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LIVE.

COLECISTITIS AGUDA.

COLECISTECTOMIA
LAPAROSCOPICA

Dr. Mariano Palermo.


Abril 2008

17/10/08 M.P.
 Anatomia y Fisiologia.
 Reseña histórica
 Indicaciones de la colecistectomía
laparoscópica
 Diferentes técnicas
 Técnica quirúrgica
 Complicaciones
 Colecistitis aguda.
17/10/08 M.P.
 Anatomia y Fisiologia.
 Reseña histórica
 Indicaciones de la colecistectomía
laparoscópica
 Diferentes técnicas
 Técnica quirúrgica
 Complicaciones
 Colecistitis aguda.
17/10/08 M.P.
LIVE: ANATOMÍA
 Vía biliar accesoria
 Vesicula biliar
 Conducto cístico
 Vía biliar principal
 Conductos hepáticos der e izq
 Conducto hepático común
 Conducto colédoco
 Colédoco supra duodenal
 Colédoco retroduodenal
 Colédoco intrapancreatico

17/10/08 M.P.
LIVE:
ANATOMÍA
 Irrigación
 T celíaco
 Art hep

 Art mesenterica sup

 Drenaje linfático
 Importancia del ganglio cístico

17/10/08 M.P.
FISIOLOGÍA
 Función:
 Absorción de agua
 Contracción con la presencia de acidos
grasos en el duodeno
 Estimulos:
 CCK
 Gastrina
 Distensión gastrica
 Inhibitorio, somatostatina
17/10/08 M.P.
17/10/08 M.P.
17/10/08 M.P.
17/10/08 M.P.
17/10/08 M.P.
17/10/08 M.P.
17/10/08 M.P.
17/10/08 M.P.
Colecistectomía
laparoscópica
 Reseña histórica
 Indicaciones de la colecistectomía
laparoscópica
 Diferentes técnicas
 Técnica quirúrgica
 Complicaciones

17/10/08 M.P.
Reseña histórica

Langenbuch en julio de 1882, Berlín, 1ra


colecistectomía.

Erich Mühe en septiembre de 1985,


Alemania, 1ra col. Laparoscópica.

Kurt Semm, gran impulso a la cir lap.


1980 1ra apendicectomía laparoscópica.

17/10/08 M.P.
Reseña histórica

Aldo Kleiman, desde 1985 en Rosario,


presenta la col lap, en ovejas como tesis.

F Mouret: Lyon Francia 1987 primera


experiencia no publicada.

F Dubois, marzo 1988 presenta su


experiencia, casi conjuntamente con J
Perissat de Burdeos.

17/10/08 M.P.
17/10/08 M.P.
Colecistectomía
laparoscópica
 Reseña histórica
 Indicaciones de la colecistectomía
laparoscópica
 Diferentes técnicas
 Técnica quirúrgica
 Complicaciones

17/10/08 M.P.
INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES

 Colelitiasis asintomática:
 10% pasará a ser sintomático a los 5
años y 20% a los 20 años.
 En gral las complicaciones se presentan

en el grupo sintomático.
 Ca de vesícula, 90% relacionado con LIVE

de larga evolución.

 Indicación controvertida en este grupo.

17/10/08 M.P.
INDICACIONES Y
CONTRAINDICACIONES

 Sintomáticos:
 Colecistectomía laparoscópica como
tratamiento de primera elección.
 En caso de litiasis coledociana:

– Exploración laparoscópica de la VB
– Papilotomía retrógrada previa cirugía
– Papilotomía retrógrada intra-operatoria
 Siempre se cuenta con la posibilidad de
convertir a cirugía convencional.

17/10/08 M.P.
INDICACIONES Y
CONTRAINDICACIONES

 Contraindicaciones absolutas:
 Alteraciones graves de la
coagulación.
 No se puede realizar hemostasia
compresiva satisfactoria.
 La sangre suelta absorbe la luz y

oscurece el campo quirúrgico.

 Contraindicaciones anestésicas.
17/10/08 M.P.
INDICACIONES Y
CONTRAINDICACIONES

 Contraidicaciones relativas:
 Hernias gigantes
 Obesidad mórbida
 Fistulas colecisto-entéricas
 Cirrosis hepática
 Pancreatitis
 Cirugía previa extensa en el abdomen sup.
 Colangitis ascendente
 Peritonitis biliar
 Vesicula enfisematosa con necrosis extensa
17/10/08 M.P.
Colecistectomía
laparoscópica
 Reseña histórica
 Indicaciones de la colecistectomía
laparoscópica
 Diferentes técnicas
 Técnica quirúrgica
 Complicaciones

17/10/08 M.P.
TECNICAS

 Abordaje
 Americana
 Europea

 No convencionales

 Realización del neumoperitoneo


 Por punción
 Abierta o de Hasson

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ABORDAJE
TECNICA AMERICANA

 Paciente en decúbito
dorsal con las piernas
juntas.
 El cirujano y el camarista
se disponen a la
izquierda del paciente.
 El 1er ayudante a la
derecha
 La instrumentista a la
derecha y a los pies del
paciente.
 El equipo en la cabecera
a la derecha.
17/10/08 M.P.
DISPOSICION DE TROCARES
TECNICA AMERICANA

Trocar umbilical de 10 mm para


endocamara e insuflación a ciegas
o por técnica de Hasson.
Trocar epigastrico subxifoideo de
10 mm para maniobras de
disección clipado y aspiración-
irrigación.
Trocar de 5 mm en linea medio
clavicular a 5 cm del reborde costal

Trocar de 5 mm en linea axilar


anterior entre 5 y 10 cm del
reborde costal.
17/10/08 M.P.
ABORDAJE
TECNICA FRANCESA

 Paciente en decúbito
dorsal con las piernas
separadas.
 El cirujano se ubica entre
las piernas del paciente.
 El camarógrafo a la
izquierda y el ayudante a
la derecha
 La instrumentista a los
pies a la derecha.
 Los monitores en las
cabeceras.

17/10/08 M.P.
DISPOSICION DE TROCARES
TECNICA FRANCESA

Trocar umbilical de 10 mm para la


endocámara e insuflación.
Trocar epigastrico de 10 mm a la
izquierda del ligamento redondo o en HI.
Trocar de 5 mm en linea medio
clavicular.

Trocar opsional de 5 mm en linea


axilar anterior.

17/10/08 M.P.
TECNICAS NO CONVENCIONALES

 Posición francesa con disposición de los


trocares tipo americano.
 Insuflación por punción en Fosa Ilíaca
izquierda.
 Uso de trocar de 5 o 10 mm en HI para
retracción del higado o el estómago.
 Acceso adicional por punción en
epigastrio o HD para evacuar la
vesicula, colangiografía o introducción
de canastillas, Fogarty etc.
17/10/08 M.P.
NEUMOPERITONEO
TECNICA POR PUNCIÓN

Incisión umbilical, disección roma


del TCS hasta la aponeurosis .
Tracción de la piel al cenit e
introducción de la aguja de Veress
perpendicular al plano del paciente.

Doble resalto correspondiente


a la aponeurosis y el peritoneo.
Control de ubicación con técnica
de Palmer, movilización libre de la
aguja e insuflación con baja
resistencia.

17/10/08 M.P.
NEUMOPERITONEO
TECNICA DE HASSON

Incisión umbilical, identificación


de la aponeurosis, se tracciona con
dos puntos, identificación del
peritoneo y sección.

Palpación digital intra abdominal.

Algunos autores la utlizan de


rutina.
Indicación absoluta en casos de
cirugías previas, embarazo, hernia
umbilical etc.

17/10/08 M.P.
Colecistectomía
laparoscópica
 Reseña histórica
 Indicaciones de la colecistectomía
laparoscópica
 Diferentes técnicas
 Técnica quirúrgica
 Complicaciones

17/10/08 M.P.
TECNICA OPERATORIA

17/10/08 M.P.
17/10/08 M.P.
Colecistectomía
laparoscópica
 Reseña histórica
 Indicaciones de la colecistectomía
laparoscópica
 Diferentes técnicas
 Técnica quirúrgica
 Complicaciones

17/10/08 M.P.
COMPLICACIONES

 Inherentes al abordaje
laparoscópico.

 Inherentes a la colecistectomía.

17/10/08 M.P.
COMPLICACIONES

 Por la realización del


neumoperitoneo.
 Perforación de intestino delgado o cólon.
 Enfisema sub cutaneo o insuflación sub-
aponeurótica.
 Sangrado de la incisión umbilical, lesión de
vasos epigastricos.
 Lesión de grandes vasos.
 Embolia gaseosa.
 Eventraciones por los sitios de acceso 0.3 al
17/10/08
0.5%. M.P.
COMPLICACIONES

 Perforación de viscera hueca.


 Dificil diagnóstico intraoperatorio.
 Puede requerir conversión o
relaparotomía.
 Alta mortalidad.

17/10/08 M.P.
COMPLICACIONES
 Sangrado de los sitios de
acceso
 Normalmente son leves.
 Pueden producir grandes hematomas
de pared o hemoperitoneo.
 Puede prevenirse por trans-
iluminación al momento de elegir el
sitio de acceso.

17/10/08 M.P.
COMPLICACIONES

 Inherentes a la colecistectomía
Resolución
 Vasculares
•Ante un sangrado
 Sección o masivo
Sección o lesión de la arteria hep
lesión
derecha,
•Comprimir con oosin
con el bacinete, tomarsangrado IO. con el disector
el vaso sangrante
mientras se realiza la conversión a cirugía convencional
 Hematoma sub capsular del higado.
• Si se lesiona la arteria cística, tomarla con el grasper del bacinete, sin
 Sección
dientes, de arteria
lavado y aspiración, cística
disección posterior.
de la misma y clipado
•Hemoperitoneo: relaparoscopía de acuerdo al estado general, y la
intensidad del sangrado 0.5 al 4%

17/10/08 M.P.
COMPLICACIONES

 Reparación
Perforación intestinal
En caso de
 Dificil disección dificultosa, realizar
reconocimiento IO maniobras romas
con isopos o espátula, no disecar con hook y electrocauterio.
 Mortalidad elevada
En caso de sospecha de la lesión es conveniente convertir
a En general
cirugía por
convencional ya lesiones
que una lesiónde electro
colónica requerirá
una colostomía y es necesario descartar otras lesiones
cauterio o por fístulas colecisto-
inadvertidas.
intestinales inadvertidas
La detección tardía empeora el pronóstico.
 Normalmente en casos de disección
dificultosa
17/10/08 M.P.
COMPLICACIONES

 Lesiones biliares
 Es la lesión mas temida por su
frecuencia y potencial gravedad
 Del 0.2 al 0.7% en todas las series

 Pueden ser leves, como filtración del


conducto cístico o canaliculos
aberrantes
 Graves como sección resección o
estenosis de la VB principal
17/10/08 M.P.
CONCLUSIONES

 La colecistectomía laparoscópica ha
revolucionado el tratamiento de la
litiasis biliar que permaneció invariable
durante cien años.
 No es un procedimiento libre de
complicaciones, se debe ser cuidadoso
en la selección de pacientes, de
acuerdo a la experiencia del equipo
quirúrgico.
 La conversión no debe ser tomada
como un fracaso del cirujano sino como
un recurso para la M.P.
17/10/08 resolución de una
situación compleja.
MBE: Cochrane Library
2002
Systematic Review of the
effectiveness and safety of
laparoscopic cholecystectomy.

Downs S H. Y col.
Annals of the Royal College of Surgeons of
England.

17/10/08 M.P.
Resultados
 Debil evidencia: que la mortalidad
y las complicaciones fueron más
bajas en la COLELAP que en cirugía
convencional.

 Debil evidencia: que las


complicaciones biliares fueron
mayores en la COLELAP.
17/10/08 M.P.
Resultados
 FUERTES EVIDENCIAS:
COLELAP.
 Presenta menor deterioro de la
función respiratoria en el PO.
 La experiencia y habilidad del
cirujano se relaciona con el riesgo de
complicaciones. (Curva de
aprendizaje).
 Menor dolor PO y estadía hospitalaria.
17/10/08 M.P.
 Recuperación PO más rápida.
COLECISTITIS
AGUDA

17/10/08 M.P.
COLECISTITIS AGUDA
CONCEPTO

Se denomina colecistitis aguda, a la


entidad clínico-patológica
caracterizada por el desarrollo de
un proceso infeccioso en la
vesícula biliar, generalmente de
origen litiásico

17/10/08 M.P.
COLECISTITIS AGUDA
FISIOPATOLOGÍA
 90% de los casos de origen litiasico
 Obstrucción del tracto de salida vesicular
 Hipertensión biliar intra vesicular
 ↓ del retorno venoso en el plexo submucoso
 Alteración de la permeabilidad capilar
 Edema de la pared y perdida de la función
en la reabsorción de líquidos
 Hidrops vesicular con proliferación de
gérmenes
 Compromiso del flujo arterial por aumento
de la tensión parietal
17/10/08
 Isquemia parietal, gangrena
M.P.
y perforación
COLECISTITIS AGUDA
GERMENES HABITUALES
 90% gram negativos
 75% escherichia coli
 15% klebsiella y enterococo

 10% anaerobios
 Clostridium bacteroides

17/10/08 M.P.
COLECISTITIS AGUDA
CLÍNICA
 Antecedentes;
 Intolerancia a cck, cólicos biliares a
repetición, dispepsia

 Dolor:
 localizado en HD y epigastrio,
irradiado a dorso que puede
extenderse al hombro derecho,
evoluciona en forma de cólicos, que
suele obligar a posición antálgica
17/10/08 M.P.
COLECISTITIS AGUDA
CLÍNICA
 Fiebre:
 No es constante, cuando se presenta
oscila los 38 grados, y puede ir
acompañada de escalofríos

 Nauseas y vómitos:
 Muy frecuentes, biliosos,
alimentarios, o gástricos, gralmente
incohercibles
17/10/08 M.P.
COLECISTITIS AGUDA
EXÁMEN FÍSICO
 Inspección:
 Distensión abdominal, escleróticas normales
o subictéricas, sudoración, facie tóxica

 Palpación:
 Hiperestesia cutanea, signo de Murphy +,
puede existir defensa con reacción
peritoneal en HD o generalizada, puede
palparse la vesícula distendida por debajo
del reborde costal, pudiendo llegar hasta la
FID
17/10/08 M.P.
COLECISTITIS AGUDA
EXÁMEN FÍSICO
 Percusión:
 Habitualmente dolorosa, timpanismo en
hemiabdomen derecho secundario al ileo
regional,
 La percusión timpanica en área hepática
(signo de Shober) puede corresponder a
aire en el subfrénico derecho que,
acompañado de defensa y RP equivale a
perforación de vesicula, o plastron por
gérmenes productores de gas
 Auscultación:

17/10/08
Silencio auscultatorio
M.P.
por ileo regional
COLECISTITIS AGUDA
ESTUDIOS
COMPLEMENTARIOS
 Laboratório:
 Leucocitosis
 Ionograma alterado por vómitos a
repetición, acompañado de signos de
laboratorio de deshidratación,
 Bilirrubina normal o levemente
elevada hasta 5 mg/dl,
 transaminasas normales,
 Fal normal o levemente elevada

17/10/08 M.P.
COLECISTITIS AGUDA
EXÁMENES
COMPLEMENTARIOS
 Radiología simple de abdomen:
 Niveles hidroaereos secundarios al ileo
regional,
 Borramiento de la silueta renal en casos de
colecistitis filtrante
 Imágenes cálcicas correspondiente a los
cálculos o a las paredes de la vesícula
(vesícula en porcelana)
 Hemiparesia del diafragma derecho
manifestado por elevación radiológica del
mismo

17/10/08
La presencia de neumoperitoneo
M.P.
en
subfrénico derecho (signo de Popper)
COLECISTITIS AGUDA
EXÁMENES
COMPLEMENTARIOS
 Ecografía:
 Vesícula distendida de paredes engrosadas,
que evidencia edema parietal
 Edema o enfisema perivesicular
 Cálculos únicos o múltiples que no se
movilizan con los cambios de decúbito
 Contenido heterogéneo que puede
corresponder a material purulento o barro
biliar
 Puede observarse líquido en cantidad
variable en Morrison, subfrénico o
17/10/08
subhepático M.P.
 La vía biliar en gral normal igual que el
17/10/08 M.P.
17/10/08 M.P.
COLECISTITIS AGUDA
EXAMENES
COMPLEMENTARIOS
 TAC y RNM:
 Poco utilizado para el diagnóstico, útil en
caso de sospecha de enf neoplásica,
abscesos hepáticos o perivesiculares, poca
sensibilidad y costo elevado

 CRNM:
 Elevado costo útil para evaluar la vía biliar
intra y extrahepática en caso de sospecha
de hipertensión biliar
17/10/08 M.P.
COLECISTITIS AGUDA
FORMAS CLÍNICAS
 Colecistitis aguda edematosa, hidrops
vesicularis:
 Se observa en el primer estadío, pocas
horas de evolución, paredes engrosadas de
la vesícula, distendida, doloroso a la
palpación, liquido homogeneo que
corresponde a bilis de éstasis, (blanca)
 Piocolecisto:
 Mayor tiempo de evolución, vesícula
distendida de contenido purulento o bilio
purulento, con o sin compromiso isquemico
parietal, suele presentar escasa cantidad de
17/10/08 M.P.
liquido libre en el Morrison y subhepático.
COLECISTITIS AGUDA
FORMAS CLÍNICAS
 Colecistitis aguda gangrenosa:
 Placas de gangrena en la pared
vesicular, se acompaña de moderada
cantidad de liquido libre seroso o
sero-purulento, irritación del
peritoneo parietal que se manifiesta
por defensa muscular.
Microscópicamente se observa
abundante cantidad de PMN, areas de
17/10/08
necrosis, trombosis
M.P.
arteriolar.
COLECISTITIS AGUDA
FORMAS CLÍNICAS
 Colecistitis aguda perforada, peritonitis
biliar:
 Extensas placas de gangrena con áreas de
esfacelo y perforación, abundante cantidad
de líquido libre en el abdomen de tipo
bilioso, bilio-purulento o francamente
purulento, irritación del peritoneo parietal,
manifestado por defensa muscular y RP.
Diferentes grados de compromiso clínico
que va desde el abdomen agudo peritoneal
hasta el shock séptico.
17/10/08 M.P.
COLECISTITIS AGUDA
FORMAS CLÍNICAS
 Colecistitis crónica reagudizada:
 Se presenta como un cuadro de
colecistitis aguda, en pacientes con
antecedentes de cuadros
recurrenciales de colecistitis, la
vesícula se encuentra disminuida de
tamaño y raramente evoluciona hacia
la perforación, siendo mas frecuente
la fistulización, hacia una viscera
17/10/08
hueca M.P.
COLECISTITIS AGUDA
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
 Entidades clínicas;
 torax;:
 Neumonía basal derecha
 IAM de cara diafragmática

 Abdomen:
 Patología renal
 Pancreatitis aguda

 Úlcera péptica, gastritis etc

17/10/08 M.P.
COLECISTITIS AGUDA
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
 Entidades quirúrgicas:
 Torax:
 Perforación esofágica
 Derrame pleural derecho piotorax

 Abdomen:
 Apendicitis aguda subhepática
 Colangítis aguda

 Absceso hepático etc.

17/10/08 M.P.
COLECISTITIS AGUDA
TRATAMIENTO
 Siempre es quirúrgico;
 En estadíos iniciales se puede
comenzar con ATB terapia y una vez
superado el cuadro agudo se
complete el tratamiento con la cirugía
 Colecistectomía laparoscópica:
 Inicialmente era una contraindicación
relativa, actualmente es de primera
elección
17/10/08 M.P.
COLECISTITIS AGUDA
TRATAMIENTO
 Colecistectomía convencional:
 De elección en caso de sospecha de litiasis
coledociana, fistulas colecisto-viscerales,
enfermedad neoplásica, plastrón vesicular,
siempre dependiendo de la experiencia del
cirujano
 Colecistostomía a cielo abierto:
 En ocasiones por el intenso proceso
inflamatorio, no es posible identificar los
elementos por lo que el riesgo a ocasionar
una lesión qx de la vb es elevado o por
compromiso hemodinámico del paciente
17/10/08
durante la cirugía nos
M.P.
obligue a finalizar
COLECISTITIS AGUDA
TRATAMIENTO
 Colecistostomía percutanea:
 De elección en pacietes
hemodinámicamente inestables, con
riesgo inminente de muerte durante
la cirugía, se realiza como tto
transitorio, una vez superado el
episodio agudo, se completa el tto
con colecistectomía convencional

17/10/08 M.P.
COLECISTITIS AGUDA
COMPLICACIONES
 Sind coledociano litiasico:
 Es considerado como una
complicación de la litiasis vesicular, y
mas aún de la colecistitis aguda, 20%
de los casos se presentan sin
antecedentes previos, de resolución
quirúrgica o endoscópica y qx

17/10/08 M.P.
COLECISTITIS AGUDA
COMPLICACIONES
 Colangitis aguda:
 Es un cuadro grave que de no ser
tratado lleva a la muerte por shock
séptico y se caracteriza por presentar
material purulento a tensión en la vb
 Triada de Charcot
 Dolor en HD
 Ictericia

 Fiebre

17/10/08 M.P.
COLECISTITIS AGUDA
COMPLICACIONES
 Fistulas, ileo biliar:
 Triada clínica de Mondor
 Oclusión intestinal
 Colicos bliliares a repetición

 Deterioro del estado gral

 Malignización

17/10/08 M.P.
“ En ciencia, lo importante es
modificar y cambiar las propias
ideas a medida que aquella
progresa”

Claude Bernard

17/10/08 M.P.
17/10/08 M.P.
Agustina