Vulvovaginitis y Alteraciones

del ciclo menstrual

borrador 1
Alteraciones del ciclo menstrual

Comprende a los disturbios menstruales con

un sangrado ausente (amenorrea) y a los
sangrados que se presentan con cambios
en su frecuencia, cantidad y duración, o
por fuera del período menstrual
(sangrado uterino anómalo).

borrador 2
 Definiciones de uso frecuente
• Amenorrea Primaria:
Ausencia de menstruación espontánea
– en niñas de 14 años que no han desarrollado
caracteres sexuales secundarios o
– mayores de 16 años con presencia de caracteres
sexuales secundarios
• Amenorrea Secundaria:
Ausencia de menstruación por 90 días o mas
en mujeres que previamente han tenido ciclos
normales.

borrador 3
 Definiciones de uso frecuentes
Sangrado Uterino Anomalo o
Disfuncional
Con alteraciones en su cantidad, duración,
frecuencia,o por aparicion fuera del período
menstrual.
• Sangrado normal:
– Ocurre cada 28 días +/- 7 días
– Dura entre 5 y 7 días
– Cantidad menor a 80 ml por día.

borrador 4
 Cambios en la cantidad:

• Hipermenorrea
Hemorragia excesiva en la Cantidad
durante la duracion normal de la
menstruacion regular
• Hipomenorrea
Hemorragia reducida en la Cantidad en
ciclos menstruales regulares

borrador 5
 Cambios en la frecuencia:

• Polimenorrea
Menstruaciones que aparecen en forma
regular a intervalos de menos de 21 días
• Oligomenorrea
Menstruaciones que aparecen en forma
regular a intervalos mayores a 35 días

borrador 6
 Consultas frecuentes
S: Mi hija tiene 15 años de edad, estoy
preocupada porque todavia no ha menstruado
O: Peso 48Kg Talla 1,53 IMC
Esbozo mamario (Tanner 3)
Vello pubiano escaso hasta el pubis
Sus hermanas mayores menstruaron a los 15
años
A Adolescencia
P: PT Reaseguro
PE Vacunas ?
borrador 7
 Causas de
Amenorrea Secundaria (AS)
• Fisiologicas Embarazo
• Lactancia

• Disfunción hipotalamica Falla en la adecuada

secrecion de GnRh
• Leve – Moderada
• Severa
• Enfermedad hipofisiaria
• Disfunción Ovárica
• Disfunción Uterina
• Problemas endocrinológicos
borrador 8
 Amenorrea Secundaria

• Ciclos monofasicos anovulatorios

AS: causa mas frecuente: ANOVULACION
• Stress
• Alteraciones nutricionales
• Exceso actividad fisica

• Hiperprolactinemia
• Hipotiroidismo
• Cushing
• Síndrome de Ovario Poliquistico(SOP)
borrador 9
 Conducta ante una paciente con
Amenorrea Secundaria

1- Test de embarazo

2- Prueba de Progesterona:
– Medroxiprogesterona 5 a 10 mg/día X 5 días
• Farlutale 1 comp. (10 mg) x 5 días
– Progesterona oleosa 100-200 mg IM
• Proluton 100 mg

borrador 10
 Conducta
Prueba de progesterona
• Positiva
– Sangrado entre los 2 y 14 días posteriores
– Confirma que los estrógenos están íntegros y que
falla la progesterona

• Negativa
– Sin sangrado luego de 2 a 14 días posteriores

borrador 11
 Prueba de Progesterona Positiva

• Si PPP: ciclos anovulatorios

• Stress, cambio de peso, crisis vitales, ejercicio
extremo
– PPP diagnostica y terapéutica
• Reaseguro
• Si trastornos anovulatorios frecuentes, con acne,
hirsutismo: SOP
– ECO, LH/FSH, o testosterona o DHEA
• Si trastornos del ciclo y galactorrea
– Prolactina
borrador 12
 Prueba de Progesterona
Negativa
• Dosar FSH

• FSH alta :
– Falla ovárica:
• Menopausia QX, precoz o Menopausia normal
• FSH baja:
– Disfunción hipotálamo – hipofisiaria severa

borrador 13
 Repasando
• Pensar embarazo
• Pensar disfunción hipotalamica leve
• Realizar PP
• PPP: confirma anovulación
• Si AS recurrente: pensar
– Hipotiroidismo
– Hiperprolactinemia
– SOP

borrador 14
 Amenorrea Secundaria
• Hipotiroidismo: T4
• Hiperprolactinemia
– Bloqueantes dopaminergicos
• Bromocriptina
• Cabergolina
– Descartar adenoma
• Destrucción pituitaria
• T4,estrógenos y progesterona

borrador 15
 AS:
Tratamiento a largo plazo
• Si la paciente desea anticoncepción
– ACO
• En SOP
– ACO
• Si desea quedar embarazada
– Progesterona del día 15 al 25 del ciclo 10
mg dia

borrador 16
 Valores normales hormonas
• PRL: 20 -25 ng/mlFuera de lactancia y embarazo
• TSH : 0.5-5 mUI/ml
• FSH: 5-30 mUI/ml
• FSH: >40 mUI/ml con falla ovárica
• FSH: <5 mUI/ml disf.HHS
• LH: 5-20 mUI/ml

borrador 17
 Amenorrea Secundaria

Interrogatorio Examen Físico

Test de Embarazo Positivo

Negativo
Prueba Progesterona

PPP

Anovulacion
Disfunción Crónico y desea embarazo: Especialista
Hipotalamica Reaseguro
Leve
Crónico y NO desea embarazo: ACO

PRL aumentada Hiperprolactinemia Bromocriptina. Imágenes. Especialista

TSH aumentada Hipotiroidismo: T4

borrador 18
LH/FSH aumentada, Testosterona aumentada, DHEAS aumentada SOP
 Prueba Progesterona

PPN

FSH > 40 mUI/ ml Insuficiencia Ovárica Evaluar TRH

FSH normal o < a 5 mUI/ml Insuficiencia Hipotálamo Hipofisiaria

Especialista

borrador 19
 Sangrados Uterinos Anomalos
• Causas

 Sangrado Uterino Disfuncional por alteración

del eje Hipotálamo Hipofisiario :80%
 Enfermedades benignas del tracto genital
 Enfermedades malignas del tracto genital
 Traumatismos y cuerpo extraño
 Causas relacionadas con embarazo
 Enfermedades sistémicas
 Drogas
borrador 20
 Conducta
• Descartar la emergencia
• Descartar embarazo
• Examen físico
• Estudios complementarios
– Ecografía transvaginal
– Ecografía transabdominal
– PAP

– Cultivo Clamidia y Gonococo

– Hemograma
– Hipotiroidismo

– Prolactina
– Coagulograma
borrador 21
Tratamiento del sangrado agudo

Detener el sangrado y luego estudiarlo

• ACO
– 1 comp. c/ 6 horas por 3 a 5 días y luego 1
comp. por día hasta finalizar la caja
• Progesterona
– 100 o 200 mg IM (Proluton)
– Medroxiprogesterona 10 mg/día por 10
días (Farlutale) borrador 22
 Conducta ante sangrados
crónicos
1. Hipermenorrea y menorragia
2. Sangrado intermenstrual
3. Sangrados Uterinos Disfuncionales:

A. Pacientes que desean anticoncepción

B. Pacientes que no desean anticoncepción
C. Pacientes perimenopausicas

borrador 23
 1. Hipermenorrea y menorragia

• ACO por 6 meses a 1 año

• Medroxiprogesterona 10 mg/día por 10
días (Farlutale) los últimos días del ciclo (15
al 25).
– Repetir tratamiento todos los meses

• Evaluar miomas
• Evaluar endometriosis
• Evaluar extracción DIU
borrador 24
 Conducta ante miomatosis uterina
• Manejo en relación a los síntomas
• Opción quirúrgica si:
– Fracaso reiterado al tto. medico
– Anemia moderada a severa
– Trastornos por compresión vesical
– Mioma pediculado
– ¿Dispareunia?

borrador 25
 2. Sangrado intermenstrual

• Sangrado durante la ovulación, por disminución del

nivel de estrógenos
• Si usa ACO de bajas dosis, aumentar dosis ACO
• Descartar:
– Insuficiencia estrogénica
– Cervicitis
– Vulvovaginitis
– Embarazo

borrador 26
 3.Sangrados Uterinos Disfuncionales

• Ciclos anovulatorios

 Si desean anticoncepción: ACO

 Si no desean anticoncepción:
Medrogiprogesterona del día 15 al 25 ciclo
 Perimenopausicas: A ó B

borrador 27
 Sangrado Uterino Anormal
Test de Embarazo

Negativo Positivo
Aborto en curso
Inspección genital y palpación uterina
Amenaza de aborto
Embarazo Ectópico
Sin lesión anatómica evidente Implantación
Con lesión anatómica evidente
Mioma,tx,tumor

Mujer premenopausia < 45 Mujer > 45 Mujer posmenopáusica

(Ecografía) Evaluación endometrial

SUD Atrofia, Tumor o
Agudo Crónico Hiperplasia
endometrial
Anovulacion
Tto. Medico

Buena respuesta Mala respuesta

borrador Buscar enfermedades sistémicas,
28
sanguíneas
 Vulvovaginitis
• Es el problema ginecologico mas
frecuente de las consultas de Atención
Primaria de la Salud.
• Flujo anómalo e irritante, maloliente o
no’que produce malestar local y que se
puede acompañar de Disuria y/o
Dispareunia

borrador 29
 Epidemiología
• Prevalencia incierta debido a :

Autodiagnostico

Autotratamiento

Asintomático

borrador 30
 Causas
• 90 % infecciosas
Vaginosis Bacteriana 40-50%
Candidiasis 20-25 %
Tricomoniasis 15-20 %
 10 % restante
Vaginitis atrofica c/infección bact. 2daria
Cuerpo extraño c/ infeccion 2daria
Estreptococo B hem. Grupo A
Irritante quimicos u otros
vaginitis atrófica
Dermatitis por contacto
otros

borrador 31
 Que preguntar?
• Antecedentes
Edad ,gesta, para, Inicio de Relaciones Sexuales,FUM, Ciclos,Nro.
De Parejas, MAC.
 Sintomas
Como son las molestias
Donde y desde cuando
Relación con las fases del ciclo
Evolución en el tiempo

borrador 32
 Examen Fisico
• Inspección de vulva y pubis

• Especuloscopía

• Ganglios inguinales

borrador 33
 Vaginosis Bacteriana
• Causa mas comun pero el 50 % puede cursar
asintomatica
• Grupo GAMM
• Clínica
Secreción Vaginal maloliente (aminas)
No asociado con prurito o irritación
Asintomática en el 50%
Flujo blanco Poco espeso adherida a paredes vaginales.

borrador 34
 Diagnostico Criterios de Amsel
• Flujo: homogeneo blanquecino adherido a paredes
vaginales
• Microscopico en fresco: Celulas clave (clue cells)
S:> 90% E:> 98 %
 PH : > 4,5 S: 80-90 %
 Test de aminas : Positivo S: 70-80 %

borrador 35
 Tratamiento
• Metronidazol 500 mg vo cada 12 hs por 7
días.
• Metronidazol 2 gr. Vo unica dosis
Alternativa: - Metronidazol gel 0.75 % una aplicación 1vez
por día por 5 días
- Clindamicina 300 mg vo c 12 hs 7 d
- Clindamicina crema 2 % una aplicación
noche intravaginal por 7 días

borrador 36
 Vulvovagnitis Candidiásica
• Sintomas vulvares: ardor y prurito intenso

• Flujo espeso, aspecto ricota, no maloliente

• Dispareunia Disuria

• Vulva eritematosa Edema fisuras lesiones por rascado.

borrador 37
 Diagnostico
• Clinica
• PH Normal 3.8 – 4.5
• Microscopía :
Tinción de gram: esporas o seudohifas S: 65%
Examen Fresco: Pseudohifas S: 40-60 %
KOH 10%: S: 70 %
Cultivo Solo en las VVC Complicada
Mas del 10-20 % Mujeres asintomaticas.

borrador 38
 VVC complicada y no complicada
• VVC No Complicada • VV Complicada
• Esporadica o infrecuente • Recurrente: 4 o mas
• Leve a Moderada por año
• C. Albicans
• VVC severa
• Mujeres no
inmunocomprometida • No C. Albicans
• Mujeres con DBT no
controlada,
embarazadas o con
inmunosupresion
borrador 39
 VVC No Complicada

• Vía vaginal:
• Micomazol crema 2 % por 7 d
• Clotrimazol 100mg tabletas 1 por d por 7 d
• Clotrimazol 200mg tabletas 1 por d por 3 d
• Clotrimazol 500 mg tabletas unica aplicación
• Nistatina 100.000 U Tabletas 1 pod por 14 d
• Vía Oral : Fluconazol 150 mg vo unica
dosis .

borrador 40
 VVC recurrente

• Micomazol o Cotrimazol local 7 a 14 d (Terapia

de inicio)
• Clotrimazol 500mg tabletas 1 por semana
Por 6 meses ó Fluconazol 100-150 mg por
semana por 6 meses.

borrador 41
 Tricomoniasis
• Es una ETS
• Identificada en el 30-80 % Parejas de las
mujeres infectadas
• Factores de Riesgo: DIU Tabaquismo
Multiples parejas
El 20-30 % son asintomaticas
La TM aumenta la tasa de transmisión de
HIV

borrador 42
 Clínica Tricomoniasis
• Asintomaticas 10-50%
• Disuria leve 30-50 %
• Irritacion y/o Prurito vulvar
• Flujo maloliente, espumoso, amarillo verdoso
• Dolor abdominal 5-12 %
• Microscopía EX Fresco Flagelos Moviles S 60 %
• Test de aminas puede ser +
• Cultivo Si microscopía Negativa
S: 98 % E : 100%

borrador 43
 Tratamiento
• De elección
• METRONIDAZOL 2 GR VO 1 DOSIS
• Alternativo
• Metronidazol 500 mg c/ 12 hs por 7 días
• Se debe tratar siemprea als parejas sexuales y
recomendar abstinencia sexual hasta finalizar el
tratamiento

borrador 44
 Fracaso del Tratamiento
• Adherencia y excluir vomitos
• Evaluar posibilidad de reinfección
• Constatar tto de la apreja
Y RE tratar con
Metronidazol 500mg 2 por d por 7 d
Si falla nuevamente
MTZ 2 gr. Una dosis/d por 3-5 d.

borrador 45
Muchas Gracias

borrador 46