PANHIPOPITUITARISMO

DEFINICIÓN:
Síndrome de deficiencia endocrina debido a
una pérdida parcial o completa de la función
adeno y neurohipofisaria.
 PANHIPOPITUITARISMO
Anatomía y Embriología: pesa 0.5 g y mide de
10 a 15 mm de diámetro mayor
Lóbulo anterior o adenohipófisis derivado de
la bolsa de Rathke
Lóbulo posterior neurohipófisis de una
evaginación del suelo del tercer ventrículo
Histología y Fisiología: Lóbulo anterior: 3 tipos de
células acidófilas (GH y Prl), basófilas (ACTH,
MSH, endorfinas, lipotropinas, TSH, FSH, LH),
cromófobas.

Lóbulo posterior: Fibras nerviosas desmielini-

zadas, enmarañadas con gránulos secretores.
Dos hormonas: vasopresina o ADH y
oxitocina.
PANHIPOPITUITARISMO
PANHIPOPITUITARISMO
 PANHIPOPITUITARISMO
MANIFESTACIONES CLINICAS: SINTOMAS:
Déficit de ACTH: malestar general, fatiga,
anorexia, pérdida de peso, nauseas, vómitos
y mareos ortostáticos, síntomas por
hipoglucemia.
Déficit de TSH: fatiga, debilidad, aumento
de peso, intolerancia al frío, calambres
musculares, alteración de la ideación,
tumefacción periorbital, sequedad de piel
y cabellos.
 PANHIPOPITUITARISMO
Déficit de gonadotrofinas (LH y FSH):en la
mujer: trastornos menstruales (oligomeno-
rrea, menstruaciones no ovulatorias,
amenorrea), sequedad vaginal, dispareumia,
merma de la líbido, atrofia mamaria e
infertilidad, oleadas de calor.
En el hombre: debilidad, fatiga, merma de la
líbido, disfunción eréctil, oleadas de calor.
Déficit de GH: disminución de la tolerancia
al ejercicio, fatiga, merma de la fuerza,
alteración del funcionamiento social.
 PANHIPOPITUITARISMO
Déficit de Prl: falta de secreción adecuada de
leche en el puerperio.
Déficit de ADH: diabetes insípida neurogénica:
poliuria, polidipsia, nocturia y sed.
 PANHIPOPITUITARISMO
EXAMEN FISICO: pérdida de peso, palidez con
tinte pajizo de la piel, disminución o ausencia
de vello axilar y púbico. Puede haber deshidrata-
ción, mucosas secas, hipotensión postural,
bradicardia, hipotermia, retardo de la fase de
relajación de los reflejos profundos, edema
periorbitario, edema sin fovea en miembros
inferiores, a veces derrame pericárdico,
pensamiento enlentecido. No hay bocio ni
hiperpigmentación. Menor fuerza. En el hombre
puede haber: ginecomastia, atrofia testicular
ausencia de vello facial y corporal. En mujeres:
atrofia de la mucosa vaginal.
 PANHIPOPITUITARISMO
LABORATORIO DE RUTINA: hiponatremia en
pacientes con insuficiencia corticosuprarenal,
hipernatremia con disminución de la densidad
urinaria en la diabetes insípida, anemia
normocítica normocrómica por déficit de
cortisol, hormonas tiroideas y hormonas
sexuales. Hipercolesterolemia, aumento de la
fosfatasa alcalina y de las transaminasas séricas,
CPK y LDH por hipotiroidismo. Por déficit de la
GH y falla corticosuprarrenal puede cursar con
hipoglucemia.
 PANHIPOPITUITARISMO
LABORATORIO ESPECIFICO:
Cortisol plasmático: 5 a 25 μg/dL
T3: 70 a 190 ng/dL
T4: 5 a 12 μg/dL
TSH: 0.4 a 5 μU/mL
Gonadotrofinas: mujeres premenopáusicas:
FSH: 5-20 mUI/mL
LH:5-25 mUI/mL
Postmenopáusicas: FSH: 12-30 mUI/mL
LH: > de 50 mUI/mL
Ovulación: FSH: 12-30 mUI/mL
LH: 25-
100 mUI/mL
Varones: FSH: 5-20 mUI/mL
LH:5-20 mUI/mL
Prl: 2-15 μg/L
 PANHIPOPITUITARISMO
TRATAMIENTO:
Hidrocortisona 20 mg hasta los 55 kg y 30 mg
para 80 o más kg
T4: 1,6 μg/Kg
Diabetes Insípida: en agudos: Desmopresina 1-2
μg por vía SC-IV c/ 6-24 hs (ampollas 4 μg)
En crónicos: comp. por vía oral 0,1 a 0,2 mg o
spray nasal 5 a 10 μg al acostarse hasta 20 a 30
μg/día, en dosis fraccionadas
Puede requerir sustitución de hormona tiroidea T4
100 γ hasta el eutiroidismo
 ACROMEGALIA
• Gigantismo (GIGA) y acromegalia (ACRO) Síndromes
de secreción excesiva de GH (hipersomatotropismo)
debidos casi siempre a un adenoma hipofisario de células
somatotróficas.
• Muchos adenomas secretores de GH contienen una forma
mutante de la proteína Gs, que es un regulador estimulante
de la adenililciclasa. Las mutaciones de la proteína Gs en las
células somatotróficas soslayan la necesidad de GHRH para
el estímulo de la secreción de GH. También se han descrito
algunos casos de tumores ectópicos productores de GHRH,
especialmente en el páncreas y el pulmón.
 ACROMEGALIA
• Síntomas y signos
• Excepcionalmente, la hipersecreción de GH se inicia en la in-
fancia, antes del cierre de las epífisis, y conduce a un creci-
miento exagerado del esqueleto denominado GIGA hipofi-
sario. El exceso de GH puede empezar en cualquier edad, pe-
ro lo más frecuente es que comience entre la tercera década
de la vida y la quinta. En los niños, la velocidad del creci-
miento aumenta, pero con muy pocas deformidades óseas.
Sin embargo, se produce tumefacción de los tejidos blandos
y engrosamiento de los nervios periféricos. También existe
con frecuencia un retraso de la pubertad, o hipogonadismo
hipogonadotrópico, que determina un hábito eunucoide.
 ACROMEGALIA
• Cuando la hipersecreción de GH se inicia después del cierre
de las epífisis, la manifestación clínica más temprana es la
tosquedad de los rasgos faciales y la tumefacción de los
tejidos blandos en manos y pies. El aspecto del paciente
cambia, y necesita anillos, guantes y zapatos mayores. Las
fotografías del paciente son importantes para describir el
curso de la enfermedad. El aumento de dimensiones de las
partes acras es el origen del término ACRO.
 ACROMEGALIA
• En adultos con ACRO hay también otros cambios. El vello
corporal grueso aumenta. La piel se hace gruesa y con
frecuencia se oscurece. El tamaño y la función de las
glándulas sebáceas y las glándulas sudoríparas aumenta, de
tal modo que se quejan de sudación excesiva y olor corporal
desagradable. Hipertrofia de la mandíbula: protrusión
(prognatismo) y maloclusión de dientes. Voz profunda y
ronca. Lengua casi siempre engrosada y llena surcos. Por
crecimiento de costillas hay tórax tonel. La proliferación de
los cartílagos articulares se produce tempranamente, y el
cartílago articular experimenta posiblemente necrosis y
erosión. Puede haber artritis degenerativa invalidante.
 ACROMEGALIA
Frecuentes neuropatías periféricas por compresión de ner-
vios por tejido fibroso adyacente y también proliferación
fibrosa endoneural. Cefaleas comunes por el tumor hipofi-
sario. Si existe extensión supraselar que comprima el
quiasma óptico puede aparecer hemianopsia bitemporal.
Corazón, hígado, riñones, bazo, tiroides, paratiroides y pán-
creas son de tamaño superior al normal. Afectación cardíaca
en 1/3 de pacientes, que duplica riesgo de muerte por cardio-
patía. 1/3 de los pacientes padecen hipertensión. Aumenta de
dos a tres veces riesgo de evolución maligna, mas en el tracto
GI. GH aumenta reabsorción tubular de fosfato, que lleva a
una hiperfosfatemia leve. Casi en mitad de los casos ACRO
y GIGA, hay deterioro de tolerancia a glucosa, pero hay
diabetes mellitus importante aproximadamente en 10%.
 GIGANTISMO

• En algunas mujeres la ACRO se presenta con galactorrea,

asociada en general con la hiperprolactinemia. Sin embargo,
puede llevarse a cabo la lactancia si sólo hay exceso de la
GH, porque la propia hormona es un factor lactogénico
potente. En asociación con tumores secretores de GH suele
presentarse disminución de la secreción de gonadotropinas.
Ya se señaló que la inmadurez sexual es frecuente en el
GIGA. Alrededor de 1/3 de los varones con ACRO
desarrollan impotencia, y casi todas las mujeres padecen
irregularidades menstruales o amenorrea.
 GIGANTISMO
Diagnóstico
Puede hacerse un diagnóstico a partir de los hallazgos clínicos
característicos descritos antes. Las radiografías del cráneo
ponen de manifiesto engrosamiento de la cortical,
agrandamiento de los senos frontales, aumento de tamaño de
la silla turca y erosión de la misma. Las radiografías de las
manos muestran falanges terminales en forma de ovillo y
engrosamiento de los tejidos blandos. La tolerancia a la
glucosa suele ser anormal, y generalmente los niveles de
fosfato sérico están elevados.
 GIGANTISMO
• Niveles plasmáticos de GH por radioinmunoensayo están
altos y es lo más sencillo de valorar la hipersecreción de GH.
La sangre debe obtenerse en ayunas; en normales los niveles
basales de GH son <5 ng/ml. Elevaciones pasajeras de GH
son normales y hay que diferenciarlas de patológia. La
respuesta a una carga de glucosa sigue siendo el estándar
para diagnosticar la ACRO. La secreción hormonal en las
personas normales resulta inhibida a <5 ng/ml 90 min
después de la administración oral de 75 g de glucosa. Los
niveles entre 5 y 10 ng/ml no son concluyentes, y los valores
más altos apoyan el diagnóstico de exceso de GH. La
mayoría de los pacientes acromegálicos presentan valores
considerablemente superiores.
 GIGANTISMO
• Los niveles plasmáticos basales de GH son importantes en la
monitorización de la respuesta al tratamiento. En todos los
pacientes con sospecha de ACRO debe medirse el factor I de
crecimiento análogo a la insulina (IGF-I), también llamado
somatomedina C; característicamente, los valores de IGF-I
son muy elevados (tres a diez veces) en los ACRO. Estos
valores se pueden utilizar también para monitorizar la
respuesta al tratamiento. Los niveles de IGF-I en los adultos
oscilan normalmente entre 125 y 460 ng/ml (400 a 2.000 UI/l) y
disminuyen con la edad.
• Si no hay un tumor visible en la TC o la RMN, la secreción
excesiva de GH hipofisaria puede ser debida a un tumor
ectópico productor de cantidades excesivas de GHRH. La
demostración de la GHRH elevada en el plasma puede
confirmar este diagnóstico.
 GIGANTISMO
• Tratamiento: está indicado el tratamiento ablativo por
cirugía o radioterapia. Hoy se prefiere resección transesfe-
noidal del tumor, varían en diferentes centros. Uso de la
radiación con supervoltaje por estereotaxia, administrando
unos 5.000 cGy a la hipófisis, pero los niveles de GH pueden
no descender a la normalidad en varios años. El tratamiento
con protones acelerados (radiación con partículas pesadas)
permite la administración de grandes dosis de radiación
(equivalentes a 10.000 cGy) a la hipófisis; sin embargo, existe
un riesgo mayor de lesión de nervios craneales y del
hipotálamo, y esa clase de tratamiento sólo es accesible en
pocos centros. Es frecuente el desarrollo de hipopituitarismo
varios años después de la irradiación.
 GIGANTISMO

• Después de la extirpación quirúrgica del tumor, si los niveles

de GH tras la prueba de tolerancia a la glucosa caen a <2
ng/ml, es probable que se haya producido una "curación",
mientras que los niveles >10 ng/ml indican la necesidad de
continuar el tratamiento. La ACRO mal controlada se asocia
con hipertensión, insuficiencia cardíaca y una tasa de
fallecimientos doble que en los controles. Sin embargo, los
niveles de GH <5 ng/ml están asociados con una mortalidad
igual a la de los controles.
 GIGANTISMO
Tratamiento médico indicado si cirugía y radioterapia están
contraindicadas o fracasaron, o mientras se espera que actúe
la radioterapia. Mesilato de bromocriptina (hasta 15 mg/día
v.o.) en dosis fraccionadas puede reducir eficazmente los
niveles de GH en un pequeño porcentaje de los pacientes. Un
análogo de la somatostatina de acción prolongada, la
octreótida, inhibe la secreción de GH eficazmente en pacientes
refractarios a la bromocriptina, la cirugía o la irradiación,
pero tiene que ser inyectado por vía s.c. Dada su facilidad de
administración y su costo más bajo comparado con la
octreótida, debe intentarse generalmente la bromocriptina en
primer lugar.
 INTOXICACION ACUOSA
El síndrome de secreción inadecuada de ADH (SIADH)
está definido por una orina diluida en un grado inferior
en presencia de hipoosmolalidad e hiponatremia
plasmáticas. Además, el diagnóstico se apoya en la
ausencia de depleción o sobrecarga de volumen, estrés
emocional o dolor y diuréticos u otros fármacos que
estimulan la secreción de ADH y en la presencia de
función cardíaca, hepática, renal, suprarrenal y
tiroidea normales. La SIADH se asocia con multitud de
trastornos.
 INTOXICACION ACUOSA
• ETIOLOGIAS
• Neurológicas
• No Neurológicas
• mOsm/L: Na+ x 2 + glucosa + urea

• 18 6
 INTOXICACION ACUOSA
• Aunque el SIADH se atribuye clásicamente a una
liberación sostenida de ADH, se han identificado varias
pautas anormales de liberación de ADH mediante
radioinmunoensayo. En algunos pacientes, la liberación
de ADH es irregular y aparentemente independiente del
control osmótico. En otro gran subgrupo, los niveles de
ADH varían adecuadamente con la osmolalidad
plasmática, pero el umbral osmótico para la liberación
de ADH es anormalmente bajo (un reajuste del
osmostato).
 INTOXICACION ACUOSA
• Síntomas y signos Los síntomas de hiponatremia se
presentan generalmente cuando la osmolalidad plasmática
efectiva desciende a 240 mOsm/L con independencia de la
causa subyacente. La tasa de descenso, sin embargo, puede
ser tan importante como la magnitud absoluta del mismo;
los síntomas pueden aparecer con osmolalidades
plasmáticas algo más elevadas si el cambio tiene lugar con
rapidez. Las manifestaciones de hiponatremia pueden ser
poco perceptibles y consisten sobre todo en cambios de la
situación mental, como alteración de la personalidad,
letargo y confusión.
 INTOXICACION ACUOSA
• Cuando la hiponatremia va acompañada de alteraciones en el
contenido total de Na+ corporal, también existen signos de
depleción o sobrecarga de volumen. Cuando el Na+
plasmático cae por debajo de 115 mEq/l, puede producirse
estupor, hiperexcitabilidad neuromuscular, convulsiones,
coma prolongado y muerte. Raras veces, la mejoría inicial en
respuesta al tratamiento puede ir seguida de síntomas
neurológicos tardíos que culminan en coma, estado vegetativo
persistente o muerte. Se han observado diversos cambios
anatómicos, como edema cerebral, herniación de la amígdala
cerebelosa y lesiones desmielinizantes (tanto pontinas como
extrapontinas).
 INTOXICACION ACUOSA
• Hay cambios neuropatológicos de mielinólisis pontina
central asociados a la hiponatremia, en especial el alco-
holismo, malnutrición u otras afecciones debilitantes cróni-
cas. Tiene relación con la rapidez y el grado de corrección
de la hiponatremia o con la anoxia.
• Las mujeres premenopáusicas que tienen ciclos menstruales
son susceptibles a edema cerebral grave en asociación con
hiponatremia aguda, debido a inhibición de la Na+, K+-
ATPasa cerebral por estrógenos y progesterona que produce
la disminución de la salida de solutos de las células
cerebrales. Las secuelas son el infarto hipotalámico y de la
hipófisis posterior y la herniación del tallo encefálico en los
casos graves.
 INTOXICACION ACUOSA
• Tratamiento El tratamiento de la hiponatremia leve y
asintomática (es decir, Na+ plasmático >120 mEq/l) es
sencillo, en especial si es posible identificar la causa
subyacente y suprimirla. Así, en pacientes con hiponatremia
inducida por tiazidas, la supresión del diurético y la
reposición de las deficiencias de Na+ y/o K+ puede bastar.
Análogamente, si una hiponatremia leve es consecuencia de
la administración inadecuada de líquidos por vía parenteral
en un paciente con dificultad para la excreción de agua,
puede ser suficiente con interrumpir simplemente el
tratamiento con líquidos hipotónicos.
 INTOXICACION ACUOSA
• Si está presente un SIADH, es necesaria una intensa
restricción, de un 25 a un 50%, de agua de mantenimiento.
La duración de la restricción depende del éxito del
tratamiento del proceso patológico subyacente.
• En cáncer pulmonar metastásico, y la intensa restricción de
agua es inaceptable para el paciente, puede ser útil la
demeclociclina (900 a 1.200 mg/d).
 INTOXICACION ACUOSA
• El tratamiento de la hiponatremia es más discutido cuando
se presentan síntomas de intoxicación acuosa grave (es
decir, convulsiones) o la hiponatremia es intensa (Na+
plasmático <115 mEq/l; osmolalidad efectiva <230
mOsm/l). La discusión se refiere principalmente al ritmo y
al grado de corrección de la hiponatremia. Cuando la
hiponatremia es intensa pero asintomática, la restricción
rigurosa de la ingesta de agua suele ser inofensiva y
suficiente, aunque algunos expertos recomiendan la
administración de solución salina hipertónica.
 INTOXICACION ACUOSA
• Muchos especialistas recomiendan que el Na+ plasmático no
se incremente con una rapidez superior a 1 mEq/l/h y que el
aumento absoluto no sea mayor de 10 mEq/l/24 h. Lo que
sigue es un término medio razonable: se infunden
lentamente por vía i.v. 250 ml de solución salina hipertónica
(3%) y se determina el sodio sérico 10 h después. Si los
valores siguen siendo demasiado bajos la cantidad puede
repetirse, manteniendo el aumento del Na+ sérico dentro de
los 10 mEq/l/24 h.
 INTOXICACION ACUOSA
La secuela neurológica más grave debida corrección rápida
de hiponatremia es la mielinólisis pontina central (des-
mielinización de protuberancia basal central). La misma
puede afectar además otras áreas del encéfalo. En semanas o
meses pueden aparecer tetraparesia, o debilidad de la parte
inferior de la cara y la lengua. La lesión puede extenderse en
dirección dorsal y afectar a los tractos sensitivos y dejar al
paciente con un síndrome de bloqueo (un estado consciente
y sensible, por una parálisis motora generalizada, no puede
comunicarse, salvo tal vez mediante movimientos oculares
convenidos). El daño suele ser permanente, y pueden
sobrevenir complicaciones sistémicas.
 SINDROME DE CUSHING
• Etiología Descripto en 1932. La hiperfunción de la
corteza suprarrenal puede ser dependiente de la ACTH
o ser independiente de la regulación de la ACTH, por
ejemplo, producción de cortisol por un adenoma o un
carcinoma corticosuprarrenal. La administración
terapéutica de cantidades suprafisiológicas de cortisol
exógeno o de los análogos sintéticos afines suprime la
función corticosuprarrenal e imita la hiperfunción
independiente de la ACTH.
 SINDROME DE CUSHING
• La hiperfunción de la corteza suprarrenal dependiente de la
ACTH puede deberse a: 1) hipersecreción de ACTH por la
hipófisis; 2) secreción de ACTH por tumor no hipofisario,
como carcinoma microcelular del pulmón (síndrome de la
ACTH ectópica), o 3) administración de ACTH exógena.
En tanto que el término síndrome de Cushing se ha aplicado
al cuadro clínico resultante del exceso de cortisol, con
independencia de su causa, la hiperfunción de la corteza
suprarrenal causada por un exceso de ACTH hipofisaria se
ha denominado frecuentemente enfermedad de Cushing, con
el significado de una anomalía fisiológica concreta. Los
pacientes con enfermedad de Cushing pueden tener un
adenoma basófilo o un adenoma cromófobo de la hipófisis.
 SINDROME DE CUSHING
• Síntomas y signos
• Facies de “luna llena”.
• Obesidad de tronco con grasa prominente supraclavicular y
del dorso del cuello ("joroba de búfalo"). Las extremidades
distales y los dedos suelen ser muy delgados.
• Atrofia y debilidad musculares.
• Piel es delgada y atrófica, con mala cicatrización de las
heridas y facilidad de producción de hematomas.
• Estrías purpúreas en el abdomen.
• Hipertensión arterial sistémica.
 SINDROME DE CUSHING
• Litiasis renal frecuente.
• Osteoporosis.
• Intolerancia a la glucosa. Diabetes.
• Menor resistencia a las infecciones.
• Perturbaciones psiquiátricas.
• Cese del crecimiento lineal es característico en los niños.
• Irregularidades menstruales.
• En tumores suprarrenales, el aumento de andrógenos,
además de cortisol, conduce a hipertricosis, calvicie
temporal y otros signos de virilismo en las mujeres.
 SINDROME DE CUSHING
• Diagnóstico En condiciones normales, el cortisol
plasmático es de 5 a 25 mg/dl en las primeras horas de
la mañana (6,00 a 8,00) y disminuye gradualmente a
<10 mg/dl por la tarde (desde las 18,00 en adelante).
El síndrome de Cushing suele tener niveles elevados del
cortisol matutino y ausencia del descenso diurno normal
en la producción de cortisol, por lo que los niveles de
cortisol plasmático vespertinos son superiores a los
normales y la producción de cortisol está elevada.
 SINDROME DE CUSHING
La prueba de la dexametasona se utiliza en detección
selectiva del síndrome de Cushing. Se da 1 mg de dexame-
tasona por vía oral a las 11 o las 12 de la noche y se dosa
el cortisol plasmático a las 7 o las 8 de la mañana siguien-
te. La mayoría de los individuos normales suprimen el
cortisol plasmático matutino a ≤5 µg/dl después de esta
prueba, mientras que en casi todos los síndrome de
Cushing no hipofisario tendrán un título de cortisol
matutino de 9 µg/dl (248 nmol/l) como mínimo y
mantendrán su base de cortisol plasmático en su valor
original.
 SINDROME DE CUSHING
• Via oral de 0,5 mg de dexametasona cada 6 h durante 2 d
a sujetos normales inhibe la secreción de ACTH. En
consecuencia, el cortisol libre urinario disminuirá a un
50% o menos del nivel previo al tratamiento; en cual-
quier caso a <10 mg/24 h al segundo día. En enfermedad
de Cushing, la secreción de ACTH hipofisaria es rela-
tivamente resistente a la supresión, por ende el cortisol
libre urinario no descenderá de una forma normal.
Cuando la dosis oral de dexametasona se aumenta a 2
mg cada 6 h durante 2 d ("dosis alta"), el cortisol libre
urinario descenderá por lo general al menos un 50%
desde los valores basales en pacientes con enfermedad de
Cushing, la cual es dependiente de la ACTH hipofisaria.
 SINDROME DE CUSHING
• En los pacientes con tumores suprarrenales, la
producción de cortisol es independiente de la ACTH, por
lo cual la dexametasona no tendrá un efecto supresor. En
los pacientes con el síndrome de la ACTH ectópica, la
producción de ACTH por un tumor no hipofisario es casi
siempre independiente de la dexametasona; por ello los
esteroides urinarios siguen inalterados. La prueba de la
dexametasona diferencia una anomalía hipofisaria de las
demás formas del síndrome de Cushing.
 SINDROME DE CUSHING
• Una variante más precisa consiste en administrar 1 mg/h
de dexametasona en infusión i.v. durante 7 h. En
enfermedad de Cushing se reduce el nivel de cortisol
plasmático al menos en 7 mg/dl a la 7.ª h. Los pacientes
con tumores suprarrenales o con el síndrome de la ACTH
ectópica no responden. La supresión con dexametasona
resulta bloqueada por la rifampicina, y por tanto las
pruebas de este tipo no tienen utilidad en pacientes que
reciben el fármaco.
 SINDROME DE CUSHING
• Para determinar la etiología del síndrome de Cushing es
útil realizar por la noche la prueba de la metirapona. En
enfermedad de Cushing dependiente de la hipófisis tienen
un notable aumento de 11-desoxicortisol plasmático, pero
pacientes con tumores suprarrenales o síndrome de la
ACTH ectópica no muestran ese aumento. Es preciso
determinar la cantidad total de esteroides producida
(puesto que la metirapona bloquea la 11-hidroxilación del
cortisol). Por consiguiente, se determinan los niveles de
cortisol total y de 11-desoxicortisol para comprobar si ha
tenido lugar un aumento de los esteroides totales, y no
solamente que el 11-desoxicortisol haya reemplazado al
cortisol en el plasma.
 SINDROME DE CUSHING
Menos útil en la evaluación del síndrome de Cushing es la
prueba de estimulación con ACTH. La infusión de 50 U
de ACTH en un período de 8 h produce un aumento del
cortisol urinario de dos a cinco veces en enfermedad de
Cushing, cuyas suprarrenales presentan hiperplasia
bilateral y una capacidad de respuesta superior debido al
exceso crónico de ACTH endógena. En cerca de un 50%
de adenomas suprarrenales, la estimulación con ACTH
produce un aumento, a veces intenso, del cortisol
plasmático y urinario. Los carcinomas suprarrenales no
responden por lo general a la ACTH.
 SINDROME DE CUSHING
• Los microadenomas hipofisarios suelen poder
visualizarse con la TC, pero la RMN es mejor,
especialmente con una técnica de alta resolución
intensificada con gadolinio. Algunos microadenomas son
difíciles de visualizar incluso con esas modalidades. En
algunos casos no se encuentra ninguna anomalía
histológica en la hipófisis a pesar de una clara evidencia
de hiperproducción de ACTH.
 SINDROME DE CUSHING
• Diagnóstico diferencial Si prueba de dexametasona
sugiere como causa un tumor suprarrenal o el síndrome
de la ACTH ectópica, entonces puede tomarse una
decisión mediante el nivel de ACTH plasmático. Éste
estará notablemente elevado en el síndrome de la ACTH
ectópica (habitualmente >200 pg/ml), pero será
demasiado bajo como para poder medirlo en un síndrome
de Cushing debido a un tumor suprarrenal, excepto en los
raros casos en que un tumor suprarrenal produce ACTH.
 SINDROME DE CUSHING
• Los pacientes con enfermedad de Cushing suelen tener
niveles plasmáticos de ACTH moderadamente elevados
(75 a 200 pg/ml). Los resultados de las pruebas de
laboratorio que inclinan hacia la producción ectópica de
ACTH como causa del síndrome de Cushing son:
alcalosis hipopotasémica con un K sérico <3,0 mEq/l y
HCO3 >30 mEq/l, cortisol >200 mg/dl a las 9 de la
mañana y excreción de cortisol libre urinario >450
mg/24 h.
 SINDROME DE CUSHING
• La prueba de la hormona liberadora de corticotropina
(CRH) diferencia generalmente entre la hiperfunción
corticosuprarrenal asociada con la secreción de la ACTH
ectópica y los tumores suprarrenales hipersecretores, en
los que no se produce ninguna respuesta, y la forma
hipofisaria de la enfermedad de Cushing, en la cual la
respuesta es normal o está aumentada. Sin embargo, esta
prueba es desorientadora en ocasiones, dada la gran
superposición de las respuestas normales y anormales. Es
muy valiosa si se combina con un resultado positivo de la
prueba de supresión con dexametasona.
 SINDROME DE CUSHING
• Establecida la hiperfunción suprarrenal, la evaluación
debe incluir una TC y preferentemente una RMN para
diagnosticar un tumor hipofisario. Si la presencia o la
localización de un tumor hipofisario es dudosa, resulta
útil explorar simultáneamente el nivel de la ACTH en
plasma procedente de los dos senos petrosos inferiores
antes y después de administrar 1 mg/kg de peso corporal
de CRH. Normalmente se obtiene la misma respuesta en
ambos lados; el seno que drena un adenoma tiene un
nivel de ACTH más alto antes de la estimulación que en
el lado libre de tumor y una respuesta superior a la CRH.
 SINDROME DE CUSHING
• En los pacientes con ACTH ectópica ambos lados están
iguales y no responden a la CRH. Además, es preciso
buscar cuidadosamente los signos de una neoplasia
productora de ACTH no hipofisaria. La gammagrafía
suprarrenal, tras ingerir el paciente colesterol marcado
con yodo radiactivo, puede diferenciar una hiperplasia
de un carcinoma o un adenoma; sin embargo, la TC de
la región suprarrenal (la RMN no es mejor que la TC en
este caso) es el procedimiento de elección si las pruebas
bioquímicas sugieren la presencia de un tumor
suprarrenal.
 SINDROME DE CUSHING
• Tratamiento se dirige a corregir la hiperfunción de hipófisis
o la corteza suprarrenal; el enfoque necesario depende de la
anomalía subyacente.
• Al principio debe apoyarse el estado general del paciente con
la administración adecuada de K+ y una alta ingesta proteica.
Si las manifestaciones clínicas son graves, puede ser razonable
bloquear la secreción esteroidea con aminoglutetimida (250
mg v.o. 2/d) o con ketoconazol (400 mg/d aumentando a un
máximo de 1.200 mg/d). Cuando la hipófisis es la fuente de
una secreción de esteroides excesiva, el abordaje estándar es
realizar una exploración transesfenoidal de la hipófisis y
extirpar el tumor, si se encuentra alguno.
 SINDROME DE CUSHING
• Este procedimiento quirúrgico es exigente y debe llevarse a
cabo sólo en centros experimentados. La operación tiene
éxito aproximadamente en un 70% de los casos y da los
mejores resultados en los microadenomas <1 cm de
diámetro. Alrededor de un 20% de los tumores recidivan, y
es más probable que recurran los de mayor tamaño que los
pequeños. La reoperación de un tumor recurrente suele
tener éxito. El embarazo no es una contraindicación para la
operación.
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• Si no se encuentra un tumor, algunos médicos
realizan una hipofisectomía, pero la mayoría creen
que el paso siguiente es la irradiación con
supervoltaje de la hipófisis, aplicando 40 a 50 Gy. En
los niños, la irradiación de la hipófisis puede reducir
la secreción de la hormona de crecimiento y a veces
causar una pubertad precoz. En centros especiales
suele tener éxito la irradiación con un haz de
partículas pesadas que suministra alrededor de 100
Gy. La respuesta a la irradiación puede necesitar
varios meses.
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• La suprarrenalectomía bilateral se reserva para los
pacientes con hiperfunción corticosuprarrenal de origen
hipofisario que no responden a la exploración
hipofisaria (con posible adenomectomía) ni a la
irradiación; el resultado suele ser el restablecimiento de
la función hipofisaria a la normalidad. La
suprarrenalectomía exige la reposición de los esteroides
durante el resto de la vida del paciente, en la misma
forma que la necesaria para la insuficiencia suprarrenal
primaria.
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• Los tumores corticosuprarrenales se extirpan
quirúrgicamente. Los pacientes tienen que recibir
suplementos de cortisol durante los períodos quirúrgico y
postoperatorio, puesto que las cortezas suprarrenales no
tumorales estarán atróficas o inhibidas. Los adenomas
benignos se pueden extirpar con éxito por vía laparoscópica.
En casos de hiperplasia suprarrenal multinodular puede ser
imprescindible la suprarrenalectomía bilateral. Incluso tras
una presunta suprarrenalectomía total, se presenta una
nueva proliferación funcionante en torno a un tercio de los
pacientes.
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• Cuando es posible, el tratamiento del síndrome de la ACTH
ectópica consiste en la extirpación del tumor no hipofisario
productor de ACTH. Por lo demás, en la mayoría de los
casos el tumor está diseminado y no puede ser extirpado. Los
inhibidores de las suprarrenales, como la metirapona en
dosis de 250 mg cuatro veces al día, combinada con
aminoglutetimida en dosis de 250 mg dos veces al día v.o.,
aumentando a un máximo no superior a 2 g/d; o mitotano en
dosis de 0,5 g cuatro veces al día v.o., aumentando a una
dosis máxima total de 8 a 12 g/d, llegarán a controlar
generalmente las alteraciones metabólicas graves como la
hipokalemia, producidas por la hiperfunción de la corteza
suprarrenal.
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• Tumores causantes del síndrome de la ACTH ectópica
responden a veces a los análogos de la somatostatina de
acción prolongada, como la octreótida a dosis de 100 a
125 µg por vía subcutánea tres veces al día. La
administración de octreótida durante >2 años requiere
un seguimiento cuidadoso, puesto que puede asociarse a
una gastritis leve, formación de cálculos biliares,
colangitis, ictericia y malabsorción de vitamina B12