Sndrome Coronario Agudo (SCA)

Lo que debe saber el mdico no especialista Y un poco ms

Vctor Leddihn 6 ao Medicina Hospital Gustavo Fricke Universidad de Valparaso

Caso Clnico

LHDV Hombre 57 aos Sin antecedentes mrbidos conocidos Hbito tabquico:

Antecedentes familiares:

5-6 cigarrillos/da Desde hace 5 aos

Padre y hermano con antecedentes de cardiopata coronaria (IAM, Angina)

Caso Clnico

15/04/2011

App 10:30 PM Dolor opresivo retroesternal Irradiado a ESI EVA 6-7/10 App 20-30 minutos de duracin de intensidad mxima Sntomas neurovegetativos
Nuseas Sudoracin fra

SCA
Espectro

continuo de enfermedades causantes de Isquemia aguda del miocardio

IAM con SDST IAM sin SDST Angina inestable

SCA

Presentacin tpica:

Dolor torcico retroesternal Opresivo Con o sin irradiacin:

Sntomas neurovegetativos:

Cuello Mandbula Brazo izquierdo

Prolongado: 30 minutos No se modifica con respiracin o cambios posturales

Nuseas Vmitos Sudoracin fra Palidez

25 % pueden cursar sin estos sntomas (DM, ancianos)

SCA
Elementos

que orientan a etiologa coronaria de un dolor torcico

SCA

Caso Clnico
Al

ingreso Urgencia Hospital Peablanca:

ECG
23:30

Ritmo sinusal, SDST inferolateral 30 despus Ritmo sinusal, SDST inferolateral 30 despus idem, lesin subepicrdica inferolateral
Se

decide iniciar trombolisis

SCA: Manejo general

Reposo y sedacin:

Morfina: sedante y venodilatador O2 en las primeras horas Aspirina Heparina Nitroglicerina IV (IC o angina recurrente) Beta-Bloqueadores IECA /ARA II Bloqueadores de la aldosterona (IC a pesar de IECA) Estatinas

SCA: Angina inestable e IAM no Q

Desbalance

O2

entre aporte y consumo de

Aumento demanda O2 con lesin crtica fija Cada en aporte de O2 por trombo no oclusivo, secundario a ruptura de placa Espasmos coronarios

Diferencia

entre ambos:

Elevacin enzimtica

SCA: Angina inestable e IAM no Q

Monitorizar Disminuir consumo de O2 Beta-Bloqueo Progresin de trombosis

Agentes antiplaquetarios: aspirina Antitrombnicos: heparina

No fraccionada en BIC BPM va s/c

Casos de alto riesgo o candidatos a angioplasta:

Bloqueadores glicoprotena IIb/IIIa: Clopidogrel

SCA: Angina inestable e IAM no Q

Evaluacin

de riesgo:

SCA: Angina inestable e IAM no Q

Estrategias

de manejo:
a todos los pacientes antes

Agresiva:
Coronariografa

de 48 hrs

Conservadora:
Estabilizar

mediante tto mdico Coronariografa para:

Nuevos episodios de angina Disfuncin ventricular Arritmias Test de provocacin de isquemia (+)

SCA: IAM con SDST

Definicin:

30 minutos de dolor con supradesnivel del ST de ms de 1 mm en 2 derivaciones contiguas o un nuevo bloqueo completo de rama izquierda.

SCA: IAM con SDST

Ruptura

de placa ateroesclertica Trombosis in situ Obstruccin de arteria epicrdica coronaria

Necrosis miocrdica en subendocardio 6-12 hrs: necrosis (infarto transmural completado)

Por

lo tanto: DESOBSTRUR!!!!

SCA: IAM con SDST

Evaluacin

de riesgo:

SCA: Revascularizacin

Angioplasta

Primaria: sin tratamiento tromboltico previo De Rescate: post trombolisis fallida (90) Inmediata o Diferida: 1-7 das post trombolisis exitosa, lesin residual > 70% Facilitada: posterior a dosis reducida de tromboltico y/o antiagregante plaquetario IV.

Idealmente realizar antes de 60 si se realiza en el mismo hospital; o 90 si debe ser trasladado. Dentro de las primeras 6 horas, el factor tiempo no influye significativamente.

SCA: Revascularizacin

Trombolisis

Mayor rendimiento dentro de las primeras 2 horas de evolucin; hasta las 3 horas, no hay mayor diferencia en comparacin a AP. Idealmente realizar dentro de los primeros 30 de hecho el diagnstico. Estreptokinasa (SK): el ms usado, ms barato Activador tisular del plasmingeno (t-PA/Alteplase): es ms efectivo, ms caro Tenecteplase (TNK): no induce hipotensin ni reacciones alrgicas, mayores tasas de reperfusin

SCA: Revascularizacin
Uso

de SK:

Diluir 1,500,000 U.I. en 250 ml de S. Fisiolgica Infundir por va IV en app. 45 minutos

Elementos

necesarios:

Electrocardigrafo Monitor desfibrilador Medicamentos para reanimacin 2 vas perifricas

SCA: Revascularizacin

Complicaciones en fibrinolisis

Hipotensin arterial (20%)

Mayor riesgo de hemorragias mayores (1-6%)

Controlar PA cada 5 los primeros 15 Administrar S. Fisiolgica y Atropina Principalmente en sitios de puncin

ACV hemorrgico (0,4-1%) Reacciones alrgicas cutneas

Suspender SK Administrar Clorprofenpiridamina 10 mg IV o Hidrocortisona 100 mg IV

SCA: Revascularizacin
A

tener en cuenta:
Algunos pacientes pueden presentar FV primaria Arritmias de reperfusin por apertura arterial Justo antes:
Aumento

transitorio del dolor Aumento transitorio del ST

SCA: Revascularizacin
Criterios

de reperfusin:

Cese del dolor 45-90 despus de la dosis Disminucin del ST > 50% e idealmente alrededor del 70% en los 90 Inversin precoz de la onda T (24 horas) Peak enzimtico < 12 horas

Utilidad

clnica aumenta si se presentan 3 criterios simultneamente.

Caso Clnico
Resultado

post trombolisis

Renivelacin > 50% del ST Intervalo QT prolongado Disminucin del dolor

Bibliografa

Sndrome coronario agudo, lo que debe saber el mdico no especialista; Boletn Escuela de Medicina U.C., PUC de Chile; Vol. 33 N1, 2008 Gua Clnica MINSAL 2009 Infarto Agudo del Miocardio con Supradesnivel del Segmento ST Guas para el manejo del infarto agudo del miocardio con supradesnivel del ST, 2009; Sociedad chilena de cardiologa y ciruga cardiovascular