Você está na página 1de 200

MECNICA RESPIRATRIA MONITORIZAO

MS. Ft. Framartinho Carlos Silva Arajo

Ventilao Mecnica Respirador Respirao

FORA X RESISTNCIA
MSCULO FUNCIONAL ENDURANCE RESPIRATRIA

QUESTIONAMENTOS
1 Como os ventiladores mecnicos funcionam?

2 Como o sistema respiratrio pode ser representado por modelos mecnicos?

3 Quais so as diferenas entre ventilao passiva e ventilao ativa assistida mecanicamente?

AVALIAO

COMPENSAO

DESCOMPESAO

ESTABILIDADE

INSTABILIDADE

MUSCULOS INSPIRATRIOS

AVALIAO FUNCIONAL FRAQUEZA FADIGA FALNCIA

VENTILADOR MECNICO

Pode controlar o fluxo de gs instantneo e da a mudana de volume do sistema respiratrio ou a presso instantnea nas vias reas. No pode controlar simultaneamente presso e volume instantneos. As variveis podem variar de acordo com as foras passivas ou ativas do paciente.

Ventilao mecnica
Se o volume estabelecido, a presso varia..se presso estabelecida, o volume varia.. .de acordo com a complacncia... COMPLACNCIA = Volume presso

COMPLACNCIA PULMONAR
DE VOLUME

DE VOLUME P plat PEEP

VOLUME CORRENTE

COMPLACNCIA = ______VC_____ P Plat - PEEP

Ventilao Mecnica Volume-contrlado e Presso -controlada


Controla o fluxo Presso x Volume

Uma das variveis no est sendo controlada pelo o respirador pode variar de acordo com as foras passivas e ativas aplicadas pelo o paciente

VENTILAO MECNICA VOLUME-CONTROLADO

Os sinais inspiratrios de fluxo e de mudana de volume fornecem informaes sobre a ao do ventilador, enquanto a presso inspiratria na via area reflete a resposta do sistema respiratrio.

VENTILAO MECNICA PRESSO-CONTROLADA

A presso inspiratria nas vias areas reflete a ao do ventilador, enquanto o fluxo de gs inspiratrio e a mudana de volume refletem a resposta do sistema respiratrio.

VARIVEIS

Descreve a resposta do sistema respirtorio (interesse bvio) Depende do respirador ( duplo interesse)

Anlise quantitativa e qualitativa

VARIVEIS

Conhecimento fisiolgico. Anlise contnua. Tomada de decises. Estudo recente revelou que 35% dos profissionais no conseguiram selecionar adequadamente um modo ventilatrio_

IMPORTANTE

A distino entre o que controlado pelo o respirador e o que resposta do sistema respiratrio do paciente essencial para todas as anlises dos sinais mecnico da respirao.

RESULTADOS

Os trabalhos experimentais pioneiros no estudo da mecnica pulmonar foram realizados na primeira medade do sculo XX, nas dcadas de 1950 e 1960.

VENTILAO MECNICA

Uma das principais razes pelas quais um paciente admitido em UTI. Seu principal objetivo promover o repouso da musculatura respiratria e reduzir o trabalho da ventilao.

SINCRONIA

Paciente-respirador tem relao direta com o trabalho ventilatrio. Relaxamento e repouso da musculatura inspiratria. O ventilador dever ciclar em sincronia com a atividade do prprio ritmo respiratrio do paciente.

VENTILAO SINCRONIZADA

Ciclos/ esforo inspiratrio. Melhora da oxigenao. Aumento do volume corrente. Diminui a incidncia de Barotrauma/volutrauma. Provoca menos alteraes no fluxo sangneo cerebral.

LESO PULMONAR

Induzida pelo o ventilador (LPIV). Leso pulmonar aguda. (LPA). Sndrome da angustia respiratria aguda (SARA). Mecnica Pulmonar

Aspectos relevantes
Conceito de leso pulmonar induzida pelo ventilador mecnico.

LPIV

LPIV

SDRA
As leses patolgicas no so uniformemente distribudas. Processo de Inflamaes nessas regies. Hiperdistenso e hiperinsuflao. Stresses das paredes alveolares e capilares adjacentes. Acumulo de gs parnquima pulmonar, mediastino ou cavidade pleural. Volutrauma x barotrauma

CUIDADOS NA ASSISTNCIA DA VM

Papel nocivo s vias areas. Atlectasia por vc insuficiente ou presso inspiratria no fisiolgica. Estratgias protetora de ventilao mecnica. Mecnica na SDRA.

CONHECIMENTO DA VENTILAO MECNICA E PATOLOGIA DE BASE

DOENA

DEFICINCIA

INCAPACIDADE

REFLETIR

Duas pessoas com a mesma doena no tm, necessariamente, o mesmo nvel funcional. Duas pessoas com a mesma alterao funcional no tm, necessariamente, a mesma doena. Duas pessoas com as mesmas deficincias no tm, necessariamente, as mesmas incapacidades.

REPERCUSSES

LESO PULMONAR. SARA

Diagnstico de Leso Pulmonar Aguda (LPA)

Incio agudo; PaO2//FiO2 entre 200 a 300 mmHg (apesar de presso positiva na fase final PEEP); Radiografia de trax, mostrando infiltrado alvolo-intersticiais, micro e/ou macronodulares, bilaterais e assimetricos; Presso capilar pulmonar < 18 mmHg ou ausncia de hipertenso arterial esquerda.

FISIOPATOLOGIA

Instalao do fator predisponente. Liberao de mediadores de inflamao. Altera a membrana alvolo capilar. Evidncia clnica. Neutrfilo polimorfonuclear. Leso pulmonar.

DIAGNSTICO

Antecedentes histrico significativo. Infiltrado difuso pulmonar. Hipoxemia refratria ao O2 . da complacncia pulmonar. Ausncia de insuficincia cardaca.

Diagnstico da Sindrome da Angstia Respiratria Aguda (SARA)

Incio agudo; PaO2//FiO2 < 200 mmHg (apesar do uso da PEEP); Radiografia de trax, mostrando infiltrado alvolo-intersticiais, micro e/ou macronodulares, bilaterais e assimetricos; Presso capilar pulmonar < 18 mmHg ou ausncia de hipertenso arterial esquerda.

AVALIAO/CONDUTAS PaO 2 /FiO 2


400 Valor normal. 300 a 400 Dficit de O2. 200 a 300 Insuficincia respiratria leve. 200 insuficincia respiratria grave SARA

TIPOS DE LESES

Baratrauma- ruptura alveolar. Volutrauma - hiperdistenso alveolar.

ASSISTNCIA VENTILATRIA MECNICA


Baixos VC, evita a hiperdistenso das unidades pulmonares. Frequncia respiratrias. Hipercapnia. Limite de pico de presso nas vias areas (barotrauma/volutrauma). PEEP. MANOBRA PROTETORA

PEEP

MANUTENO DA PRESSO POSITIVA NAS VIAS AREAS AO FINAL DA EXPIRAO.

OBJETIVO DA PEEP

Reduz a LPIV. Reduz o retorna venoso. Reduz a presso hidrosttica. Diminui a presso de filtrao capilar. Estabiliza os alvolos debilitados pelo o surfactante. Inspirao a partir de um volume no to reduzido. Melhora a PaO2.

CURVA DE PRESSO X VOLUME

GRAFICAMENTE A PRESSO DE INSUFLAO PULMONAR EM RELAO AO VOLUME CORRENTE DURANTE A INSPIRAO E A RELAO PASSIVA DURANTE A EXALAO

CURVA PRESSO X VOLUME

Identifica nveis mnimo de PEEP para prevenir o colapso de unidade instveis durante a expirao. Identifica nveis mximos de presso plat inspiratria, necessrio para evitar excessivo estiramento de septos alveolares.

PEEP IDEAL

COMPLACNCIA = ______VC_____ P Plat PEEP PaO2 = 104 IDADE 3 FiO2 = 21 + 4XL

RECRUTAMENTO ALVEOLAR

Manobra de expanso pulmonar para abertura de unidades respiratrias colapsadas na assistncia de ventilao mecnica.

RECUTAMENTO ALVEOLAR

Recruta rapidamente alvolos colapsados. shunt pulmonar Melhora na oxigenao sangunea. Desfaz atelectasia pulmonar. Mobiliza secrees brnquicas. Aumenta do fluxo inspiratrio e expiratrio.

CONTRA IDICAES DA PEEP


Instabilidade hemodinmica. Agitao psicomotora. DPOC. Fstulas broncopleurais. Hemoptise. Pneumotrax no drenado. Hipertenso intracraniana.

PROTOCOLO PARA RECRUTAMENTO ALVEOLAR

Objetivo restabelecer a capacidade de insuflao de um ao mais alvolos. Diagnstico de SARA. Relao PaO2/FiO2 menor de 300. Opacidade pulmonar bilateral na radiografia de torax.

MONITORIZAO

FC. PAS. VC DE 6 A 8 mL/kg. Ausculta pulmonar antes, durante e depois da manobra. Evitar desconexo do circuito. Realizar sempre aps ao atendimento fisioteraputico.

CUIDADOS PARA A MANOBRA

Aspirao das vias areas deve preceder a manobra. Decbito dorsal 45, prono ou horizontal. Realizar aps a Fisioterapia. Freqncia 4 vezes ao dia. Intervalos de 6 em 6 horas.

PARAMENTROS DO RESPIRADOR

Modalidade de presso controlada. Presso inspiratria limite a 35cmH2O. Frequncia respiratria de 10 a 15 rpm para manter uma PaCO2 abaixo de 80mmHg. Tempo inspiratrio maior que 1,5 seg. Relao I/E de 1:1. FiO2 mantento PaO2 de 92 mmHg. PEEP inicial de 20cmH2O inicial.

MANOBRA DE RECRUTAMENTO

Paciente sob sedao profunda ou curarizado. Manobra pode ser realizada com PEEP de at de 40cmH2O. Tempo varia de 20 a 30 seg. de 3 a 5 repeties com intervalos de 1 min. VC de 6 a 8 mL/Kg. Monitorar SpO2, PA,Fr e ritmo cardaco.

PARAMENTROS DO RESPIRADOR

Modalidade de ventilao de presso de suporte (CPAP + PS). Presso inspiratria limite a 35cmH2O. Frequncia respiratria espontnea. FiO2 de 100 mmHg. SpO2 maior ou igual 92% PEEP inicial de 20cmH2O inicial.

MANOBRA DE RECRUTAMENTO

Paciente sob PSV. Manobra pode ser realizada com PEEP de at de 40cmH2O. Tempo varia de 20 a 30 seg. de 3 a 5 repeties com intervalos de 1 min. Monitorar SpO2, PA,Fr e ritmo cardaco.

REFLETIR

O colapso de unidades alveolares inundadas e dependentes acarreta aumento na elastncia pulmonar refletida pelo menor nmero de unidades alveolares recrutveis, no dependente.

FAUSTINO, Revista Brasileira de Terapia Intensiva, Vol. 19 N2, Abril-Junho, 2007

Amato e col.

Mostraram que uma forma protetora de ventilao em contraste com uma forma de tratamento com ventilao normal,dever utilizar baixo volume corrente pulmonar. Revelou como os alvolos colapsados podem ser recrutados baseando no segmento da curva P-V para complacncia pulmonar mxima.

Mecnica pulmonar e morbimortalidade

Ranieri e Slutsky em 1999, relataram que a produo de indicadores inflamatrios e risco de desenvolver falncia de mltiplos rgos era menor com estratgias protetora

Independentimente da causa, os pulmes lesados tm uma funo de barreira anormal. Os capilares pulmonares esto rompidos e as clulas epiteliais alveolares no podem retirar apropriadamente a gua e soluto do espao alveolar.

A leso pulmonar e o edema aumentam a resistncia e a elastncia. O colapso de unidades alveolares inundadas e dependentes acarreta aumento na elastncia pulmonar refletida pelo o menor nmero de unidades alveolares recrutveis, no dependentes

Os estudos e artigos revistos salientam a necessidade de se obter


Medidas de mecnicas pulmonar. Analise das curvas de presso, fluxo, volume nas telas dos ventiladores. Gasometria. Raios X. Mecanorreceptores.

MEDIDAS DE MONITORAO

O ideal iniciar as medidas logo aps a intubao traqueal, momento em que o paciente encontra-se profundamente sedado e curarizado.

O trabalho mecnico dos pulmes na respirao podem ser obtido confrontandose em um grfico o volume e a presso. A rea resultante volume-presso inclui um componente esttico e um dinmico. O 1 reflete o trabalho, mecnica esttica. O 2 reflete as variveis dinmicas.

REFLETIR
As propriedades mecnicas dinmicas do sistema respiratrio dizem respeito a situaes em que o fluxo varia ao longo do tempo, enquanto as propriedades eslsticas realam a ausncia de fluxo.

VARIVEIS

Conhecimento da fisiolgico. Anlise contnua. Tomada de decises. Estudo recente revelou que 35% dos profissionais no conseguiram selecionar adequadamente um modo ventilatrio_

VARIAVIS

Resistncia intrinsicas das vias areas. Resistncia adicional que devida s desigualdades nas constante de tempo de enchimento e esvaziamento das unidades alveolares e propiedades viscoeslaticas teciduais.

ANALISE

Pacientes que revelam alteraes de resistncia das vias areas e limitao ao fluxo expiratrio.

Tomada de deciso teraputica??

CONDUTA A SER TOMADA


Combater a hiperinsuflao dinmica. Diminuir o trabalho imposto inspirao. Favorecer o desmame.

OS OBJETIVOS

Descrever e analisar os conceitos de mecnica pulmonar. Obter benefcios que uma monitorizao da mecnica respiratria possa trazer no seguimento do paciente sob ventilao mecnica.

Os estudos e artigos revistos salientam a necessidade de se obter as medidas de mecnica pulmonar atravs de mtodos rigorosos e consagrados.

MONITORIZAO

Anlise das curvas de presso e fluxo. A tcnica de ocluso inspiratria final para medir as resistncias. ndice de oxigenao. Calculo de Fi2O desejada. PaO2 ideal. PCO2 esperada. Resistencia das vias areas.

Constante de tempo. Elastncia. Estudos radiolgicos. Gasometria. Pimax/ Pemax Saturao de O2. Volume corrente. Auto-PEEP. Presso Pico/Plat Comp. Dinamica/Esttica.

COMPONENTES

FUNES. ESTRUTURAS. ATIVIDADES. PARTICIPAO. FATORES PESSOAIS.

FUNES

DEFICINCIA. ALTERAO FUNCIONAL. DISFUNO.

ESTRUTURAS

ALTERAES ESTRUTURAIS

PARTICIPAO

DESVANTAGEM

BARREIRAS

Avaliao conjunta da doena e da incapacidade - Descrio da associao - Resposta interveno e sincronia de mudana - Possibilita explicar:

- Custo-benefcio das intervenes

Necessidades Custos Resultados

DIAGNSTICO

PATOLOGICO. ETIOLGICO. TOPOGRAFICO. ANATMICO. CLNICO

LINGUAGEM COMUM
DOENA

LESO

DEFICINCIA

INCAPACIDADE

linguagem que usamos para falar sobre doena, leso, deficincia e incapacidade pode influenciar nossas decises clnicas e a maneira como interagimos com nossos pctes e com outros profissionais de sade

COMPLEXIDADE

LINGUAGEM

SIMPLIFICAR

TRATAMENTO

DESFECHOS

METAS

ESTRATEGIAS

MODELO

INTERVENO

PREVENO

ADAPTAES

MELHORA

PROBLEMAS

QUESTIONAMENTO

QUAIS SO AS INFLUCIAS NEGATIVAS E/OU POSITIVAS DO PROBLEMA??????

SOLUES
NEGATIVAS POSITIVAS

ATITUDES A SER TOMADAS


PENSAR GLOBALMENTE. AGIR. PRTICAS CONCRETAS. DECISSO/PENSAMENTO CONJUNTO EQUIPE INTERDISCIPLINAR.

FUNCIONALIDADE INCAPACIDADE

FUNES E ESTRUTURAS DO CORPO. ATIVIDADE. PARTICIPAO. ALTERAO FUNCIUONAL. ALTERAES CORPORAIS. CAPACIDADE. DESEMPENHO FACILIDADE BARREIRA.

FATORES AMBIENTAIS

FACILITADOR. BARREIRA

REFLETIR

DOENA . LESO . DISTURBIOS. TRAUMAS.

CONDIO DA SADE

FUNES ESTRUTURAS

ATIVIDADE

PARTICIPAO

DOENA

FATOR AMBIENTAL

FATOR PESSOAL

CONCLUIMOS

FUNES ESTRUTURAS. ATIVIDADE/PARTICIPAO. FATORES PESSOAIS FATORES AMBIENTAIS.

Conhecimento

Indicaes. Anatomia bsica e fisiologia. Problemas comuns. Complicaes. Retirada e extubao.

SISTEMA RESPIRATRIO

Parede torcica. Pulmes

IMPORTANTE AVALIAR
DIAFRAGMA- est mecanicamente acoplado parede e contedo abdominal.

A presso abdominal. A capacidade residual funcional. Afeta a mecnica parede torcica. Causas mudanas nas zonas de interao pulmes/diafragma. Altera a configurao

MECNICA RESPIRATRIA
PADRO. RESPIRAO. MSCULOS.

O que respirao?

RESPIRAO

insp

exp

Fisiologia Bsica

http://www.biology.eku.edu/RITCHISO/301noes6.htm

ENTRADA E SADA DE AR NO SISTEMA RESPIRATRIO


RESPIRAO = INSPIRAO + EXPIRAO
CONTRAI Diafragma + msc. intercostais AR RELAXA Diafragma + msc. AR Intercostais

P.i. < P.e.

P.i. > P.e.

RESPIRAO

RESPIRAO DIAFRAGMTICA Respirao efetuada primariamente pela movimentao do diafragma, modificando a presso intratorcica. RESPIRAO COSTAL Respirao efetuada primariamente pelos msculos intercostais, movimentando a caixa torcica.

Mecnica respiratria: expirao

1). The diaphragm and intercostal muscles relax; 2). Decreasing thoracic volume; 3). Elastic fibers allow the lungs to recoil; 4). Decreasing lung volume and 5). Air is forced out.
http://www.owensboro.kctcs.edu/gcaplan/anat2/notes/Notes4%20Function%20of%20the%20Respiartory%20System.htm

FACTORS AFFECTING VENTILATION

Ventilao pulmonar = volume corrente x frequncia respiratria VP = 500 ml/incurso resp. x 12 ciclos/minuto = 6,0 litros/minuto

http://www.owensboro.kctcs.edu/gcaplan/anat2/notes/Notes4%20Function%20of%20the%20Respiartory%20System.htm

CAPACIDADE E VOLUMES RESPIRATRIOS


VOLUME TOTAL 5 litros REPOUSO : renova 500 mL/respirao (VC) EXPIRAO FORADA : - 4 litros (CAPACIDADE VITAL) SEMPRE RESTA 1 L NO SISTEMA = VOLUME RESIDUAL VR VRE VC VRI
Espao morto

Para voc pensar e responder...


Voc est em repouso? Ento aproveite para calcular o volume de ar renovado por minuto em voc AGORA! Volume de ar renovado = volume-minuto respiratrio (VMR) VMR = FR x VC

OBJETIVOS ESPECFICOS DA FISIOTERAPIA


Melhorar a ventilao pulmonar; Reduzir a resistncia pulmonar; Otimizar complacncia pulmonar; Diminuir trabalho respiratrio; Cuidar das alteraes msculo-esquelticas.

VENTILAO MECNICA
VENTILAO INVASIVA. VENTILO NO-INVASIVA

PRINCPIOS DA VENTILAO MECNICA


1- Ventilao. 2- Oxigenao.

Princpio (1): Ventilao


A meta vantilo facilitar a renovao do CO2 e manter uma PaCO2

Volume minuto (Vm)


Quantidade de gs exalada/min. Vm = Vc x f. Vm consiste de 2 fatores
VA = ventilao alveolar VD = espao morto

VD/VT = 0.33 Vm regulado pelo centro respiratrio e responde ao pH e PaCO2 Ventilao na insuficincia respiratria Patologias que aumentam a produo de CO2 e esparo morto. Ajustar: f e Vc

V/Q Matching. Zone 1 demonstra ventilao do espao morto (vcentilao com perfuso). Zone 2 demonstra perfuso normal. Zone 3 demonstra shunt (perfusion without ventilation).

Principles (2): Oxigenao


A primeira meta da oxigenao maximinizar no sangue arterial a PaO2.

Gradiente alvolo - arterial (PAO2 PaO2)


Equilbrio de O2 no sangue arterial e alvolar. gradiente A-a com medidas eficientes de oxigenao. A ventilao de PaO2 depende da V/Q

Oxigenao na Insuficincia respiratria


Alterao V/Q Paciente na posio (supino) Doenas pulmonares Adjustar: FiO2 e PEEP

V/Q relao. Zone 1 demonstra ventilao de esparo morto (ventilao com perfuso). Zone 2 demonstra perfuso normal. Zone 3 demonstra shunt (perfuso com ventilao).

Problemas

Analisar o funcionamento e questionar ?

Olhar para o doente!! Auscultar o doente!!


SpO2, Gasometria, EtCO2 Radiografia do trax Verificar o ventilador (PIP; Vc expirado; alarmes)

Respirao Movimento Mecnica

AVALIAO PRTICA DA VM

Quando os parmetros esto adequados a patologia, a simples OBSERVAO dos movimentos de expanso torcica se torna uma maneira prtica.

QUANDO TEMOS UM PACIENTE NO RESIRADOR NO DEVEMOS USAR SOMENTE A GASOMETRIA; AVALIAR TAMBM OS

MECANORRECETORES ATUANDO

WALLY CARLO, 1998

Porque h uma pausa respiratria aps o volume corrente adequado. Devemos buscar essa pausa respiratria no paciente. O reflexo de HERING BREUER esta pausa, a insuflao do pulmo diminui inspirao e prolonga a expirao.

MONITORIZAO ONDAS

CMV

A/CV

SIMV

VENTILAO A PRESSO vs. VENTILAO A VOLUME


PRESSO modos ciclados liberam presso fixada variando volume. VOLUME- modos ciclados liberam volume fixado variando presso

Ventilao com Presso Controlada (PCV)


Ventilador determina o tempo inspiratrio o paciente no participa

Parametros
Tempo inspiratrio. Limite de presso. Influncia somente na inspirao.

Desvantagem.
Requer ajustamento de frequncia para manter adequado tempo expiratrio. Pt com o pulmo no complacente poder requerer alterar o tempo inspiratrio para atigir adequado volume correte.

VENTILAO COM PRESSO DE SUPORTE (PSV)


Paciente determina f, vc, tempo inspiratrio - modo totalmente espontneo

PSV is most often used together with other volume-cycled modes. PSV provides sufficient pressure to overcome the resistance of the ventilator tubing, and acts during inspiration only.

Baixar as expectativas

Hipercapnia permissiva
Aceitar PaCO2 mais altas para limitar o pico de presso via area. Corrigir pH com bicarbonato de sdio ou outro tampo.

Hipoxmia permissiva
Aceitar PaO2 de 55-65; SaO2 88-90% para limitar FiO2 (<.60) e PEEP. Pode manter-se o contedo de oxignio mantendo o hematcrito > 30%.

MECNICA RESPIRATRIA

Presso de pico: diretamente proporcional resistncia, ao fluxo, ao volume corrente e PEEP, sendo inversamente proporcional complacncia. Presso plat: Diretamente proporcional ao volume corrente e PEEP, sendo inversamente proporcional a complacncia.

Parmetros da Ventilao Mecnica


Volume ou presso. Fluxo inspiratrio Frequncia respiratria. Sensibilidade. Presso de suporte. FiO2. Relao I:E

Volume corrente VC
Consenso 10 a 12 ml/Kg

Fluxo inspiratrio
Consenso 40 a 60 L/min.

Fluxo inspiratrio

Varia com o Vc, I:E e f Normal em torno de 40 a 60 l/min

Freqncia Respiratria
Consenso 10 a 12 rpm

CALCULO DE FREQUNCIA RESPIRATRIA


f desejada x PaCO2 desejada = f conhecida x PaCO2 conhecida

EX. f conhecida= 10 PaCO2 desejada= 70 mmHg PaCO2 conhecida= 50 mmHg

f x 50 = 10 x 70 f = 700 50 f = 14rpm

Presso Positiva no Final da Expirao (PEEP)


O que a PEEP?

Capacidade Residual Funcional

O volume pulmonar ao final de vuma expirao passiva (CRF) fica comprometida quando caracteraiza a hiperinsuflao pulmonar. Aumento do volume pulmonar acima da CRF

PEEP externo Hiperinsuflao pulmonar esttica

Capacidade Residual Funcional

O volume pulmonar ao final de uma expirao passiva (CRF) fica comprometida quando caracteriza a hiperinsuflao pulmonar. Aumento do volume pulmonar acima da CRF

Hiperinsuflao pulmonar dinmica Desequilbrio critico entre a velocidade e durao da fase expiratria

HIPERINSUFLAO PULMONAR ESTTICA

Resulta das mudanas das foras esttica externas aplicada ao sistema respiratrio durante a expirao (aplicao de PEEP). Valor estvel qualquer que seja a durao do tempo expiratrio ir depender da caracterstica elstica do sistema respiratrio.

HIPERINSUFLAO PULMONAR DINMICA

Ocorre quando uma nova inspirao inicia-se antes que a expirao total seja completa, ocasionando aumento no volume expiratrio final por motivos dinmicos e no por interferncia externa (esttica) aplicada no ventilador.

HIPERINSUFLAO DINMICA

Desequilbrio critico entre a velocidade da expirao e a durao da fase expiratria de um ciclo. Uma nova inspirao se inicia antes que a expirao total seja atingida au antes que o volume de equilbrio ou repouso seja estabilizado.

CONCLUIMOS

Que o aumento da resultante no volume expiratrio final deve-se a motivos dinmicas e no de uma mudana nas foras estticas externamente aplicada ao sistema respiratrio.

HIPERINSUFLAO PULMONAR (acontece)

Aumenta a resistncia total e/ou a complacncia total; Tempo expiratrio curto; Respiratrios em tempos curtos, Freqncia respiratria altas Relao I:E invertida.

Qual a meta da PEEP?


Melhorar a oxigenao. Diminuir o trabaljo respiratrio Potencial efeitos diferentes.

Fisiopatologia
Expirao
PEEP baixo

Inspirao

PEEP ideal

PEEP alto

PEEP

Quais so os efeitos secundarios da PEEP?

Barotrauma Dimininui o rendimento cardaco. Regio de hipoperfuso. Reteno NaCl ICC ? Hypoxemia.

Qual a PEEP que se aplica?

PEEP
Usualmente ( ( ( ( ) 5-10 cmH2O. ) 5 cmH2O. ) 10 cmH2O. ) 15 cmH2O.

Melhor opo para dispor da PEEP <oxigenao>

Oxygen delivery (DO2), not PaO2, should be used to assess optimal PEEP.

Resitncia intrnseca das vias areas e a resistncia adicional devida s desigualdades nas constante de tempo de enchimento e esvaziamento das unidades alveolares e propriedades viscoelasticas teciduais.
Milio-Emill J Pulmonary flow resistance. Lung, 1989;167:141-148

Volume expiratrio final na hiperinsuflao pulmonar


PEEP total PEEP total - PEEP ext = PEEP int. PEEP int = auto PEEP Auto PEEP = hiperinsuflao dinmica.

PEEPi = PEEP total PEEP EXT.

Manobra de ocluso ao final da expirao 4 segundos

AUTO-PEEP

No exalao completa das do volume corrente; Obstruo das vias areas, principalmente com f ou VC elevados; Detectado na curva de fluxo ao longo do tempo; Antes de retornar interrompido por uma nova inspirao.

Em pacientes, com limitao ao fluxo expiratrio e colapso dinmico das vias areas, a contrao muscular expiratria agravar o quadro de limitao ao fluxo, movendo o ponto de igual presso para mais prximo dos alvolos.

Recrutamento alveolar
Abrir unidades fechadas. Reduzir shunt. TC de trax. PEEP ideal.

Curva P/V Complacncia (presso sobre PEEP)

At 60cmH2O presso de plat.

MONITORIZAO DO PACIENTE

Observar em seu paciente

Questionar sempre a clinica do paciente. Avaliar o paciente. Monitorizao. Observe sempre o sincronismo da respirao do paciente com o respirador.

Mtodos para medir a resitncia ao fluxo.


Descrito por Von Neeergard em 1922. Dois mtodos 1 - Interrupitor. 2 - Subtraes elsticas, que permite decompor a resistncia pulmonar (Rpul) em resitencias intrseca e adicional.

Bates e col. Utilizando o mtodo interrupitor, mostraram que ocluso sbita da vias areas imediatas na presso transpulmonar de valor mximo a presso de pico ou Pmx.para um valor definido de P1.

Pplat

Mensura com ocluso da valvula expiratria por 3-5 sec. no final da inspirao. O valor no dever exceder 30 cmH2O

Mantendo-se a ocluso, segue-se lenta e gradual diminuio da presso at atingir um valor de platr, P2. Representa a presso de recolhimento eslstico inspiratrio final esttica do pulmo.

Complacncia esttica ( Cst) Complacncia dinmica (Cdyn)

Complacncia esttica

A variao de volume refere-se presso de plat esttica.P2

Lucangelo U, Bernabe F, Blanch L- Respiratory mechanics derived from signais in theventilator circult. Resppir Care, 2005; 50:55-67.

COMPLACNCIA ESTTICA

C est = ______VC_______ P. plat PEEP Propriedade de recolhimento

Valor normal : 60 a 100 mL/cmH2O. Representa de 10 a 20% inferir a Complacncia dinmica.

Complacncia dinmica

A variao de volume refere-se presso de pico inspiratria Ppico.

Lucangelo U, Bernabe F, Blanch L- Respiratory mechanics derived from signais in theventilator circult. Resppir Care, 2005; 50:55-67.

COMPLANCNCIA DINMICA

C din. = ______VC_______ P. pico PEEP

Reflete na expansibilidade e na resistncia ao fluxo de ar no ventilador, vias areas e caixa torcica. Valor normal : 50 a 80 mL/cmH2O.

Para estimativa da resitncia e da complacncia


Paciente sedado. Sem atividade muscular. Em ventilao controlada a volume. Fluxo constante (onda quadrada). Tcnica de ocluso ao final da inspirao.

Quando a Presso de pico se altera?

Presso de pico < 40cmH 2 O


Obstruo do tubo endotraqueal; Acumulo de secrees; Obstruo do ramo expiratrio do circuito do paciente; Mudana de estado do paciente; Aumento da resistncia e/ou da complacncia pulmonar

IMPORTANTE

Quando a pausa de ocluso inspiratria for menor que dois segundos, a presso de plat no reflitir a presso alveolar, as manobras de ocluso dever durar cerca de 4 segundo.

Tcnica de ocluso inspiratria final

Revela um modelo viscoesltico linear com descrio acurada tempo-dependente da resistncia e da elastncia do sistema respiratrio.

Constante de tempo

Durante uma expirao passiva, a taxa de esvaziamento depende da constante de tempo expiratria do sistema. Produto da complacncia total pela a resistncia total.

CALCULO DA CONSTANTE DE TEMPO

RCe = Complacncia x resistncia


A hiperinsuflao pulmonar acontece quando aumenta a resistncia total e/ou a complacncia total; tempo expiratrio curto; padres respiratrios em tempos curtos, freqncia respiratria altas e relao I:E invertida.

RESISTENCIA DA VIA AREA

RaW = P. pico P. plat(cmH2O) Fluxo (L/s)

Valor normal = 4 a 6 cmH2O Pac. intubado

A fim de alcanar expirao passiva qualse total (99%) o sistema respiratrio exige um tempo expiratrio igual a 5 vezes a sua constante de tempo expiratria ao passo que um tempo expiratrio de 3 vezes a constante de tempo permite 95% de expirao total.

Limitaes ao fluxo expiratrio

Ocorrer quando a resistncia total e/ou a complacncia total forem altas, a freqncia respiratria rpida e tempo expiratrio curto o que impedir o esvaziamento completo dos pulmes.

RELAO I:E

1:2 Prolongada para 1:3, 1:4, Relao inversa.

CALCULO DA FIO 2
FiO2desejada x PaO2conhecida = FiO2conhecida x PaO2desejada

FiO2 = 21 + 4X PaO2 = 104 idade 3

DIFERENTES TIPOS DE PACIENTES

CONTROLE DA HIPERCAPNIA

Como?

Limitando o aumento da presso na via area, desta forma diminui os risco de complicaes. Controlar a ventilao conservando adequadamente o pH>7,20 e PaCO2 a 80mmHg.

PROBLEMAS

Se a Pplat estiver alta, estamos diante de problema com a complacncia pulmonar. Se a Pplat estiver baixa, estamos com problema na resistncia pulmonar.

VENTILAO PACIENTE NORMAL


Vc = 10ml/Kg. Fluxo insp.= 40 a 60 l/min. f = 10 a 12. PEEP = 5 cmH2O. Relao = 1:3. FiO2= 100%

PROBLEMAS

Via area artificial. Secreo pulmonar. Pneumotorax. Boncoespasmo. Edema Pulmonar. Embolia Pulmonar. Hiperinsuflao. Alterao no Drive respiratrio

Disteno abdominal. Agitao. Inadequada FiO2. Mal fucionamento do circuito. Inadequada presso de suporte. Paciente com assincronismo ventilatrio.

AJUSTAR A FiO2.
100%. 60%. 40%

Leso pulmonar induzida por O2 ? Volumes correntes? Presses?

SUCESSO

FLUXO. TEMPO INSPIRATRIO. SENSIBILIDADE.

Problemas

Quando h dvidas, DESCONECTAR O DOENTE DO VENTILADOR, e iniciar ventilao com Amb. Assegurar que ao ventilar com Amb a FiO2 de 100%. Isto elimina o circuito do ventilador como a origem do problema. Ventilar com Ambu permite avaliar a complacncia

Retirada da Ventilao Mecnica


PaO2 / FiO2 > 200 PEEP 5cmH2O FR / VC < 105 Paciente acordado Estabilidade hemodinmica Tosse eficiente / secreo

Desmame da Ventilao Mecnica


Correo do fator etiolgico que levou o paciente ao suporte ventilatrio; Retirada de sedativos ( doses mnimas) e relaxantes musculares; Estabilidade hemodinmica; Paciente alerta; Controle de fatores pulmonares como respirao descoordenada, broncoespasmo, infeco e edema.

PROCEDIMENTOS DURANTE A REALIZAO DAS MANOBRAS

Devero ser checados os comprimentos de todos os tubos e cateteres antes de realizar a mobilizao do paciente. O circuito do respirador tambm dever ser verificado quanto ao acmulo de gua. O ritmo e a freqncia cardaca devero ser observados, antes do incio do tratamento, para distinguir-se arritmias de artefatos. As manobras de higiene brnquica devem sempre culminar com a eliminao das secrees: ativamente, pelas tcnicas de tosse e expirao forada, ou passivamente, pela aspirao.

HIPOXEMIA

A hipoxemia pode ocorrer ou piorar durante a realizao das manobras de higiene brnquica. Poder ocorrer queda mais acentuada na PO2 quando pacientes com acometimento unilateral agudo forem posicionados com o pulmo envolvido dependente. Recomenda-se suplementao prvia de oxignio durante a realizao das manobras fisioteraputicas

Extubao

Desmame (cont.)
diminuio do PEEP (5) diminuio da frequncia diminuio da PIP

O que se pretende diminuir o trabalho do ventilador e ver se o doente consegue compensar a diferena.

Extubao

Desmame
Ter a causa da insuficincia respiratria desaparecido ou melhorado? Estar o doente bem oxigenado e ventilado? Poder o corao tolerar o aumento do trabalho respiratrio?

PROTOCOLO DE DESMAME
1. 2. 3. 4.

Problema de base resolvido; pH normal; Sedao mnima; Ventilao mecnica mnima PEEP (CPAP) < 5 cmH2O. SIMV < 6/min. PaO2 > 60 mmHg (FiO2 < 40%.

PROTOCOLO DE DESMAME
5. Sinais Vitais/hemodinmicos: Frequncia cardaca < 120bpm; Freqncia respiratria < 30 rpm; Presso arterial mdia > 65mmHg; Temperatura corprea entre 36 a 38.8C; Volume corrente > 5ml/Kg; Esforo inspiratrio > - 20cmH2O.

F > 30 rpm; SpO2 < 90%; Paciente instvel

NO EXTUBA

SIM
RETORNA VENTILAO MECNICA

Avaliao da respirao para o desmame

Ventilao em presso de suporte =7 cmH2O Ventilao espontnea em Tubo- T >120min SIMV < 6 ciclos/min.

VENTILO MECNICA

FLUXO

Tempo Inspiratrio

Sensibilidade

NA PRATICA CLINICA

Calculo da complcencia esttica (Cest); Resitncia mxima (Rmx); PEEP int.

A abordagem da mecnica respiratria

mandatria para avaliar a gravidade da doena. Otimizar os ajustes no ventilador. Analisar os efeitos das vrias modalidades teraputicas.

Se o seu corao capaz de sentir os seus sonhos e voc os deseja realmente, no se desespere por nada; pois quando voc olhar para o cu e ver as estrelas brilhando acredite: Esse o momento em que seus sonhos podero ser verdadeiros.

Carlos Alberto Caetano Azeredo

Você também pode gostar