HIPERTENSIVA INDUCIDA PO EL EMBARAZO

ENFERMEDAD

DOCENTE: LIC.AMPARITO TORRES PECHE. ALUMNOS:

MORENO VALVERDE MEDALITH MILAGROS.

ANICETO TOLENTINO ZENN

ENFERMEDAD HIPERTENSIVA INDUCIDA POR LA GESTACION DEFINICIN: Trastornos hipertensivos que se presentan en la gestacin y que aparecen entre las 20 semanas hasta las 72 horas despus del parto, cuyo sustrato es la vasoconstriccin originada por la menor sntesis de sustancias vasodilatadoras. Est asociada a proteinuria y edema. Cuando se desarrolla encefalopata hipertensiva aparecen convulsiones tnico clnicas y el cuadro se denomina Eclampsia. Si se asocia a plaquetopenia y enzimas hepticas elevadas se denomina Sndrome Hellp.

ENFERMEDAD HIPERTENSIVA INDUCIDA POR LA GESTACION NOMBRES: Pre eclampsia, eclampsia, toxemia del embarazo, hipertensin inducida por el embarazo, hipertensin gestacional (CIE 014.0, 014.1, 014.9, 015.0, 015.1) FRECUENCIA: 5 a 10% de las gestaciones. Es la tercera causa de muerte materna en el Per y origina del 17 al 25% de muertes perinatales.

CLASIFICACIN DE LA HIPERTENSION DURANTE LA GESTACIN:

A) HIPERTENSIN TARDIA TRANSITORIA (HTA SIN EDEMA NI PROTEINURIA, AL FINAL EMBARAZO, PARTO PUERPERIO) B) PREECLAMPSIA: (HTA + EDEMA Y/O PROTEINURIA, DESPUS DE 20 SEM, ANTES SI HAY MOLA) - LEVE: PA < 160/110 PROTEINURIA < 1GR/24 H / EDEMA LEVE

- SEVERA:

PA 160/110
PROTEINURIA 5 GR/ 24 HORAS EDEMA GENERALIZADO OLIGURIA < 500 ML/ 24 HORAS CEFALEA INTENSA Y/O ALT VISUAL Y/O EPIGASTRALGIA CREATININA SERICA ELEVADA RCIU EDEMA PULMONAR Y/O CIANOSIS Y/O ICC

TROMBOCITO PENIA HIPERBILIRRUBINEMIA ELEVACIN TGO HEMOLISIS MICROANGIOPATICA C) ECLAMPSIA: PREECLAMPSIA MS CONVULSIONES Y/O COMA D) HIPERTENSIN CRNICA (HTA ANTES DE 20 SEM EN AUSENCIA DE MOLA, HTA QUE PERSISTE POSPARTO) E) HIPERTENSIN CRNICA CON PREECLAMPSIA SOBREAGREGADA (HTA CRONICA QUE LUEGO DE LAS 20 SEMANAS SE COMPLICA CON PROTEINURIA Y/O EDEMA)

SINDROME HELLP

PAM=PD+1/3PSPD

ENFERMEDAD HIPERTENSIVA INDUCIDA POR EL EMBARAZO

Prevalencia: 5-10% de la poblacin gestante es causa de 17-25% de las muertes perinatales. Ocupa el tercer lugar entre las causas de muerte materna en nuestro pas, luego de la hemorragia obsttrica y el aborto sptico.

CLASIFICACIN:
1.Preeclampsia:hipertensin arterial luego de las 20 semanas de gestac. y proteinuria con o sin edema. Puede ser P. Leve (PA > 140/90 Y proteinuria en orina de24horas>de3gr/litro

P. Severa (PA >160/110 y proteinuria>5gr/Lt.

2.Eclampsia:hipertensin ms convulsiones y/o coma. 3.Sndrome de HELLP: hemlisis, plaquetopenia, TGO-TGP elevadas 4.Otras causas: Hipertensin crnica/H. Crnica con Pre eclampsia sobre impuesta/Hipertensin tarda y transitoria.

SINDROME DE HELLP
Concepto : Cuadro clnico que puede complicar un cuadro de pre-eclampsia. Se presenta en el 4-12% de las preeclampsias graves y eclampsias,incrementando la morbimortalidad maternofetal. Su nombre deriva del ingles H (hemlisis),enzimas hepticas elevadas (elevated liver enzymes,EL),y plaquetas bajas (low platelets,LP). Criterios diagnsticos :De acuerdo con Sibai (1986),para definir un Sndrome HELLP es preciso confirmar : A. Hemolisis. 1. Frotis de sangre perifrica anormal 2. Hb < de 10 g/dl. 3. Bilirrubina > 1,2 mg/dl 4. Incremento de la LDH > 600 UI/L. B . Elevacin de Enzimas hepticas 1.TGO >72 UI/L. 2. LDH > 600 UI/L. C.Plaquetopenia : < 100,000/m3. Conducta general : Las sucesivas prioridades son : A. Estabilizacin del estado materno : Tratamiento de alteraciones de coagulacin (infusin de plasma fresco,paquete de plaquetas y hemates,expansores y antitrombticos, Profilaxis de las convulsiones con MgSO4 e hipotensores. B . Investigacin del estado fetal : cardiotocografa,eco doppler C. Terminar la gestacin y extraer el feto es el tratamiento de eleccin , independiente de la edad de gestacin.

FONDO DE OJO : RETINOPATA HIPERTENSIVA PLACENTA: ENVEJECIMIENTO PRECOZ INFARTOS-DPP INSUFICIENCIA

Lesin hepatorrenal necrosis periportal hemorragia subcapsular reticuloendoteliosis DPP ATONIA UTERINA UTERO APOPLEJICO

SUFRIMIENTO FETAL CRONICO: HEMODINAMICA DEL DETERIORO FETAL

INADAPTACIN CIRCULATORIA
INVASIN TROFOBLSTICA INADECUADA-ALTERACIN BIOQUMICA(DFICIT DE OXIDO NTRICO) AUSENCIA DE VASODILATACIN UTERINA REDUCCIN DE LA PERFUSIN PLACENTARIA-AFECTACIN DE LA MICROCIRCULACIN VELLOSITARIA INICIO DE LA HIPOXEMIA UMBILICAL-DECRIMENTO DE NUTRIENTES

PERSISTENCIA DE INCISURA ( NOTCH) ALTERACIN MODERADA DE PERFUSIN UMBILICAL DECELERACIN DE CRECIMIENTO FETAL INCREMENTO DE OVF EN DUCTUS VENOSO-INICIO DE RCIU ASIMTRICO REDUCCIN DEL IP,IR EN A.C.MEDIA

PRECENTRALIZACIN
VASODILATACIN DEL CONDUCTO VENOSO EFECTO CEREBRAL SPARING

O2

CENTRALIZACIN
ESTIMULACIN DE QUIMIORRECEPTORES EFECTO CEREBRAL ALTERACIN DE POSCARGA VENTRICULAR DECREMENTO VI,INCREMENTO DE VD REDUCCIN DE PRODUCCIN URINARIA INCREMENTO DEL IP,IR A.UMBILICAL AORTA REDUC.DEL IP EN AC.MEDIA CARTIDAS INCREMENTO IP DE A.RENAL OLIGOHIDRAMNIOS

DISRREGULACIN DEL SNC

FALLO PROGRESIVO DE AUTORREGULACIN DEL SNC ALTERACIONES CONDUCTUALES

DIASTOLE CERO EN A.UMBILICAL

DISMINUCION DE MOV.SOMATICOS Y RESPIRATORIOS,DISM.DE VARIAbILIDAD DE FREC,CARDACA FETA L- DIP II HIPOTONA

INSUFICIENCIA CARDIACA
INICIO DE INSUFICIENCIA CARDACA EDEMA CEREBRALREPERFUSIN

DIASTOLE REVERSO

EN A.UMBILICAL FLUJO REVERSO EN DUCTUS VENOSO

DESCENTRALIZACIN

DISM.DE IP EN CEREBRAL A/P Y

MEDIA BRADICARDIA = MUERTE FETAL

MANEJO PREVENTIVO

5. ADICIONALMENTE:

ASPIRINA DOSIS BAJA ( 60 - 80 mg / da) SUPLEMENTO CALCIO ( 2 gr / da )

6. CONSEJO MDICO: DESACONSEJAR NUEVA GESTACION

HISTORIA FAMILIAR O PERSONAL HIG. NEFROPTA y/o DIABETES MELLITUS

MANEJO TERAPEUTICO
TERAPIA DEFINITIVA TERMINAR EMBARAZO FETO VIABLE A TERMINO

1. AMBULATORIO CRITERIOS: PA< 140/90 * PROTEINURIA < 500 mg/DIA * FUNCION RENAL Y HEPATICA NORMAL * PLAQUETAS NORMAL * NO HEMOLISIS * ACIDO URICO < 4.5 mg % * EG < 37 SEMANAS * NO SIGNOS DE COMPROMISO FETAL * PACIENTE CONFIABLE *

MANEJO TERAPEUTICO
PREECLAMPSIA SEVERA
1. HOSPITALIZACION INMEDIATA 2. CUIDADOS ESPECIALES: sonda Foley (diuresis horaria) va EV abierta (abocath o flebotoma) monitoreo materno fetal estricto c/ 15 ecografa, PBF, Doppler. I/C nefrologa, neonatologa, cardiologa, oftalmologa, UCI.

MANEJO TERAPEUTICO
PREECLAMPSIA SEVERA
3. ESTABILIZAR
de 100mmHg

PA: no bajar diastlica a menos

RIESGO ICC / EDEMA PULMONAR / HEMORRAGIA CEREBRAL -NIFEDIPINO 10mg sublingual ,repetir a los 20 y 40 min.si presin diastlica >100mm Hg. Luego 10mg VO c/6h -CLONIDINA 8 amp. diluidas en 500 cc .dextrosa 5%ad .XII/,

4. PREVENCION DE CONVULSIONES:
RIESGO de ECLAMPSIA -SULFATO DE MAGNESIO 4gr.ev diluidos en 100cc de Dextrosa al 5%,bolo en 10 minutos, luego 4gr.IM cada 2- 4 horas.

MANEJO TERAPEUTICO
PREECLAMPSIA SEVERA
5. TERMINAR GESTACION:
A. MANEJO CONSERVADOR :
* CONTROVERSIAL. * SOLO PARA MEJORAR MADUREZ PULMONAR. * PODRIA USARSE CORTICOIDES. * CRITERIOS: EG > 24 < 34 SEM / MADRE ESTABLE CON MONITOREO ESTRICTO SIN SIGNOS DE AGRAVAMIENTO / FETO VIVO, SIN RCIU, BF ADECUADO / NO TRABAJO DE PARTO / MEMBRANAS INTEGRAS. TERMINAR GESTACION EN PROXIMAS 24 H. UNA VEZ ESTABILIZADA la PACIENTE.

B. MANEJO INTENSIVO :

CRITERIOS PARA INTERRUMPIR LA GESTACIN:

1. Pre eclampsia severa que no mejora tras 48 horas de hospitalizacin 2. Pre eclampsia estable que sbitamente empeora (>PA ->Ac. rico) 3. Trombocitopenia progresiva

4 .Eclampsia manifiesta
5. Sufrimiento fetal crnico(PBF patolgico, lquido meconial) 6. RCIU con curva plana 7. Flujometra Doppler con inversin de flujos 8. RPM

Al iniciar el parto y c/8 horas tomar muestras de Hto-Plaquetas-Urea creatinina-T.de protrombina y T.P.T, electrolitos. Parto monitorizado con CTG, Decbito LI, diuresis horaria

MANEJO TERAPEUTICO
ECLAMPSIA
1. 2. 3. 4. 5. 6. MONITOREO INTENSIVO EN TODO MOMENTO. TRATAR CONVULSIONES VIAS AEREAS PERMEABLES (TUBO DE MAYO). TRATAR HTA SEVERA. SNG SI HA HABIDO INGESTA DE ALIMENTOS. CESAREA DE EMERGENCIA CON ANESTESIA GENERAL.

FARMACOS EN LA PREVENCION DE LAS CONVULSIONES ECLAMPTICAS

1. DIAZEPAN:
ADMINISTRADO POR VIA EV INGRESA RAPIDO AL CEREBRO Y ALCANZA CONCENTRACION ANTICONVULSIVA EN 1 MINUTO. ESQUEMA: 5mg EV. LENTO (1min) y 10-20 mg. IM C/ 6 h

EFECTO FETAL: HIPOTONIA TRANSISTORIA RN RARA DEPRESION RESPIRATORIA NEONATAL

FARMACOS EN LA PREVENCION DE LAS CONVULSIONES ECLAMPTICAS

2. SULFATO DE MAGNESIO:
Mgso4 COMPITE CON Ca POR LOS CONDUCTOS IONICOS, DISMINUYENDO LA EXITABILIDAD CELULAR. SINTESIS PG I 2, INHIBIENDO AGREGACION PLAQUETARIA. ACTUA A NIVEL NEUROMUSCULAR (AMINOGUCOSIDOS POTENCIAN SU EFECTO). Sinergismo entre anestsicos con relajantes musculares y Mgso4.

FARMACOS EN LA PREVENCION DE LAS CONVULSIONES ECLAMPTICAS

ESQUEMAS: (DOSIS SATURACION + DOSIS SOSTEN)
-SULFATO DE MAGNESIO 4gr. diluidos en 100cc de Dextrosa al 5%,bolo EV. en 10 minutos, luego 4gr.IM cada 2- 4 horas.

* PRICHARD 4 gr. EV en 3- 5 seguir 10 gr * ZUSPAN * SIBAR * OTROS 5 gr IM C/4 h. 4 gr EV en 5-10 y 1-2 gr/HORA 6 gr EV en 10-20 y 2 gr/HORA 8 gr EV en 10-20 y 1 gr/HORA 5 gr IM C/NALGA y 5 gr IM C/4 H. 4 gr IM C/NALGA y 4 gr IM C/4 H.

FARMACOS EN LA PREVENCION DE LAS CONVULSIONES ECLAMPTICAS

FENITOINA
MECANISMO DE ACCION: MODULA EL INTERCAMBIO DE SODIO, CALCIO Y POTASIO. MODIFICA EL NIVEL DE PROTAGLANDINAS. < SENSIBILIDAD VASCULAR AL EFECTO VASO CONSTRICTOR DE LA NORADRENALINA. ADEMAS TIENE EFECTO ANTIHIPOXICO, Y EDEMA CEREBRAL. ESQUEMA: - DOSIS INICIAL SEGN PESO DEL PACIENTE PESO PACIENTE DOSIS 50 Kg. 1000 mg. 50 -70 Kg. 1250 mg. 70 Kg. 1500 mg. PRIMERO ADMINISTRAR 750 mg. a 25 mg./min. EL RESTO DOSIS A 12.5 mg./min. REGISTRO ECG. C/10 MIN.

SINDROME DE HELLP
Concepto : Cuadro clnico que puede complicar un cuadro de preeclampsia. Se presenta en el 4-12% de las pre eclampsias graves y eclampsias, incrementando la morbimortalidad materno fetal. Su nombre deriva del ingles H (hemlisis),enzimas hepticas elevadas (elevated liver enzymes,EL),y plaquetas bajas (low platelets, LP). Criterios diagnsticos :De acuerdo con Sndrome HELLP es preciso confirmar : A. Hemolisis. 1. Frotis de sangre perifrica anormal Sibai (1986),para definir un

2. Hb < de 10 g/dl.
3. Bilirrubina > 1,2 mg/dl 4. Incremento de la LDH > 600 UI/L. B. Elevacin de Enzimas hepticas TGO >72 UI/L. - LDH > 600 UI/L. C. Plaquetopenia : < 100,000/m3.

SINDROME DE HELLP
Conducta general : Las sucesivas prioridades son :

A. Estabilizacin del estado materno :

Tratamiento de alteraciones de coagulacin (infusin de plasma fresco, paquete de plaquetas y hemates, expansores y anti trombticos, Profilaxis de las convulsiones con MgSO4 e hipotensores. B. Investigacin del estado fetal : cardiotocografa, eco doppler C. Terminar la gestacin y extraer el feto es el tratamiento de eleccin , independiente de la edad de gestacin.

Va del parto
a. Gestacin de 32 semanas o ms, con crvix maduro, induccin de parto vaginal. Si el estado materno o fetal no son satisfactorios es indicado efectuar operacin cesrea.

b. Gestacin de menos de 32 semanas= cesrea.

SINDROME DE HELLP

CONDUCTA DURANTE EL PARTO : A. Medidas Generales Monitorizacin materno fetal estricta, PA, P, T, Fr, PVC. Evitar anestesia epidural, utilizar anestesia general o local por planos en la cesrea, hemostasia prolija. Usar analgsicos tipo meperidina, no utilizar ergotamdicos.

B. Medidas teraputicas Tratamiento hipotensor

(1) Si PA < 180/120mm Hg :Hidralacina 10-50 mg c/6h (Apresolina) Metildopa 250-500 mg c/8h (Aldomet) (2) Si PA >180/120 mmHg : Nifedipino 10 mg. sublingual. Nitroprusiato 0.2 mg/Kg/min. EV. Tratamiento anticonvulsivante con MgSO4

SINDROME DE HELLP

CONDUCTA DURANTE EL PARTO : Administracin de un paquete concentrado de plaquetas si es que estn por debajo de 50,000/mm3 .Especialmente si se decide una Cesrea y existen slo 20,000/mm3,se debern transfundirse 10 unidades de plaquetas antes de procederse a la intubacin. Debe evitarse la colocacin de catteres de PVC en la subclavia, dado el riesgo de hemorragia y hemo mediastino. CONDUCTA POST PARTO : (1) Control de F. Vitales, PA c/4-6Hr hasta que se normalice, luego c/12 hr. hasta las primeras 48 horas siguientes. (2)Analisis ;plaquetas, creatinina, urea, acido rico, proteinuria, sedimento de orina. (3) Mantener la terapia hipotensora, pasando a la va oral si se inici con va parenteral.

CONCLUSION
LA HTA EN LA GESTACION CAUSA MUCHA MORBIMORTALIDAD MATERNA Y PERINATAL. LA MEJOR ESTRATEGIA ES LA PREVENCION Y PARA ELLO EL CONTROL PRENATAL Y LA EDUCACION DE LA GESTANTE SON BASICAS. LA EDUCACION PRENATAL Y LA PSICOPROFILAXIS OBSTETRICA CUMPLEN UN ROL FUNDAMENTAL EN LA PREVENCION : -FOMENTA EL CUMPLIMENTO DEL CPN - MEJORA LA EDUCACION DE LA GESTANTE LA PSICOPROFILAXIS OBSTETRICA CUMPLE UN ROL IMPORTATE PARA EL TRATAMIENTO DEL CUADRO HIPERTENSIVO: *MEJORA LA PERFUSION UTEROPLACENTARIA *PREPARA A LA GESTANTE PARA EL PARTO