HEMORRAGIA DEL TERCER

TRIMESTRE

Alessandra Gabillo C.
César Gallegos L.
 INTRODUCCION

• La hemorragia obstétrica es una de las principales causas

de mortalidad materna y la hemorragia que se produce en
en la segunda mitad del embarazo además de morbi-
mortalidad perinatal.
• La mortalidad materna y la morbi-mortalidad perinatal esta
asociada a la falta de disponibilidad de servicios
obstétricos y anestésicos.
• En el Perú esto es un factor predisponente importante de
muerte materna.
 INTRODUCCIÓN

• En pacientes no gestantes: utero recibe 1% del

gasto cardiaco.
• El volumen plasmático se incrementa en 50%
• Gasto Cardiaco se incrementa en 30-50%
• En el tercer trimestre: utero recibe el 20% del
gasto incrementado
• Verdadero potencial de hemorragia masiva.
 INTRODUCCIÓN

• Hemorragia del tercer trimestre ocurre en 4% de

gestantes.

• De estos el 50% tendrá una placenta previa o un

desprendimiento.
 Causas de hemorragia de la 2da mitad
del embarazo
* Causas no obstétricas:
- Cervicitis; eversión cervical, erosión, pólipos y otras neoplasias
benignas.
- Laceraciones vaginales, varices, neoplasias malignas.
* Causas obstétricas:
- Expulsión de tapón de moco cervical
- Desprendimiento prematuro de palcenta
- Placenta circunvalada
- Placenta previa
- Ruptura del seno marginal
- Ruptura uterina
- Mecanismo anormal de coagulación de la sangre.
Desprendimiento Prematuro de Placenta

• Definición.- DPP, abruptio placentae o

hemorragia accidental se define como la
separación de la placenta del sitio de implantación
normal después de las 20 semanas y antes del
nacimiento.

• Incidencia: 1/120 nacimientos.

• Ocaciona el 15 % de la mortalidad perinatal.

 Clasificación

- DPP con hemorragia externa

- DPP con hemorragia oculta
- DPP con hemorragia semioculta
- DPP parcial
- DPP total
 Factores de riesgo para DPP
• Edad materna
• Multíparas
• Hipertensión: Pre eclampsia, HTA crónica, HTA inducida
por el embarazo.
• Ruptura prematura de membranas
• Hábito de fumar
• Abuso de cocaina
• Traumatismos externos
• Trombofilias
• Leiomioma uterino.
 DPP Clínica

- Sangrado visible: 78 %
- Dolor uterino
- Aumento de la sensibilidad uterina o dolor de espalda
- Sufrimiento fetal
- Contracciones de alta frecuencia
- Hipertonia
- Trabajo de parto prematuro idiopático
- Muerte fetal
- CID asociado a cuadros graves con obito fetal
 Examen Físico

• Signos de inestabilidad circulatoria

– Taquicardia leve
– Hipotensión nunca es normal
– Shock representa >30% perdida sanguinea
• Abdomen Maternal
– Altura uterina
– Localización del dolor
– Contracciones Tetanicas
 Laboratorio
• Hemograma completo

• Grupo y Rh

• Examenes de coagulación

• Pruebas para preeclampsia si fuese necesario

• Ultrasonido ayuda en el dx en menos del 5%, ayuda

en le descarte de otras causas.
 MANEJO DPP

•Edad gestacional, bienestar fetal y de la madre

•Exámenes para diagnóstico de CID, estado funcional del riñón y

grado de anemia

•Evaluación hemodinámica y hemostática: TP, TTP,

(hipofibrinogenemia tratamiento con crioprecipitado) transfusión
de glóbulos rojos, plasma fresco congelado (4 a 1), HCTO > 30%,
diuresis > 30ml/h.

•Hemorragia masiva reanimación con sangre más solución

hidroelectrolítica, parto y alumbramiento.

•Hemorragias leves, evaluar estado fetal, conducta expectante.

 Manejo DPP

• Feto Vivo:
- Paciente con útero hipertónico conducta cesarea a menos que el parto
se inminente
- Paciente con útero relajado: > 36 semanas inducción con oxitocina
monitorizada
< 36 semanas Evaluación individual y corticoides
Feto Muerto:
- Indica gravedad
- DPP > 50 %
- Posibilidad de CID : 30%.
- Conducta: Parto vaginal de preferencia amniotomia, inducción previa
compensación hemodinámica y hemostásica.
 Manejo DPP

• Tratamiento tocolítico con sulfato de magnesio en caso de

desprendimiento menor asociada con prematurez extrema
en madre hemodinámicamente estable
 PLACENTA PREVIA
• Definición: Implantación de la placenta
encima o muy cerca del orificio cervical
interno.
 PLACENTA PREVIA
• Complicación obstétrica del 2do y 3er
trimestre de embarazo.
• Importante mortalidad y morbilidad madre-
feto.
• Incidencia: 0.5%
• 20% de todos los casos de hemorragia
anteparto
 PLACENTA PREVIA
• Etiología: Multifactorial.
• Factores de riesgo:
– Multiparidad
– Edad materna avanzada (Riesgo 3 veces mayor
en > de 30 años que en < de 20 años )
– Antecedente de placenta previa (4-8% de
probabilidad de volver a presentarlo)
– Gestación múltiple
– Antecedente de cesárea
– Antecedente de aborto
– Tabaquismo
 PLACENTA PREVIA
• Clasificación: Con
respecto al orificio
cervical interno:

1. Placenta previa total:

La placenta lo cubre
totalmente
 PLACENTA PREVIA
2. Placenta previa parcial: La
placenta lo cubre
parcialmente.

3. Placenta previa marginal: El

borde de la placenta se
encuentra en el margen.

4. Placenta de baja
implantación: El borde de la
placenta se encuentra cerca
pero nolo alcanza
 PLACENTA PREVIA
• Síntomas:
– Hemorragia de inicio
súbito (70%)
– Contracciones
asociadas a la
hemorragia (20%)
– Asintomática (10%)
• Signos:
– Hipotensión
– Taquicardia
– Examen vaginal: No
realizar
 PLACENTA PREVIA
• Diagnóstico:
– Presentación clásica: Sangrado vaginal indoloro
en un embarazo previamente normal
– Promedio de EG de presentación: 30 semanas
(1/3 de los casos se presentan antes, 4-6% antes
de las 20 semanas)
– ULTRASONOGRAFÍA
• Abdominal 95% sensibilidad
• Transvaginal 100% sensibilidad (puede precipitar la
hemorragia)
 PLACENTA PREVIA
• En el embarazo temprano una placenta
previa parcial puede corregirse
espontáneamente a medida que aumenta el
tamaño uterino.
• Cuando es diagnosticada en el 2do trimestre
se indica repetir la ecografía a la semana
30-32.
 PLACENTA PREVIA
• Manejo:
– Depende de la EG del feto y
el grado de hemorragia
vaginal
– Embarazo pretérmino:
• Hemorragia leve: hospitalizar,
manejo expectante esperando
maduración fetal, considerar
uso de corticoides.
• Hemorragia excesiva:
terminar el embarazo por
medio de cesárea
 PLACENTA PREVIA
– Embarazo a término:
Terminar el embarazo por
medio de cesárea.
– Parto vaginal: Aumenta el
riesgo de hemorragia en la
madre y de hipovolemia y
anemia fetal.
• Indicaciones:
– Placenta previa parcial,
marginal o placenta de baja
implantación.
– La paciente se encuentra en
labor de parto.
– Hemorragia leve.
 PLACENTA PREVIA
• Complicaciones:
– Mortalidad materna < 1% asociada con complicaciones
de la cesárea o hemorragia no controlada que puede
llevar a CID
– Muerte fetal por prematuridad
– RCIU
– Anormalidades congénitas
– Ruptura prematura de membranas
 RUPTURA UTERINA
• Separación
completa de la
musculatura
uterina en todas
sus capas
ocasionando que
el feto salga
completa o
parcialmente
hacia la cavidad
abdominal.
 RUPTURA UTERINA

• Incidencia: 0.5%
• Puede ser:
– Espontánea
– Traumática
– Asociada a una cicatriz
uterina anterior (40%)
• transversa baja: riesgo < 1%
• vertical: riesgo 4-7%
 RUPTURA UTERINA
• Factores de riesgo
– Multiparidad
– Trauma
– Uso excesivo de oxitocina
– Presentación anormal del feto
– Distocia de hombro
– Parto instrumentado
RUPTURA UTERINA
 RUPTURA UTERINA
• Diagnóstico:
– Signos y Síntomas: altamente variables
• Dolor abdominal intenso de inicio súbito.
• Sangrado vaginal.
• Hiperventilación, taquicardia.
• Irregularidades abdominales
 RUPTURA UTERINA
– En el feto:
• LCF con patrón alterado (desaceleraciones y
bradicardia)
• Retracción de la parte de presentación (retraso e la
estación)
• Partes fetales evidentes a la palpación
 RUPTURA UTERINA
• Manejo:
– Laparotomía inmediata
– Histerectomía abdominal total
– Reparación del lugar de la ruptura de acuerdo al
caso y en mujeres con deseo de fertilidad.
– Antibioticoterapia
 RUPTURA UTERINA
• Complicaciones:
– Mortalidad materna <1%
– Hemorragia
– Shock
– Mortalidad feto 30%
GRACIAS