SINDROME MIOFASCIAL

Definicin

Jane Travell y David G. Simonds, publicados a partir del ao 1983

Trastorno doloroso regional, que afecta a msculos y fascias, con tendencia a la cronicidad, generado y mantenido por un punto gatillo (PG) Puede afectar a cualquier msculo, pero tiene predileccin por los que se encuentran en cuello y cintura escapular.

Definicin

Se sabe que cualquier inflamacin, traumatismo agudo, traumatismos de repeticin, exposicin al fro y otros factores estresantes musculares pueden desencadenar mecanismos patognicos, los cuales dan origen a que la fascia, el msculo que contiene y en ocasiones otros tejidos conjuntivos flexibles y elsticos vecinos, pierdan su elasticidad. Con ello la fascia y el msculo se acortan y duelen, generando en una zona del mismo, una banda tensa en cuyo interior alberga un punto hiperirritable, el llamado "Punto Gatillo" (P.G.).

Epidemiologa

P.G. (latentes) hasta en el 50% de la poblacin sana adulta joven. A medida que aumenta la edad y disminuye la actividad fsica los P.G. latentes son ms frecuentes. Ms frecuente entre los 30 y los 50 aos. Ms frecuente en mujeres que en hombres segn la mayora de los autores. Es ms frecuente en pacientes que realizan tareas que involucran de manera repetitiva los msculos del cuello, cintura escapular y miembros superiores y que adems, por las caractersticas de su trabajo, deben adoptar posturas incorrectas, Frecuente en digitadores, operadores de computador, estudiantes, deportistas, relojeros, modistas, etc.. De acuerdo con Travell y Simonds, el trapecio es el msculo que con ms frecuencia se encuentra afectado, "sndrome de sobrecarga crnica del trapecio".

Punto Gatillo
Es una zona minscula (con un dimetro entre 0.5 y 1 centmetro) altamente irritable localizada en el interior de un msculo, que se presenta rgido a la palpacin y que produce dolor, limitacin en la amplitud del estiramiento y debilidad sin atrofia ni dficit neurolgico. En ocasiones puede dar lugar a fenmenos autnomos (vegetativos) y distorsin de la sensibilidad propioceptiva. Son haces de miofibrillas hiperirritables que se disponen anrquicamente como anudadas, en el interior de la banda tensa, dentro del msculo. Este hecho provoca una disminucin de la elasticidad de ese msculo y de su fascia. Los P.G. se pueden encontrar estratificados unos encima de otros, situados en msculos superpuestos (en el momento del tratamiento deben ser liberados secuencialmente uno a continuacin de otro, comenzando por el ms superficial, ms activo y ms reciente).

Tipos de PG

PUNTOS GATILLO ACTIVOS. Son dolorosos sin estimulacin. Siempre sensibles, el paciente los siente como un punto de dolor constante. El dolor aumenta al palpar el msculo, al presionarlo, al movilizarlo y al estirarlo. PUNTOS GATILLO SECUNDARIOS. Suelen desarrollarse como respuesta a la sobrecarga existente en la zona cuando los msculos agonistas y antagonistas del afectado tratan de compensar o ayudar a este msculo daado. PUNTOS GATILLO LATENTES O SATELITES. Se desarrollan dentro de la zona de referencia del P.G. activo original. No ocasionan dolor durante las actividades normales. Solo son dolorosos a la palpacin. Son capaces de provocar los mismos fenmenos motores, autnomos y sensoriales, como consecuencia de un estimulo adecuado, comportndose de esta forma como los P.G. activos. Son activados por fro, calor, cambios de la presin atmosfrica, dao repetitivo, sndrome atltico del fin de semana, etc.

Fisiopatologa Autonmico y sensibilizacin

central

Fisiopatologa
Tras un proceso lesivo (trauma, inflamacin, isquemia, etc.), se produce una respuesta inflamatoria que provoca la liberacin de neuropptidos y la aparicin de clulas inflamatorias. Los neuropptidos excitan las fibras nerviosas sensitivas y simpticas y se producen mediadores qumicos neurovasoactivos que actan provocando fenmenos isqumicos y sensibilizando a los nociceptores. Este fenmeno es conocido con el nombre de sensibilizacin perifrica y provoca el espasmo muscular. El estmulo continuado de los nociceptores puede activar a nociceptores vecinos e incluso a neuronas de segundo o tercer orden provocando la sensibilizacin central que puede ser la responsable del dolor referido. Otro factor a tener en cuenta es la hiperalgesia, la cual es probablemente causada por un incremento en la respuesta de las neuronas nociceptivas.

Fisiopatologa
El trauma inicial desgarra el Retculo sarcoplsmico, el cual libera calcio y este va a activar continuamente el proceso contrctil, llevando a una disminucin por consumo de ATP, e impide la recaptura del calcio por el RS.

Etiologa Factores patognicos

desencadenantes, predisponentes o favorecedores de los P.G.

Alteraciones del sueo El estrs general. El estrs muscular por exceso de ejercicio fsico, deportivo o profesional, de los msculos implicados. -Microtraumatismos de repeticin. Traumatismos agudos musculoesquelticos Agotamiento o fatiga generalizada(SFC) Patologa vertebral y discopatas Inflamaciones articulares. Lesiones de una raz nerviosa.

Inactividad parcial de un segmento corporal (collarn cervical). Deficiencias nutritivas. Obesidad. Enfermedades endocrinas: cambios hormonales, menopausia. Trastornos emocionales: estados depresivos y ansiosos.

Malos hbitos posturales durante el trabajo, descanso y sueo, y ciertas actividades como andar en bicicleta y motocicleta con el cuello en posicin forzada.

Caractersticas de los PG

Situado dentro de una banda tensa de un msculo o de su fascia. La banda y el P.G. son palpables y con dolor referido. El patrn de dolor referido es especfico y propio para cada msculo. Los msculos vecinos al afectado tambin se encuentran tensos a la palpacin. Existe una respuesta espasmdica a la presin firme de un P.G. activo (por contraccin transitoria de las fibras musculares de la banda tensa, que reproduce el dolor que padece el paciente). La palpacin moderada, pero sostenida sobre un P.G. suele acentuar el dolor en la zona de dolor referido. La fuerza mxima de contraccin del msculo afectado est disminuida, con debilidad del msculo y aumento de la fatigabilidad, pero sin atrofia muscular. El rango de alargamiento del msculo afectado se encuentra restringido y con frecuencia el msculo no puede llegar a extenderse del todo. Los P.G. se activan por traumatismo directo, presin y/o sobrecarga del msculo.

Diagnstico
Se basa en la localizacin manual de los P.G. e identificacin de las zonas de referencia. No existen datos de laboratorio ni radiolgicos objetivables que puedan correlacionarse con los hallazgos clnicos.

DIAGNSTICO
Criterios segn Simmons (1988) Criterios mayores

1. Dolor espontneo localizado 2. Referencia del dolor 3. Banda palpable en msculo accesible 4. Dolor exquisito en la banda tensa 5. Limitacin funcional

Criterios menores
1. Reproduccin del dolor al estmulo 2. Twitch por palpacin o puncin del PG 3. Liberacin del dolor con la desactivacin

CARACTERISTICAS DEL DOLOR MIOFASCIAL Fase I: (Dolor agudo intermitente). El PG al activarse reproduce un dolor con patrn de referencia tpico, al realizar alguna actividad fsica y emocional intensa. Fase II: (Dolor constante). Tanto en actividad como en reposo, el paciente no logra identificar los factores que lo agravan. Fase III: (Dolor al movimiento). Al realizar movimientos especficos, el paciente identifica los factores que agravan sus sntomas. Fase IV: (sin dolor). Solo existen PG latentes, y se manifiesta solo la restriccin funcional cuando ste est cerca de prominencias seas

Diagnstico

Palpacin superficial: para localizar el rea sospechosa de actividad de un P.G. Se encontrar el mscuo:
Rgido y doloroso a la palpacin, Limitado en su amplitud de movimiento. Cambios locales en la piel., hipersudoracin, cambios de temperatura, edema local.

Palpacin profunda: para encontrar el rea de P.G. y la banda tensa que lo engloba
El P.G. se palpa como un ndulo, doloroso o hiperdoloroso, duro, muy pequeo, con un tamao que oscila entre 5 y 10 milmetros de dimetro y con una consistencia como de "arroz crujiente".

Tcnica de palpacin: Situar el msculo en posicin de relajacin para explorarlo adecuadamente y despegarlo de las estructuras subyacentes que lo rodean. Palpacin Plana (en msculos planos, por ej.: trapecio inferior), Palpacin En pinza en msculos largos y redondeados (por ej.: esternocleidomastoideo) Palpacin Por presin del msculo correspondiente (en general en los msculos ms profundos, como el angular). Hallazgos: Banda tensa aponeurtica o muscular dentro de la cual localizaremos el punto sensible hiperirritable (P.G.). A continuacin es necesario explorar la posible existencia de P.G. satlites o secundarios

Palpacin de PG

Mapeo

Cuanto ms antigua sea la lesin

Ms puntos secundarios y satlites, Ms global ser el patrn de dolor Ms prolongado deber ser el tratamiento

Mapa de Irradiacin de SM

Mapa de irradiacin SM

PG Ms Frecuentes
La distribucin y frecuencia topogrfica de los P.G. no es uniforme.

Msculos de la cabeza, del cuello y cintura escapular:

Temporales Maseteros Cervicales Paraesternales Trapecios Supraespinosos Romboides, Esternocleidomastoideo, Angular de la escpula

En la regin lumbar
Erectores del raquis Cuadrado lumbar Piramidal de la Pelvis En Miembros inferiores Cudriceps, Isquiotibiales Gemelos.

Los ms predispuestos son aquellos que funcionan tambin como msculos respiratorios accesorios.

Tratamiento

Objetivos

Recuperar la elasticidad de las fascias. Restaurar la longitud normal del msculo. Eliminar el dolor muscular. Restaurar el movimiento y la actividad miofascial normal. Evitar que un cuadro agudo miofascial se cronifique. Mejorar la relajacin. Mejorar el control del movimiento. Hacer ms profundos y eficaces los estiramientos. Sentir los msculos ms flojos.

Tratamiento
1. DIGITOPRESION GRADUAL PROFUNDA.Presin digital sobre el P.G., realizada con el dedo pulgar, Esta presin, dolorosa o desagradable, es isquemiante inicialmente, y secundariamente es vasodilatadora. 2. FRICCION TRANSVERSA PROFUNDA DE CYRIAX.Despega la banda tensa asociada a los P.G., colabora en la dispersin del foco del P.G., favorece la analgesia y la vasodilatacin, con el consiguiente aumento del aporte de oxgeno a la zona tratada. A igual que la tcnica del pulgar, esta es desagradable y dolorosa, por lo que debemos contar con la colaboracin y tolerancia del paciente. 3. CRIOMASAJE O CRIORREFRIGERACION.Favorece la analgesia temporal desde la superficie, contribuyendo a romper el crculo dolor -> espasmo muscular, entre la piel, fascia y msculo. Se inicia desde la superficie de la piel en que se localiza el P.G. hacia las zonas de referencia.

Tratamiento
4. ESTIRAMIENTO MIOFASCIAL MANTENIDO.Su objetivo es la elongacin de los tejidos acortados: msculo y fascia; devolver al msculo su longitud normal; y recuperar el rango de movimiento por medios mecnicos. 5. MASAJE Relaja y estiralas fibras musculares a la vez que favorece la circulacin venosa, arterial y linftica. 6. CALOR HUMEDO.- ULTRASONIDO Garantizar una mejor circulacin a la vez que se relaja la zona donde se realiz el tratamiento manual. 7. CORRIENTES TERAPUTICAS - TENS 8. REPOSO RELATIVO por 24 a 48 Hr despus del tratamiento Dolor Residual poSt tratameinto por Trauma Mecnico

Tratamiento - Infiltraciones

Para facilitar la Rehabilitacin

Del PG:
Puncin seca (no frmaco) Suero salino fisiolgico, agua destilada Bupivacana, Lidocana y mepivacana diluidas al 0,20,25%. La adicin de corticoides no aporta ninguna ventaja La toxina botulnica parece producir una mejora ms duradera

El factor primordial en la reduccin del dolor parece ser la alteracin mecnica que provoca la aguja sobre el punto gatillo por lo que existen autores que aconsejan la multipuncin en un intento de romper la cicatrizacin anmala que constituira la base anatmica de dicho punto. De esta manera, la posterior cicatrizacin y regeneracin normal del tejido permitira la desaparicin del punto gatillo.

Tratamiento Farmacolgico

Antidepresivos tricclicos
Evidencia cientfica para su empleo en la cefalea tensional y en las alteraciones de la articulacin temporomandibular. Mecanismo de accin es a nivel perifrico y sobre la mdula espinalamitriptilina a dosis de 25 a 75 mg en una sola toma nocturna.

Relajantes Musculares:
Valor muy limitado en SM

Antiinflamatorios no esteroideos
Est clara su utilidad en la cefalea tensional. En el espasmo muscular la evidencia como tratamiento es limitada, y moderada para su prescripcin en la lesin aguda del tejido muscular.

Opioides y tramadol
Aunque suelen utilizarse, no hay en la literatura estudios adecuados que reflejen suficiente evidencia cientfica para su manejo en el dolor miofascial.

Tratamiento Farmacolgico

Antagonistas del N-metil-D-aspartato

ketamina, dextrometorfano, metadona, d-propoxifeno, Antagonizan el El Nmetil-D-aspartato (NMDA) (receptor para el glutamato ) Puede prevenir e incluso revertir el proceso de sensibilizacin central. (Utiles para manejo de alodinia y dolor neuroptico). Falta mayor nmero de estudios para evaluar su idoneidad en SM.

Toxina botulnica
posee efectos analgsicos de forma independiente mediada por la inhibicin de liberacin de glutamato y la reduccin en la produccin de sustancia P . La inyeccin de toxina botulnica para el tratamiento del dolor lumbar en el que existe un componente muscular asociado es un tratamiento de probada eficacia . En el dolor miofascial del sndrome piramidal, su inyeccin es ms eficaz que la inyeccin con placebo o con anestsicos locales junto a corticoides. Lo mismo ocurre en el dolor crnico facial y en el originado en el escaleno anterior y en el iliopsoas . En conclusin, su eficacia ha sido demostrada en los sndromes dolorosos asociados a espasticidad, mientras que en los que existe un incremento de la actividad muscular (p.e., cefalea tensional) su actividad es limitada.

Capsaicina
Depleta las fibras sensitivas C de sustancia P, que es el principal neurotransmisor en este tipo de neuronas. Es de utilidad para su aplicacin tpica en SMde msculos superficiales.

Sntomas y signos coexistentes: alteraciones autnomas regionales y segmentarias:

cambios locales en la piel, Aumento de la sudoracin; Cambios en la temperatura local En ocasiones, pequeos edemas locales.