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PATOLOGIA DA PAREDE ABDOMINAL

Salom Cardoso Sandra Pereira Sara Bea Vnia Ribeiro

Anatomia da parede abdominal


Pele Tecido celular subcutneo Msculos e aponevroses Fscia transversalis Tecido adiposo extraperitoneal Peritoneu

Vasos Nervos

Patologia da parede abdominal


Congnita Adquirida

Defeitos da parede abdominal Onfalocelo, gastrosquise, hrnia umbilical congnita e hrnia inguinal indirecta

Inflamatria Dermatoses, infeces subcutneas e dos msculos Neoplsica Tumor desmide e sarcoma Traumtica Hematoma da bainha dos rectos

Anomalias do canal onfalomesentrico


Anomalias do raco

Iatrognica Hrnia incisional


Degenerativa Distase dos rectos e hrnias

Onfalocelo

Definio: Malformao caracterizada pela protruso de vsceras abdominais atravs de um anel umbilical aumentado, cujo contedo coberto por peritoneu e mnios. Etiologia: Falha no regresso das vsceras cavidade abdominal aps a sua herniao fisiolgica.

Incidncia: 1/7000 nados-vivos

Patologia congnita

Onfalocelo

Anomalias associadas (60-70% dos casos): Anomalias cromossmicas Cardiopatia congnita Sndrome de Beckwith Wiedmann

Prognstico: Alta taxa de mortalidade sobretudo nos casos de onfalocelo sindrmico.

Patologia congnita

Gastrosquise
Definio: Herniao das vsceras abdominais atravs de uma regio enfraquecida da parede lateralmente ao umbigo (geralmente direita); as vsceras no esto cobertas por peritoneu ou mnios. Incidncia: 1/3500 nados-vivos Prognstico: Elevada taxa de sobrevida (raramente associada a outras anomalias).

Patologia congnita

Anomalias do canal onfalomesentrico


Persistncia do ducto vitelino pode apresentar-se como: Divertculo de Meckel Cisto onfalomesentrico Fstula do ducto vitelino

Patologia congnita

Anomalias do raco
Persistncia do lmen da alantide pode manifestar-se como: Fstula do raco Cisto do raco

Seio do raco

Patologia congnita

Patologia da parede abdominal


Congnita Adquirida

Defeitos da parede abdominal Onfalocelo, gastrosquise, hrnia umbilical congnita e hrnia inguinal indirecta

Inflamatria Dermatoses, infeces subcutneas e dos msculos Neoplsica Tumor desmide e sarcoma Traumtica Hematoma da bainha dos rectos

Anomalias do canal onfalomesentrico


Anomalias do raco

Iatrognica Hrnia incisional


Degenerativa Distase dos rectos e hrnias

Patologia neoplsica Tumor desmide


Incidncia: 3/1 000 000;
Risco aumentado nos doentes com PAF.

Tumor desmide da parede abdominal: - Mais frequente em mulheres jovens durante a gestao ou dentro de um ano aps o parto.

- Associao com o uso de contraceptivos orais, histria de trauma ou


cirurgia abdominal.
Patologia adquirida

Tumor desmide
Apresentao: massa indolor; sintomas locais de compresso de rgos adjacentes ou estruturas neurovasculares. Comportamento do tumor: histologicamente benigno; muito infiltrativo; alta taxa de recorrncia (40%); metstases extremamente raras. Tratamento: resseco cirrgica.
Patologia adquirida

Patologia neoplsica - Sarcoma

Inclui lipossarcoma, fibrossarcoma, rabdomiossarcoma, leiomiossarcoma e histiocitoma fibroso maligno. Apresentao: massa indolor; Diagnstico diferencial: hrnias ventrais, tumores benignos dos tecidos moles e processos inflamatrios; Diagnstico: bipsia; Tratamento: resseco cirrgica

Patologia Adquirida

Hematoma da bainha dos rectos


Causas: leses penetrantes e traumatismos fechados da parede abdominal; contraces violentas dos rectos do abdmen; terapia anticoagulante;

Apresentao: dor abdominal agravada pela contraco muscular da parede abdominal; massa palpvel que se mantm durante a contraco dos msculos rectos (sinal de Fothergill); eventualmente, presena de equimose.
Patologia adquirida

Hematoma da bainha dos rectos

Diagnstico: histria clnica exame fsico confirmao com ecografia ou TAC

Tratamento:
tx mdico (analgesia e evitar o esforo muscular da parede abdominal) tx cirrgico (drenagem do hematoma e hemostase)
Patologia adquirida

Distase dos rectos


Separao dos rectos do abdmen, geralmente por fragilidade da linha alba;

Manifesta-se por protuso da parede abdominal anterior na linha mdia, estando a aponevrose intacta e no existindo defeito hernirio (dx diferencial com hrnia ventral); Geralmente adquirida (relao com idade avanada, aumento da presso intra-abdominal, esforos vigorosos e cirurgias prvias), mas pode ser congnita; Correco cirrgica por razes estticas ou incapacidade da funo muscular da parede abdominal.
Patologia adquirida

HRNIAS ABDOMINAIS

Hrnias Abdominais

Epidemiologia Definio

Conceitos gerais
Etiologia Semiologia Tratamento

Epidemiologia
5% da populao desenvolver uma hrnia da parede abdominal.
Aumento da prevalncia com a idade. 75% de todas as hrnias abdominais ocorrem na regio inguinal:

50% - hrnias inguinais indirectas


25% - hrnias inguinais directas 10%-15% - hrnias incisionais 10% - hrnias epigstricas e umbilicais 5% - hrnias femorais Outras (lombares, obturadora)

Hrnias Abdominais

Epidemiologia Definio

Conceitos gerais
Etiologia Semiologia Tratamento

Definio

Sada de contedo de uma cavidade, atravs de um orifcio natural ou adquirido ou de uma rea de fraqueza, para um saco hernirio.

Definio

Saco da hrnia abdominal: peritoneu parietal que envolve o contedo herniado.

Colo do saco hernirio: poro mais estreita do saco hernirio defeito na camada aponevrtica mais interna do abdmen

Hrnias Abdominais

Epidemiologia Definio

Conceitos gerais
Etiologia Semiologia Tratamento

Conceitos gerais
Hrnia externa: protruso atravs de todas as camadas da parede abdominal.

Hrnia interna: protruso do intestino atravs de um defeito dentro da cavidade peritoneal.

Hrnia interparietal:
o saco hernirio est dentro da camada musculo-aponevrtica da parede abdominal.

Conceitos gerais
Coercvel Hrnia redutvel

Incoercvel

Irredutvel (encarcerada)

Estrangulada (complicao mais grave)

Hrnias Abdominais

Epidemiologia Definio

Conceitos gerais
Etiologia Semiologia Tratamento

Etiologia

Etiologia multifactorial:

Aumento crnico da presso intra-abdominal.

Fragilidade da parede abdominal.

Aumento crnico da presso intra-abdominal


Obesidade Esforo abdominal por exerccios ou levantamento de pesos vigorosos

Tosse
Obstipao Prostatismo Ascite Gravidez Dilise peritoneal ambulatria crnica rgos plvicos dilatados

Tumores plvicos

Etiologia

Etiologia multifactorial:

Aumento crnico da presso intra-abdominal.

Fragilidade da parede abdominal.

Fragilidade da parede abdominal


Idade avanada Doenas debilitantes crnicas Traumatismos Anomalias do desenvolvimento embrionrio da parede e cavidade abdominal Doenas do colagnio Tabagismo/ deficincia de anti-tripsina 1 Atrofia muscular

Pontos de fragilidade da parede abdominal


Linha alba Linha semilunar Regio umbilical Canal inguinal Tringulo de Hesselbach Anel femoral

Tringulo lombar superior Tringulo lombar inferior

Canal inguinal
Canal com 4 cm de comprimento. Entre o anel inguinal interno

(profundo)

anel

inguinal

externo (superficial) Contm o cordo espermtico no homem, ligamento redondo na mulher e o nervo ilioinguinal em ambos os sexos.

Canal inguinal
Anel inguinal profundo (interno): defeito na fscia transversalis a meia

distncia entre a espinha ilaca ntero


superior e o tubrculo pbico, 2 cm acima do ligamento inguinal.

Anel inguinal superficial (externo):


defeito na aponevrose do oblquo externo, imediatamente acima e lateral ao tubrculo pbico.

Canal inguinal
Parede anterior: aponevrose do msculo

oblquo externo e fibras musculares do oblquo interno no 1/3 lateral

Parede

posterior:

fscia

transversalis

aponevrose do msculo transverso

Parede superior: oblquo interno e transverso do abdmen

Parede inferior: ligamento inguinal e ligamento lacunar na poro mais medial

Pontos de fragilidade da parede abdominal


Linha semilunar Linha alba Regio umbilical Canal inguinal Tringulo de Hesselbach Anel femoral

Tringulo lombar superior Tringulo lombar inferior

Tringulo de Hesselbach

Limite

superolateral:

vasos

epigstricos inferiores Limite medial: bordo lateral do recto abdominal Limite inferior: ligamento inguinal Pavimento: fscia transversalis

Pontos de fragilidade da parede abdominal


Linha semilunar Linha alba Regio umbilical Canal inguinal Tringulo de Hesselbach Anel femoral

Tringulo lombar superior Tringulo lombar inferior

Anel femoral

Limite superior: ligamento inguinal Limite inferior: msculo pectneo Limite lateral: veia femoral Limite medial: ligamento lacunar

Pontos de fragilidade da parede abdominal


Linha semilunar Linha alba Regio umbilical Canal inguinal Tringulo de Hesselbach Anel femoral

Tringulo lombar superior Tringulo lombar inferior

Parede abdominal posterior


Tringulo lombar superior (Grynfelt)
Superior: 12 costela Medial: msculo quadrado lombar Inferolateral: oblquo interno Pavimento: aponevrose do transverso do abdmen

Tringulo lombar inferior (Petit)


Medial: grande dorsal Lateral: oblquo externo Inferior: crista ilaca Pavimento: oblquo interno

Hrnias Abdominais

Epidemiologia Definio

Conceitos gerais
Etiologia Semiologia Tratamento

Semiologia
IDENTIFICAO Idade Sexo Profisso HISTRIA DA DOENA Tumefaco: - evoluo insidiosa ou desencadeada por um esforo muscular vigoroso; - aumento do volume com o aumento da presso intra-abdominal; - reduo espontnea com o decbito ou por presso manual. Desconforto local: pior no final do dia, alvio com o decbito.

Distenso abdominal, dor abdominal, alteraes do trnsito intestinal, vmitos ocluso intestinal

Semiologia

ANTECEDENTES PESSOAIS Outras patologias e condies que aumentem cronicamente a presso intra-abdominal Histria individual de hrnias e sua reparao.

Semiologia
EXAME FSICO Examinar o doente em posio ortosttica e decbito dorsal. Inspeco Localizao e forma da tumefaco Impulso da tumefaco com a tosse Presena de sinais inflamatrios Presena de cicatrizes

Auscultao/percusso Avaliao do contedo do saco hernirio Avaliao de sinais de ocluso intestinal

Semiologia

Palpao Tamanho, consistncia, limites, mobilidade em relao aos planos profundos e pele e sensibilidade dolorosa do saco hernirio Palpao do orifcio hernirio Impulso com a tosse Redutibilidade e coercibilidade

Semiologia

Exames complementares de diagnstico


Rx abdominal simples Ecografia TAC

O diagnstico geralmente feito apenas pela histria e exame fsico.

Hrnias Abdominais

Epidemiologia Definio

Conceitos gerais
Etiologia Semiologia Tratamento

Tratamento
Tratamento conservador
Evitar situaes que aumentem a presso intra-abdominal (ex: esforo durante a defecao, pegar em objectos pesados) Usar cintas elsticas

Indicaes: hrnias pequenas, assintomticas e facilmente redutveis cirurgia contra-indicada doente recusa cirurgia

Tratamento
Tratamento cirrgico

Hrnia no complicada Cirurgia electiva, com prazo definido pelo mdico e doente.

Hrnia encarcerada
Urgncia cirrgica: pode tentar fazer-se a reduo da hrnia nas primeiras 6 h de encarceramento e fazer a cirurgia posteriormente; quanto mais tempo estiver exteriorizada, maior o risco de perfurao durante a tentativa de reduo.

Hrnias abdominais - Tratamento


Tratamento cirrgico - Cirurgia aberta

- Cirurgia laparoscpica

HRNIAS
Inguinais Femorais Epigstricas Incisionais Umbilicais Raras

Hrnias Inguinais
Frequncia muito superior no sexo masculino

2 tipos:

Indirectas e Directas H.Indirectas


Maior prevalncia

H.Directas
Menos comum Mais comum no idoso

Mais frequente na criana e adultos jovens

Frequentemente sintomtica e associada a complicaes


Hrnia mais frequente do sexo masculino

Menos sintomtica e raramente associada a complicaes


Hrnia mais frequente do sexo feminino

Hrnia Inguinais Indirectas


Etiologia
Reteno ou obliterao imperfeita do processo vaginal. Aumento da presso intra-abdominal.

O saco hernirio entra no anel inguinal profundo, lateralmente artria epigstrica inferior profunda e pode estender-se ao longo do canal inguinal e at sair pelo anel inguinal superficial. Uma hrnia que passe inteiramente para dentro do escroto designada hrnia completa.

Epidemiologia
Mais frequentes no sexo masculino.

Verificam-se, mais comumente, no lado direito.

Picos de incidncia: - nascimento e primeiros meses/anos de vida - aps os 40 anos

Complicaes
Encarceramento Estrangulamento Obstruo intestinal

Hrnia por deslizamento: Ocorre quando a parede de uma vscera (cego, clon sigmide, ovrio, bexiga) forma parte do saco hernirio. O reconhecimento desta variao tem grande importncia na cirurgia, caso contrrio, pode ocasionar a entrada no lmen intestinal ou na bexiga.

Tratamento
As hrnias inguinais indirectas devem ser sempre reparadas cirurgicamente, a no ser que existam contra-indicaes.
Nas crianas mais pequenas faz-se ligadura do colo do saco hernirio, sem necessidade de reconstruo / reforo fascial. Nas crianas mais velhas e adultos necessrio reconstruo fascial.

A recidiva da hrnia atinge 1 2 % das crianas e cerca de 5 % dos adultos

Hrnias Inguinais
Frequncia muito superior no sexo masculino

H.Indirectas
Maior prevalncia Mais frequente na criana e adultos jovens

H.Directas
Menos comum Mais comum no idoso

Frequentemente sintomtica e associada a complicaes


Hrnia mais frequente do sexo masculino

Menos sintomtica e raramente associada a complicaes


Hrnia mais frequente do sexo feminino

Hrnias Inguinais Directas


Etiologia
Fraqueza desenvolvida pela fscia transversalis, na rea do tringulo de Hesselbach, em consequncia da idade e da existncia de presses abdominais aumentadas e, possivelmente, defeitos da sntese ou metabolismo do colagnio.

O saco hernirio projecta-se directamente na parede abdominal, medialmente artria epigstrica inferior profunda. Muito raramente, cresce a ponto de forar a sua parede pelo anel inguinal superficial e descer para o escroto.

Epidemiologia
Frequncia: 1/4 das hrnias inguinais indirectas. Surgem aps os 40 anos de idade. Factores de risco:

- Idade; - Presso intra-abdominal aumentada; (tosse crnica, reteno urinria, obesidade, obstipao)

Complicaes
O risco de encarceramento mnimo

Tratamento

Em virtude da baixa taxa de complicaes, a hrnia inguinal directa pode ser tratada conservadoramente, num doente com alto risco cirrgico.

O tratamento mais eficaz cirrgico.

A taxa de recorrncia 2 vezes superior verificada nas hrnias inguinais indirectas

Hrnias Inguinais
Frequncia muito superior no sexo masculino 2 tipos:

Indirectas e Directas

DX ?

Caractersticas Gerais
Sintomas Tumefaco na virilha Dor em moedeira, persistente, que agrava com os esforos e alivia com o repouso Irradiao da dor para o escroto (hrnias inguinais indirectas)

Sinais Massa na virilha que pode ou no ser passvel de reduo

O doente deve ser examinado tanto de p como deitado e tambm ao tossir, pois pode ser difcil demonstrar-se hrnias pequenas !!!

Caractersticas Especficas
Uma hrnia que desce para dentro do escroto , mais provavelmente, indirecta.

Quando o dedo do examinador introduzido no anel inguinal superficial, progredindo posteriormente, uma hrnia directa faz protruso na parede medial do dedo,enquanto uma hrnia indirecta sentida na ponta do dedo.
Com a manobra dos 3 dedos, o impulso mximo sentido no dedo mdio quando se trata de hrnia indirecta e no dedo indicador se uma hrnia directa. inspeco, com o paciente em ortostatismo, a hrnia directa aparece mais comumente como uma tumefaco mal delimitada, medialmente ao canal inguinal, a qual desaparece quando o doente se deita. A hrnia indirecta surge como uma tumefaco bem delimitada, que pode ser difcil reduzir.

Hrnias Inguinais
Frequncia muito superior no sexo masculino

2 tipos:

Indirectas e Directas

DD ?

Hrnias Inguinais

Hrnia femoral

Hematoma
Adenite inguinal Testculo ectpico Lipoma Hidrocelo

HRNIAS
Inguinais Femorais Epigstricas Incisionais Umbilicais Raras

Hrnias Femorais
Etiologia
Tm origem num anel femoral alargado.

Epidemiologia
Mais comuns no sexo feminino, mas em ambos os sexos mais rara que a hrnia inguinal.

Diagnstico, Sintomas e Sinais


Geralmente assintomticas, at a ocorrncia de encarceramento ou estrangulamento. Pequena salincia na parte superomedial da coxa, logo abaixo do ligamento inguinal. Com o crescimento do saco hernirio pode evidenciar-se, igualmente, ao nvel do ligamento inguinal ou acima dele.

Com a manobra dos 3 dedos, o impulso mximo sentido no dedo anelar.

Complicaes

Encarceramento
Estrangulamento Obstruo intestinal

Hrnia de Richter: ocorre quando apenas o bordo antimesentrico do intestino sofre herniao atravs do defeito fascial, podendo estrangular sem dar sinais de ocluso intestinal.

Diagnsticos diferenciais
Hrnias inguinais Adenopatia femoral Variz da crossa da veia safena:

Tratamento
Sempre cirrgico

HRNIAS
Inguinais Femorais Epigstricas Incisionais Umbilicais Raras

Hrnia Epigstrica
Protruso de gordura peritoneal ou peritoneu na linha alba, atravs dos orifcios criados pelos vasos perfurantes, entre a apfise xifide e o umbigo.

Epidemiologia
Mais frequentes nos homens, entre os 20 e 50 anos. Cerca de 20% das hrnias epigstricas so mltiplas.

Sintomas
Os sintomas variam entre dor epigstrica ligeira e dor profunda com irradiao para o dorso, acompanhada de distenso abdominal, nuseas e vmitos.

Diagnstico Diferencial:
lcera pptica; patologia da vescula biliar; hrnia do hiato; pancreatite; distase dos rectos.

Complicaes
As hrnias pequenas apresentam maior risco de encarceramento e estrangulamento.

Tratamento
Tratamento cirrgico. 10-20% de recorrncia aps cirurgia (muitas vezes devido falha de reconhecimento de mltiplas hrnias).

HRNIAS
Inguinais Femorais Epigstricas Incisionais Umbilicais Raras

Hrnia Incisional
Ocorre atravs de uma cicatriz cirrgica presente na parede abdominal.

Etiologia
Tcnica cirrgica deficiente Infeco ps-operatria Idade avanada Desnutrio Ascite Obesidade Gravidez Tosse intensa e crnica

Epidemiologia
Cerca de 10% das cirurgias abdominais ocasionam hrnias incisionais. Menos frequentes aps incises transversais.

Sinais e sintomas
Tumefaco de tamanho varivel na linha da inciso. Desconforto local.

Complicaes
Encarceramento e estrangulamento. Disfuno respiratria.

Tratamento
Geralmente cirrgico.

HRNIAS
Inguinais Femorais Epigstricas Incisionais Umbilicais Raras

Hrnia Umbilical
Hrnia umbilical Congnita
Obliterao incompleta do anel umbilical durante o colapso dos vasos umbilicais, logo aps o nascimento. Patologia muito comum. As complicaes (encarceramento e estrangulamento) so raras. frequente a resoluo espontnea at aos 3-4 anos. Aquelas que no regridem necessitam de interveno cirrgica, que realizada por volta dos 7 anos.

Hrnia umbilical Adquirida

O tecido cicatricial que fecha o anel umbilical cede gradualmente.


Os factores predisponentes incluem: - mltiplas gestaes; - ascite; - obesidade; - grandes tumores intraabdominais. Aumenta gradualmente de tamanho, sendo muito rara a obliterao espontnea. O estrangulamento comum. Tratamento cirrgico.

HRNIAS
Inguinais Femorais Epigstricas Incisionais Umbilicais Raras

Hrnia de Littr

Hrnia de Spiegel

Hrnia lombar

Hrnia Obturadora

Hrnia de Littr
Hrnia que contm um divertculo de Meckel no saco hernirio. Ocorre mais frequentemente nas hrnias inguinais (50%), femorais (20%) e umbilicais (20%).

Reparao cirrgica da hrnia e se possvel exciso do divertculo.

Hrnia de Littr

Hrnia de Spiegel

Hrnia lombar

Hrnia Obturadora

Hrnia de Spiegel
Ocorrem na fscia de Spiegel, frequentemente abaixo da linha arqueada. Por vezes, de diagnstico difcil por no haver massa palpvel. Alta incidncia de estrangulamento.

Hrnia de Littr

Hrnia de Spiegel

Hrnia lombar

Hrnia Obturadora

Hrnia Lombar
Ocorrem nas reas frgeis da parede abdominal posterior. (tringulo lombar superior e tringulo lombar inferior) Podem ser congnitas, adquiridas ou iatrognicas. Mais frequentes no tringulo lombar superior. 10% encarceram e estrangulam.

Hrnia de Littr

Hrnia de Spiegel

Hrnia lombar

Hrnia Obturadora

Hrnia Obturadora
Ocorre devido a um enfraquecimento da membrana obturadora e consequente alargamento do canal obturador. Mais frequente em mulheres. Manifesta-se com tumefaco na regio superomedial da coxa associada a dor que irradia para a parte medial do joelho

Frequente encarceramento e estrangulamento.


Elevada taxa de mortalidade (13-40%).

FIM

Servio Cirurgia 07/06/06

Tcnica de Liechtenstein