HOSPITAL UNIVERSITARIO DR ALFVREDO VAN GRIEKEN!

SERVICIO MEDICINA INTERNA

CASO CLNICO
DR. JOSE REYES RESIDENTE DE 1ER AO MEDICINA INTERNA

DATOS FILIATORIOS: NOMBRES Y APELLIDOS: A.B EDAD: 32 AOS SEXO: MASCULINO FECHA DE NACIMIENTO: 12/03/1981 ESTADO CIVIL: SOLTERO FECHA DE INGRESO: 14 DE JULIO DE 2011 (SERVICIO DE CIRUGIA) NRO DE HIST: 35 68 28

MOTIVO DE CONSULTA: distensin abdominal

ENFERMEDAD ACTUAL: Se trata de paciente masculino de 31 aos de edad, natural y procedente de Churuguara, cuya madre refiere inicio de enfermedad actual el da 07/07/11 en horas de la noche (8:00PM) caracterizado por dolor abdominal de carcter opresivo, sin acalmia y naseas, motivo por el cual es llevado a ambulatorio de la localidad donde indican tratamiento (Malox) presentando mejora. Posteriormente 1 semana despus comienza a presentar dolor abdominal tipo clico de carcter opresivo, distensin abdominal, nauseas y evacuaciones escasas tipo escbalo; para el da de (17/07/11) en horas de la tarde (5:00PM), presenta vomito en numero de 1 de contenido acuoso por el cual es referido a este centro donde se valora e ingresa.

Antecedentes Personales: Quirrgico: apendicetoma complicada con peritonitis hace 1 ao aproximadamente. Examen Funcional: Gastrointestinal: refiere hbito evacuatorio en nmero 1 al da, heces de escasas marrones, duras sin moco ni sangre. Genitourinario: habito miccional en numero de 5-6 al da orinas claras, amarillas de olor suigeneris.

Examen Fsico: Paciente en aparentes regulares condiciones generales, afebril, hidratado, consciente. Signos Vitales: T.A: ? FC: 71 p/m FR: 20 Cardiopulmonar: Ruidos Cardacos Rtmicos sin soplos. Ruidos respiratorios audibles con ambos hemitorax sin agregados. Abdomen: distendido, ruidos hidroareos presentes disminuidos en frecuencia, blando, ligeramente depresible, doloroso a la palpacin profunda. Se evidencia eventracin a nivel periumbilical. Extremidades: Eutrficas, sin deformidad y edema. Neurolgico: conciente, vigil, normotnico y normoreflexico. Diagnsticos de Ingreso: 1.-Obstruccin Instestinal por Sndrome adherencial 2.- Megacolon congnito?? 3.- Desequilibrio hidroelctrolito: Hipokalemia. 4.- Retraso Mental.

EVOLUCION INTRAHOSPITALARIA

15/07/11: - Paciente sin mejora; se plantea Laparotoma Exploradora Corregir Hipokalemia antes de intervencin quirrgica. 16/07/11: Familiar refiere que paciente presento 01 evacuacin escasa, lquida. - Inicia Dieta lquida. - Se realiza Rx de Abdomen Simple de Pie: se evidencia distensin de colon con imagen sugestiva de Vlvulo de Sigmoides. - Se solicita Valoracin Cardiovascular para intervencin quirrgica. - Intervencin Quirrgica de Laparotoma exploradora por obstruccin Intestinal por Vlvulo de Sigmoide

EVOLUCION INTRAHOSPITALARIA

17/07/11 Se replantean los diagnsticos; 1.- Post Operatorio inmediato de Laparotoma exploradora por obstruccin Intestinal por Vlvulo de Sigmoides. 2.- Megacolon congnito. 3.- Desequilibrio hidroelctrolito: Hipokalemia. 4.- Retraso Mental 19/07/11 Valoracin por MEDICINA INTERNA: Dieta normosdica, normopotasica y revaluacin en 48 horas, Esperinolactona 50 mg (no se cumpli). 20/07/11 Presenta clnica respiratoria: Valoracin por NEUMONOLOGIA; Rx de trax, Oxigenoterapia, Antialrgico, Nebuloterapia, drenaje postural, Laboratorios (IgE, Eosinofilos en sangre) 22/07/11 ASUME EL CASO MEDICINA INTERNA Y SE INDICA SUBIR PACIENTE AL SERVICIO.

RESUMEN DE SALA: MEDICINA INTERNA

FECHA DE INGRESO (MEDICINA INTERNA) 22/07/11 NRO DE HIST: 35 68 28 MOTIVO DE CONSULTA: no dar del cuerpo, dolor e hinchazn de barriga ENFERMEDAD ACTUAL: Se trata de paciente cuyo familiar (Madre) refiere inicio de enfermedad actual Junio 2010 caracterizado por presentar ausencia de evacuaciones de 2 semanas de evolucin, dolor abdominal de fuerte intensidad, tipo clico, sin irradiacin concomitantemente distensin abdominal motivo por el cual es llevado a Centro Asistencial de su localidad donde refieren a este centro, es evaluado por el Servicio de Ciruga en donde realizan Intervencin quirrgica tipo Laparotoma Exploradora por Obstruccin Intestinal por Vlvulo del sigmoides, posteriormente una semana despus durante su evolucin intrahospitalaria es reintervenido por presentar igual clnica, con evolucin quirrgica satisfactoria, sin embargo presenta debilidad generalizada que incluso limita la deambulacin; por lo que es asumido por el servicio de Medicina interna (no precisa diagnstico ni evolucin), egresando con igual debilidad generalizada. Desde el da 07/07/11 presenta clnica de dolor abdominal

difuso, tipo clico, de fuerte intensidad, sin irradiacin, sin acalmia, ausencia de evacuaciones, es llevado a Centro asistencial de Churuguara indican tratamiento ambulatorio con Maalox (hidrxido de aluminio, magnesio) sin mejora, quien es vista de exacerbarse clnica y asociarse distensin abdominal y vmito en nmero de 01 de contenido lquido, ftido es llevado nuevamente a Facultativo Mdico el 14/07/11 de donde refieren a este Centro, ingresa por el servicio de Ciruga y el da 16/07/11 realizan Laparotoma Exploradora por Obstruccin Intestinal por Vlvulo del Sigmoides, sin complicaciones; en vista a hallazgo de Hipokalemia que no mejora a pesar de realizar correccin, solicitan el 19/07/11 valoracin por servicio de MEDICINA INTERNA, se indica dieta normosodica, normopotasica, hidratacin Parenteral (solucin Fisiolgica-Cloruro de Potasio 7,5%), ahorrador de Potasio (Espironolactona 50 mg OD) sin cambios, es egresado el 22/07/11 por servicio tratante, reevaluado por Especialista de Medicina Interna quien indica asumir el caso y subir al paciente a dicho servicio.

DATOS APORTADOS POR FAMILIAR Antecedentes Personales:

Refiere hospitalizacin a los 15 das de nacido por presentar Sndrome Febril (no precisa etiologa) Refiere Retraso Mental diagnosticado a los 5 aos de edad. Refiere Intervencin quirrgica Junio de 2010 por Obstruccin intestinal por Vlvulo del sigmoides. Niega Hipertensin Arterial, Diabetes Mellitus, alergia a medicamentos.

Antecedentes Familiares: Madre viva Aparentemente sana. Padre vivo aparentemente sano. 09 Hermanos vivos, 01 Retraso Mental, 01 Artritis Reumatoide resto Aparentemente sanos.

EXAMEN FUNCIONAL:

Respiratorio: Refiere tos productiva desde hace una semana, no emetizante ni cianotizante. Niega disnea, hemoptisis, dolor torcico. Osteomuscular: refiere debilidad en miembros inferiores desde hace un ao, sin tratamiento. Niega artralgia, mialgias. Gastrointestinal: Refiere buen apetito. Refiere evacuaciones cada dos das escasas, pastosa. Refiere vomito descrito en enfermedad actual. Refiere dolor abdominal descrito en enfermedad actual. Genitourinario: refiere diuresis de 6-10 micciones al da de color amarillo. Niega disuria, piuria, tenesmo vesical.

EXAMEN FISICO DE SALA:

SIGNOS VITALES: TA: 110/70 mmHg FC: 90 p/m FR: 18 p/m Temperatura: 37 C Peso: 40 kgs. Talla: Diuresis: 2600 cc/24 h. CONDICIONES GENERALES: Paciente en aparentes Regulares condiciones general, afebril, hidratado, tolerando el decbito. PIEL: moreno, con mancha hipercromicas en V de cuello, normotermica, elstica, turgente Uas: no higinicas, con llenado capilar de 2 segundos. CABEZA: Normocfalo, sin tumoracin, ni reblandecimiento. Cuero Cabelludo mvil, sin lesiones, no doloroso, Cabello bien implantados. OJOS: asimtricos, se evidencia estrabismo convergente de ojo izquierdo, esclertica sin lesiones, Crnea lisa, convexa, transparente, pupilas isocoricas, normorreactivas a la luz. Reflejo consensual y fotomotor conservado. Fondo de Ojo: paciente no colabora al mismo.

EXAMEN FISICO DE SALA:

OIDOS: pabellones auriculares bien implantados, sin lesiones, conducto auditivo externos permeables, sin secrecin, Membrana Timpnica sin lesiones. NARIZ: fosas nasales permeables. Mucosa sonrosada hmeda sin lesiones. Tabique nasal centrado sin lesiones, no doloroso. BOCA: labios simtricos, hmedos, sin lesiones, mucosa yugal sin lesiones, sonrosada, hmedas, encas hmeda sin lesiones, se evidencian caries en molares. Lengua centrada hmeda sin lesiones Velo del paladar simetrico sin lesiones, vula centrada, sin lesiones. FARINGE: Amgdalas eutrficas, hmedas, sonrosadas sin lesiones, no congestiva. CUELLO: mvil, centrado, movimientos pasivos presentes, sin soplo carotideo, sin ingurgitacin yugular, Tiroides no visible, Trquea centrada, mvil.

EXAMEN FISICO DE SALA:

GANGLIOS LINFATICOS: no visibles no palpables. TORAX: simtrico, sin lesiones, respiracin toraco abdominal a predominio abdominal, normoexpansible, Vibraciones Vocales no evaluables. CARDIOPULMONAR: Choque de la punta no visible no palpable, Ruidos Cardiacos Rtmicos sin soplos, Ruidos Respiratorios audibles, sin agregados. ABDOMEN: plano, con herida operatoria en lnea media, sin secrecin, no ftida, ruidos hidroaereos presentes, blando depresible, doloroso a la palpacin en rea perioperatoria, Sin visceromegalia ni tumor. TACTO RECTAL: Sin lesiones, normotnico, normotermico, dedo de guante heces marrones pastosas. GENITALES: normoconfigurados, sin lesiones. EXTREMIDADES; atrofia muscular en miembros inferiores, sin edema ni varices. Movimientos activos presentes no hay contraresistencia, Movimientos pasivos presentes sin limitacin. NEUROLOGICO: conciente, orientado en persona, desorientado en tiempo y espacio, bradipsiquico, Fuerza muscular en miembros inferiores 4/5, hipotnicos, miembros superiores 5/5, reflejos osteotendinosos rotulianos y aquileano , sensibilidad y marcha no evaluada por poca colaboracin del paciente.

Rx de Trax:

RX DE ABDOMEN

Niveles hidroaereos

Rx Toraco Abd.

Rx de abd.

Abdomen Distendido Operatoria

Estrabismo convergente

Herida

Atrofia Muscular MsIs MsIs

Fuerza Musculas

DISCUSION