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Gravidez Prolongada Doença Hemolítica Perinatal Imperatriz 2010 Dianne Almeida Marylia Carvalho Stephany Sousa Wanderlon Batista

Gravidez Prolongada Doença Hemolítica Perinatal

Imperatriz

2010

Dianne Almeida Marylia Carvalho Stephany Sousa Wanderlon Batista

  • Conceito Ocorre quando o período gestatório estende-se por mais de 294 ou 42 semanas. Sinônimos para tal ocorrência:pos-datismo gestação protraída, gestação retardada, etc . Tem-se dois tipos de gestação prolongada: 1- Fisiológica 2 - Patológica

  • A incidência de acontecimentos varia de 3% a 14% das gestações, sendo que a maior ocorrência é primiparas idosas.

  • A incidência de mortalidade perinatal é atribuída A INSUFICIÊNCIA PLACENTÁRIA.

  • Etiologia A causa mais comum é o erro na cálculo da IG (DUM) ou pós-datismo. Outras causas: anômalias fetais e primigesta.

 Em 20-25% dos casos a nutrição e o crescimento fetal é mantido e o peso
  • Em 20-25% dos casos a nutrição e o crescimento fetal é mantido e o peso excede 4000g.

  • 50-60% :Evoluem Normal.

  • 20-25%: Evoluem com macrossomia fetal > Distocia de ombros.

 20-25%: Evoluem com insuficiência Placentária que leva ao nascimento de pós-maturos.  No parto sofrimento
  • 20-25%: Evoluem com insuficiência Placentária que leva ao nascimento de pós-maturos.

  • No parto sofrimento fetal e Síndrome da aspiração de mecônio.

  • Fatores de risco para Criança

· Sofrimento fetal · Aspiração de mecônio

· Natimortos

· Anomalias-anencefalia.

  • Fatores maternos:

    • - Idade;

    • - Primigestas;

    • - Alterações menstruais;

    • - História obstétrica de pós-maturidade

habitual com morte do concepto;

  • - hipoplasia uterina.

 Gerais: compridos, magros, pele ressecada e impregnada de mecônio, unhas  grandes,cabelos longos. Grau 1:

Gerais: compridos, magros, pele ressecada e

impregnada de mecônio, unhas

grandes,cabelos longos.

Grau 1: estádio inicial .O recém nascido apresenta vernix caseoso e ausência ou escassez de lanugem; unhas com bordas livres ultrapassando a polpa digital;cabelos muito longos e expressão fisionômica envelhecida e

de preocupação e olhos bem abertos e magros.

  • Grau 2 : As alterações são mais pronunciadas que a do G1.A descamação da pele forma grandes placas e estende-se por todo o corpo, alcançando as faces palmar e plantar, com ausência na face.Pregueamento da pele bem nítido, sugerindo desidratação.

  • Grau 3: Presença das alterações de Grau 2 mais a eliminação de mecônio que impregna na pele e unhas , traduzindo o sofrimento fetal crônico.

ULTRA-SONOGRAFIA  Idade gestacional Cardiotografia Oligoidramnia

ULTRA-SONOGRAFIA

Idade gestacional

Cardiotografia

Oligoidramnia

Insuficiência placentária crônica oligoidramnia, com compressão do cordão umbilical e eliminação de mecônio. Quem já teve

Insuficiência placentária crônica

Insuficiência placentária crônica oligoidramnia, com compressão do cordão umbilical e eliminação de mecônio. Quem já teve

oligoidramnia,

com compressão do cordão umbilical e eliminação

de mecônio.

Quem já teve

...

20% de chances.

Investigar as condições do colo uterino: FAVORÁVEL DESFAVORÁVEL Parto Imediato Interrupção da Gravidez. Perfil Biofísico do

Investigar as condições do colo uterino:

FAVORÁVEL

Investigar as condições do colo uterino: FAVORÁVEL DESFAVORÁVEL Parto Imediato Interrupção da Gravidez. Perfil Biofísico do

DESFAVORÁVEL

Parto Imediato Interrupção da Gravidez.

Investigar as condições do colo uterino: FAVORÁVEL DESFAVORÁVEL Parto Imediato Interrupção da Gravidez. Perfil Biofísico do

Perfil Biofísico do Feto:

CONDUTA EXPECTANTE INDUÇÃO DO PARTO CONDUTA INTERVENCIONISTA

Diagnóstico de Enfermagem: Risco para Integridade da pele prejudicada relacionado a ausência de vérnix protetor e

Diagnóstico de Enfermagem:

Risco para Integridade da pele prejudicada

relacionado a ausência de vérnix protetor e à

exposição prolongada ao líquido amniótico (GIG).

Intervenções de Enfermagem:

Lavar o períneo com sabão líquido que não altere o pH

da pele e aplicar uma barreira protetora na região

perineal; A freqüência da trocas das fraldas devem ser

Aumentadas se qualquer área avermelhada não

desaparecer em uma hora após a mudança de posição; Observar o eritema e a despigmentação e palpar quanto ao calor e a esponjosidade a cada troca de

posição; Não esfregar as áreas avermelhadas ou sobre as proeminências ósseas.

Doença Hemolítica Perinatal

Doença Hemolítica Perinatal
È o antígeno D o mais importante e o grande responsável
È
o
antígeno
D
o
mais
importante
e
o
grande
responsável

pela Doença hemolítica,

embora

outros sistemas de grupo sanguíneo

sejam

capazes

imunização.

de

causar

iso

A presença antígeno ou D, ausência do caracteriza, respectivamente, o indivíduo Rh positivo ou negativo. (PEIXOTO,2004)

A

presença

antígeno

ou

D,

ausência

do

caracteriza,

respectivamente, o indivíduo Rh

positivo ou negativo.

(PEIXOTO,2004)

 Gestação de feto Rh positivo em mãe Rh negativa  Hemorragia feto-materna (HFM) : Glóbulo
  • Gestação de feto Rh positivo em mãe Rh negativa

    • Hemorragia feto-materna (HFM) :

Glóbulo fetal Rh positivo

imunológico da mãe.

sistema

 Gestação de feto Rh positivo em mãe Rh negativa  Hemorragia feto-materna (HFM) : Glóbulo
  • Por transfusão de sangue incompatível.

  • Realização de procedimentos que provocam a hemorragia feto materna como:

    • Biópsia de vilo coriônico,

    • Amniocentese,

    • Cordocentese,

    • Transfusão, intra-uterina e manipulação obstétrica.

    • Prenhez ectópica, e síndromes hemorrágicas

    • Ameaca de abortamento

    • Placenta prévia,

    • Deslocamento prematuro de placenta).

 Resposta imune primária  Ig M , não atravessa placenta, logo não causa doença hemolítica.
  • Resposta imune primáriaIg M , não atravessa placenta, logo não causa doença hemolítica.

 Resposta imune primária  Ig M , não atravessa placenta, logo não causa doença hemolítica.

Linfócito de memória

Resposta imune

Doença hemolítica

secundária ( IgM atravessa

 Resposta imune primária  Ig M , não atravessa placenta, logo não causa doença hemolítica.

placenta).

( PEIXOTO,2004)

 Transfusão de sangue incompatível Atualmente , os bancos de dados evoluíram, e todos os cuidados
  • Transfusão de sangue

incompatível

Atualmente

,

os

bancos

de

dados

evoluíram, e todos os cuidados são tomados quando a transfusão de sangue é necessária, porém cerca de 1 a 2% dos indivíduos

transfundidos podem desenvolver anticorpos

contra diferentes grupos sanguineos.

(PEIXOTO,2004)

Diante de todas estas situações citadas anteriormente, preconiza-se a administração de imunoglobulina anti-Rh para a prevenção

Diante de todas estas situações citadas anteriormente, preconiza-se a administração de imunoglobulina anti-Rh para a prevenção da alo imunização.

(BUSSÂMARA, 2005)

 Em quadros menos graves:  Anemia em grau variável;  Aumento da bilirrubina indireta impregnação
  • Em quadros menos graves:

    • Anemia em grau variável;

 Em quadros menos graves:  Anemia em grau variável;  Aumento da bilirrubina indireta impregnação
  • Aumento da bilirrubina indireta impregnação cerebral dos núcleos da base (kernicterus)

 Em quadros menos graves:  Anemia em grau variável;  Aumento da bilirrubina indireta impregnação

Fator de alta mortalidade (seqüelas neurológicas e mentais).

BUSSÂMARA, 2005)

 Em quadros moderados :  Alterações hepáticas levam á disfunção celular;  Oclusão do transporte
  • Em quadros moderados:

    • Alterações hepáticas levam á disfunção celular;

    • Oclusão do transporte de substâncias;

    • Interrupção dos sistemas enzimáticos;

    • Insuficiência hepática.

BUSSÂMARA, 2005)

  • Em situações mais graves Mantém-se o quadro de hemólise

    • Hipoalbuminemia;

    • Hepatoesplenomegalia

    • Hipertensão portal, ascite, derrame

Pericárdico; derrame pleural, insuficiência

cardíaca;

  • Alteração da circulação e função placentária

  • óbito fetal.

( BUSSÂMARA, 2005)

 Primeira etapa:  Início do pré-natal;  Tipagem sanguínea da gestante,;  Pesquisa de anticorpos
  • Primeira etapa:

    • Início do pré-natal;

    • Tipagem sanguínea da gestante,;

    • Pesquisa de anticorpos antieritrocitários (método de Coombs indireto).

 Gestante Rh negativo parceiro. determinar o Rh do  Parceiro Rh negativo aloimunização. sem risco
  • Gestante Rh negativo parceiro.

determinar o Rh do

 Gestante Rh negativo parceiro. determinar o Rh do  Parceiro Rh negativo aloimunização. sem risco
  • Parceiro Rh negativo

aloimunização.

sem risco de

  • Parceiro Rh positivo

    • pesquisa de

anticorpos (coobs indireto) na gestante na primeira consulta e repetidos entre 16º e 18° semanas de gestação e a seguir mensalmente, até o termo.

 A gestante com Coobs indireto positivo  Titulação dos anticorpos;  Títulos acima de 1/16
  • A gestante com Coobs indireto positivo

    • Titulação dos anticorpos;

    • Títulos acima de 1/16 é indicado a avaliação fetal para a investigação de anemia fetal.

Diagnósticos Classificação da DHPN Assistência para gestantes Terapêutica (ante e pós natal) Outros tratamentos

Diagnósticos Classificação da DHPN Assistência para gestantes Terapêutica (ante e pós natal)

Outros tratamentos

1) Determinação do fator Rh e do grupo sangüíneo da mãe. 2) Teste de Coombs indireto:

1) Determinação do fator Rh e do grupo

sangüíneo da mãe.

2) Teste de Coombs indireto:

  • Inespecífico

  • Detecta presença de IgG materna anti- eritrócito.

  • Sensibilidade de 65% para prever o grau de comprometimento fetal.

Valores* do teste de Coombs indireto e associação com risco de hidropsia fetal:  < 1:16

Valores* do teste de Coombs indireto e associação com risco de hidropsia fetal:

  • < 1:16 sem história fetal de hidropsia = sem risco.

  • 1:16 = risco de 10%.

  • 1:32 = risco de 25%.

  • 1:64 = risco de 50%.

  • 1:128 = risco de 75%.

*Controverso

Resultado falso-positivos:  Contaminação bacteriana das hemácias.  Sepse.  Presença de reticulócitos.  Contaminação por

Resultado falso-positivos:

  • Contaminação bacteriana das hemácias.

  • Sepse.

  • Presença de reticulócitos.

  • Contaminação por íons metálicos.

3)Amplificação do DNA

  • Obtenção de seqüências de DNA fetal em sangue periférico da mãe, de células do líquido amniótico* ou de células da biópsia de vilo corial.

  • Técnica de PCR para identificação precoce de tipo sangüíneo fetal.

  • Sensibilidade de 80% . Especificidade de 73%.

*menor risco de hemorragia feto-materna

Indicações:  Indicado no 1° trimestre.  Gestante já sensibilizadas em risco de gestação de fetos

Indicações:

  • Indicado no 1° trimestre.

  • Gestante já sensibilizadas em risco de gestação de fetos afetados por DHPN.

  • Primeira amniocentese (se não houver história prévia de DHPN).

  • Quando houver qualquer indicação de amniocentese ou biópsia de vilo corial.

4) Exame do líquido amniótico (Aminiocentese)  Geralmente realizado quando teste de Coombs positivo.  Análise

4) Exame do líquido amniótico (Aminiocentese)

  • Geralmente realizado quando teste de Coombs positivo.

  • Análise do aspecto: pode fornecer alguns dados.

  • Espectofotometria: Método capaz de determinar a concentração de bilirrubina no líquido amniótico de maneira indireta.

Através de um gráfico calcula-se a diferença de densidade óptica a 450 micrometros (DO450) entre o líquido amniótico normal e aquele com bilirrubina.

Interpretação pelo método de Liley:  Zona 1A: Parto deve ser imediato ou realização de transfusão

Interpretação pelo método de Liley:

  • Zona 1A: Parto deve ser imediato ou realização de transfusão intra-uterina (32 semanas de gestação ou menos).

  • Zona 1B: Hb fetal < 8g/dl: parto imediato ou tranfusão intra-uterina com menos de 32 semanas de gestação.

  • Zona 2A: 8g/dl< Hb <10g/dl: parto entre 36 e 37 semanas.

  • Zona 2B: 11g/dl< Hb <13,9g/dl: parto entre 37 e 39 semanas.

  • Zona 3: feto não anêmico: aguardar o termo.

5) Ultra-sonografia Pesquisar sinais de suspeita de anemia fetal:  Espessamento da placenta, com aumento da

5) Ultra-sonografia Pesquisar sinais de suspeita de anemia fetal:

  • Espessamento da placenta, com aumento da sua ecogenicidadade.

  • Duplo contorno da bexiga, do estômago e da vesícula fetais indicando ascite incipiente.

  • Aumento da hidrocele.

Sinais de eritropoese extra-medular aumentada:  Aumento da circunferência abdominal fetal.  Hepatoesplenomegalia. Outro sinais: 

Sinais de eritropoese extra-medular aumentada:

  • Aumento da circunferência abdominal fetal.

  • Hepatoesplenomegalia. Outro sinais:

  • Hidrotórax, derrame pericárdico fetais.

  • Distensão da veia umbilical.

6) Cordocentese  Determinação precoce do tipo sangüíneo fetal através de sangue do cordão umbilical. 

6) Cordocentese

  • Determinação precoce do tipo sangüíneo fetal através de sangue do cordão umbilical.

  • Risco de provocar hemorragia feto materna e conseqüente aumento da sensibilização.

  • Risco de perda fetal (1 a 2%).

 Leve : Hb é superior a 11 g/dl e a bilirrubina não ultrapassa 20mg/100ml, por
  • Leve: Hb é superior a 11 g/dl e a bilirrubina não ultrapassa 20mg/100ml, por vezes sendo necessária fototerapia.

  • Moderada: Anemia, porém com a hemoglobina não inferior a 9g/dl.

  • Grave: Nesses casos há hidrópsia fetal com disfunção hepática e insuficiência cardíaca, geralmente evoluindo para óbito fetal.

 Nas gestantes não-sensibilizadas , realizaremos a pesquisa de anticorpos irregulares mensalmente e a profilaxia com
  • Nas gestantes não-sensibilizadas, realizaremos a pesquisa de anticorpos irregulares mensalmente e a profilaxia com imunoglobulina Rh na 28ª semana e no pós- parto.

  • Para gestantes sensibilizadas, repetir títulos de anti-D mensalmente; quando títulos > 1/16.

  • Na presença de hidropsia fetal (derrame de duas cavidades e edema na pele) ou mesmo nos casos de derrame pericárdico e ascite, é realizada a cardocentese com sangue preparado para transfusão intra-uterina.

Tratamento antenatal:  Objetiva prevenir anemia intensa intra-útero e morte.  Injeção de células vermelhas Rh

Tratamento antenatal:

  • Objetiva prevenir anemia intensa intra-útero e morte.

  • Injeção de células vermelhas Rh negativas com Ht > 60% no volume de 50 ml, para a 24a semana de gestação.

Aumenta-se o volume gradativamente de acordo com a idade gestacional.

  • Utiliza-se a cordocentese para transfundir as hemácias.

Tratamento pós-natal (para o recém-nascido):  Exsangüíneotransfusão.  Fototerapia.  Imunoglobulina 500mg/kg, administrada 2 horas após

Tratamento pós-natal (para o recém-nascido):

  • Exsangüíneotransfusão.

  • Fototerapia.

  • Imunoglobulina 500mg/kg, administrada 2 horas após o nascimento. A Ig reduz a necessidade de transfusão.

 A imunoglobulina fixa-se nos antígenos Rh da superfície das hemácias, permitindo sua retirada da circulação
  • A imunoglobulina fixa-se nos antígenos Rh

da superfície das hemácias, permitindo sua

retirada da circulação materna.

  • O mecanismo exato é desconhecido.

  • A Ig Rh é produzida do plasma de doadoras Rh negativo hiperimunizadas por gravidez ou por transfusão de sangue Rh positivo em doadores Rh masculinos.

Indicações:

  • Pós-parto de mães Rh , com 1º filho Rh +.

  • Síndromes hemorrágicas: abortamento, ameaça de abortamento, gestação ectópica, placenta prévia, descolamento prematuro de placenta, trauma abdominal ou uterino.

  • Procedimentos invasivos (amniocentese, cordocentese, biópsia de vilo corial)

  • Transfusão de sangue e plaquetas.

 Aplicação de Ig Rh na 28a semana de gestação (300 microgramas) podendo ser repetida na
  • Aplicação de Ig Rh na 28a semana de gestação

(300 microgramas) podendo ser

repetida na 34a semana. 0,7 1,9% dos casos de isoimunização ocorrem durante a gestação, pois o antígeno Rh está presente no feto a partir do 38° DIA da concepção e pode passar para a circulação materna a partir da 6a semana.

  • Estudos demonstraram que houve uma redução de 1,8% para 0,1% na taxa de isoimunização das pacientes acompanhadas.

 Realizar nas primeiras 72 horas após o parto de recém-nascido Rh +.  A eficácia
  • Realizar nas primeiras 72 horas após o parto de recém-nascido Rh +.

  • A eficácia é maior nas primeiras 72 horas, mas em casos de não realização neste período, pode ser realizada até 14 ou 28 dias.

  • Dose de 300mg.

 A prometazina reduz a ligação antígeno- anticorpo interferindo na formação de rosetas pelos eritrócitos ao
  • A prometazina reduz a ligação antígeno- anticorpo interferindo na formação de rosetas pelos eritrócitos ao redor dos fagócitos e aumenta a excreção da bilirrubina.

  • Na plasmaférese, o plasma contendo anticorpos é removido e substituído por plasma, albumina e solução salina e assim, reduz diretamente os anticorpos maternos e indiretamente os anticorpos fetais.

 O uso de imunoglobulina IgG intravenosa (IgGIV) em altas doses, no tratamento de doenças imunológicas,
  • O uso de imunoglobulina IgG intravenosa

(IgGIV) em altas doses, no tratamento de

doenças imunológicas, tem demonstrado graus diferentes de efetividade. Embora o mecanismo de ação da IgGIV durante a gestação não esteja

completamente elucidado, várias explicações

foram propostas: inibição do “freedback” da

produção de anticorpos maternos, bloqueio competitivo dos receptores Fc no sistema

reticoloendotelial, diminuindo a fagocitose dos eritrócitos fetais ligados ao anti-D.

Diagnóstico de Enfermagem: Ansiedade relacionada ao prognóstico imprevisível da gestação de alto risco (DHRN) evidenciado por

Diagnóstico de Enfermagem:

Ansiedade relacionada ao prognóstico imprevisível da gestação de alto risco (DHRN) evidenciado por inquietação, impotência e apreensão.

Intervnções de Enfermagem:

Investigar o nível de ansiedade: leve, moderado,

severo, pânico;

Proporcionar tranqüilidade e conforto; Ajudar a gestante e ao parceiro (SFC) a identificarem

As expectativas irreais; Reconhecer a sua ansiedade e a normalidade das Mesma.

  • CONCEIÇÃO A.M; Perinatologia fundamentos e prática. Segre,. 1a edição. 2002.

  • Current Obstetrics and Ginecology 9a edição.2003.

  • Revista Femina (FEBRASGO) vol 27 n°6 julho 1999.

  • Revista Femina (FEBRASGO) vol 27 n°10 novembro/dezembro 1999.

  • REZENDE FILHO, Jorge de; MONTENEGRO, C. A. B. Obstetrícia Fundamental. 11.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2008.

  • NEME, BUSSÂMARA. Obstetrícia básica. 3 Ed. São Paulo: Sarvier, 2005.

  • PEIXOTO, SÉRGIO. Pré-natal. 3ª ed. São Paulo: Roca.
    2004.

  • Williams Obstetrics 21a edição. 2001