrica difusa

20% en los adultos 15% en los nios
El inicio del cuadro puede ser gradual o puede aparecer de manera sbita tras una convulsin.
Pronstico desfavorable en nios y en las mujeres embarazadas.
Los trastornos neurolgicos no se pueden diferenciar de los causados por el paludismo.
Hipoglucemi a
Se debe a la insuficiencia de la gluconeogne sis heptica y al incremento del consumo de glucosa
No suelen aparecer los signos fsicos habituales (sudacin, carne de gallina, taquicardia)
La quinina y la quinidina, son potentes estimuladores de la secrecin de insulina
Gluclisis anaerobia Produccin de lactato por parte de los parsitos Dficit de la depuracin heptica y renal del lactato
Edema pulmonar no cardigeno

La patogenia de esta variante del sndrome disneico del adulto no se ha aclarado.
Acidosis Lctica
La tasa de mortalidad es mayor del 80%.
Insuficiencia Renal
Su patogenia no se ha explicado Puede estar en relacin con el secuestro de eritrocitos parasitados que interfieren en el flujo microcirculatorio renal y en el metabolismo regional. Cuadro clnico similar a necrosis tubular aguda La diuresis reaparece en 4 das Creatinina se normaliza en 17 das La dilisis o la hemofiltracin tempranas mejoran la supervivencia
Disfuncin Heptica
La ictericia hemoltica leve es habitual en el paludismo La intensa se relaciona con infecciones por P. falciparum Es ms frecuente en los adultos y se debe a hemlisis, lesin de los hepatocitos y colestasis. La insuficiencia heptica contribuye a la hipoglucemia, la acidosis lctica y la alteracin del metabolismo de los frmacos.
COMPLICACIONES CRNICAS
Nefropata paldica cuartana
Las infecciones crnicas o repetidas por P. malariae pueden originar una lesin del glomrulo renal por inmunocomplejos
El aspecto histolgico es el de una glomerulonefritis focal o segmentaria con segmentacin de la membrana basal capilar.
La nefropata cuartana apenas responde al tratamiento con agentes antipaldicos o con glucocorticoides y frmacos citotxicos.
DIAGNSTICO
SEGN LA NOM-032-SSA2-2002
Toda persona sospechosa de paludismo con cuadro
febril, escalofros y sudoracin, residir o provenir de reas endmicas
Se le deber realizar examen microscpico de gota
gruesa de sangre y a los contactos de los casos.
NOM-032-SSA2-2002, Para la vigilancia epidemiolgica, prevencin y control de enfermedades
Gota Gruesa
Laboratorio
Anemia normocrmica y normoctica
Leucopenia o Normal > VSG > PCR
Plaquetopenia.
TP, TTP bajos en infecciones graves
Disminucin de las concentraciones de: glucosa, Na, HCO3, Ca, P, Albmina
Elevaciones de las concentraciones de: Lact, BUN, Creat, urato, enzimas musculares y hepticas y bilirrubinas
OTROS ESTUDIOS
Hemoaglutinacin indirecta (IHA) Pruebas de inmunofluorescencia
Pruebas de inmunodifusin.
Pruebas inmunorradiomtricas Pruebas
basadas en tcnicas inmunoabsorbentes (ELISA).
enzimticas
TRATAMIENTO
Qu medicamentos?
Se emplea la combinacin de dos medicamentos.
La cloroquina elimina las formas sanguneas del P.
vivax y del P. falciparum, excepto los gametocitos de este ltimo.

La primaquina elimina los hipnozotos del P. vivax y
los gametocitos del P. falciparum (contraindicado en embarazo, lactancia y < 6 meses)

Se NOM-032-SSA2-2002, Para la vigilancia epidemiolgica, prevencinde acuerdo al administrarn diferentes esquemas y control de enfermedades
A quienes esta indicado?

A toda persona sospechosa de padecer paludismo se
le administra al momento de tomar la muestra hemtica

Una dosis nica de cloroquina a dosis de 10 mg por
kg de peso o segn edad.

En reas especiales (de falciparum) se agrega
primaquina a dosis de 0.25 mg por kg de peso

INFECCIONES RESISTENTES A CLOROQUINA

Esquema va oral.
1o. al 5o. da. Sulfato de quinina a dosis de 25 mg por
kg de peso c/8 hrs 6o. da. Dosis total nica de primaquina, a 0.75 mg por kg de peso
Esquema va parenteral.
Clorhidrato de quinina o gluconato de quinidina, en
dosis inicial de 10mg por kg de peso, diluido en solucin fisiolgica, para 2 4 horas. Dosis de mantenimiento de 5 mg por kg de peso 4 a 8 horas.
PREVENCIN
MEDIDAS PREVENTIVAS
MEDIDAS INDIVIDUALES
Uso de ropa protectora a la hora del da en que pican
los vectores Impregnacin de pabellones con insecticidas piretroides Uso de repelentes, cuando hay posibilidades econmicas Notificacin al voluntario de salud cuando se presenten
sntomas
MEDIDAS COLECTIVAS
Proteccin de las casas con mallas o telas mosquiteras Henry RM, Ulloa GA, Ramsey WJ. Manual para la vigilancia y el control del paludismo en Mesoamrica.
Control de criaderos de mosquitos mediante: drenajes,
ESQUEMA DE TX PROFILCTICO
Cloroquina de 150 mg a dosis de 10 mg por
kilogramo de peso en dosis semanales.

Desde dos semanas antes de viajar; el primer da de
estancia en el lugar visitado y dos comprimidos cada semana mientras permanezca en l.

Posteriormente, dos comprimidos cada semana y
hasta seis semanas despus de haber abandonado el rea endmica.

Profilaxis y autoterapia del paludismo FARMACO EMPLEO DOSIS ADULTO
Profilaxis Mefloquina
Doxiciclina Atovacuona proguanil (Malarone) Cloroquina Proguanil
En areas de paludismo resistente a cloroquina

Alternativa Alternativa en vez de mefloquina o doxiciclina No casos resistentes a cloroquina
250mg via oral dosis semanal

100mg v.o. 1/dia 250/100 mg v.o. 1/dia 300mg v.o. 1/sem
Simultanemente con 200mg v.o. 1/dia + cloroquina como alternativa cloroquina semanal de mefloquina o doxiciclina En viajeros , prevencion despues de exposicion en casos recidivantes o profilaxis En areas resistentes a cloroquina, viajeros Alternativa en vez de Malarone para autoterapia Despues de exposicion: 15mg v.o. 1/dia x 14dias Profilaxis: 30mg diario 4 comprimidos en dosis diaria 3 dias consecutivos 3 comprimidos en una sola dosis
Primaquina
Autoterapia Atovacuona-proguanil (Malarone) Sulfadoxina/pirimetamina

PALUDISMO

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PALUDISMO/MALARI A

MIP ABENAMAR VELARDE

MIP ABENAMAR VELARDE

plasmodium transmitida por el mosquito del genero Anopheles

Malaria, aire malo, en italiano mal aria, 1847 por

Torti; Paludismo, palude, en italiano pantano, en latn palus

por Laveran en Argelia.

enfermedad por el mosquito del genero Anopheles.

falciparum, sobre todo en frica subsahariana

INDICE DE PARASITEMIA EN UNA REGIN

naturaleza endmica se define parasitemia o esplenomegalia (2 a 9 aos):

casos nuevos, de los cuales 99% corresponden a P. vivax.

tasa de 2.1 por cada 100 mil habitantes.

casos corresponden a P. falciparum.

SSA. Programa De Accin Especfico 2007-2012: Paludismo.

SSA. Programa De Accin Especfico 2007-2012: Paludismo.

SSA. Programa De Accin Especfico 2007-2012: Paludismo.

microclimticas favorecen supervivencia del vector.

Los vectores deben obtener los parsitos mediante la

picadura de personas infectadas y luego transmitirlos a personas susceptibles.

TEMPERATURA Vector: Min 8 10 C; ptima 25 27 C Parasito. Min 14-19C; ptima 20 30 C

HUMEDAD RELATIVA Vector. > 60 % Parasito. No es afectado

FACTORES NECESARIOS PARA LA TRANSMISIN

Abundancia del Vector

PARASITO: CICLO BIOLGICO

PARASITO: PERIODO DE INCUBACIN

El ciclo de vida de los anofelinos se caracteriza por

cuatro etapas de desarrollo: huevo, larva, pupa y adulto.

FACTORES QUE INTERVIENEN EN LA SELECCIN

las reas deben incluir:

relacin con el ambiente conviene contar con informacin sobre:

En relacin con los mosquitos vectores debemos saber:

PRINCIPALES INDICADORES EPIDEMIOLGICOS DE PALUDISMO EN MEXICO

durante un ao respecto a toda la poblacin vigilada (puede ser activa o pasiva).

ndice de lminas positivas (IPL):

Hipnozotos (P. vivax)

Se multiplican entre 6 y 20 veces cada 48-72 horas.

Invasin de parnquima e inicio de ciclo de reproduccin (Esquizogonia).

Inicio de sx. cuando el # de parsitos en sangre es de 50/l de sangre.

Repeticin del ciclo.

Forman un cigoto en el intestino medio del insecto.

Inoculacin en el ser humano. Migran y colonizan la glndula salival del mosquito.

Se enquista en el intestino y se reproduce por divisin asexual

Hasta que se rompe y libera esporozotos.

Cerebro: 1) Lesiones por trombosis. 2) Hemorragias en sustancia blanca. 3) Reaccin glial.

Das sin acceso paldico:

Manifestaciones Clnicas: FIEBRE

Acceso paldico por P. falciparum

Cefalea y trastornos GI.

1) Sensacin de fro. 2) Elevacin trmica ms prolongada.

Fase de sudacin: 1) No es muy ostensible.

Sensacin de bienestar despus del acceso: 1) No es evidente. 2) Postracin 3) Tendencia al delirio.

Esplenomegalia congestiva Aparece despus del inicio de los episodios febriles.

No se observan signos de la irritacin menngea.

El coma tpico y de mal pronstico del paludismo falciparum

Tasa de mortalidad Se manifiesta como una encefalopata simtrica difusa

Pronstico desfavorable en nios y en las mujeres embarazadas.

Los trastornos neurolgicos no se pueden diferenciar de los causados por el paludismo.

Se debe a la insuficiencia de la gluconeogne sis heptica y al incremento del consumo de glucosa

La quinina y la quinidina, son potentes estimuladores de la secrecin de insulina

Edema pulmonar no cardigeno

La tasa de mortalidad es mayor del 80%.

Nefropata paldica cuartana