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REUNIÃO DE

PRECEPTORIA

02/03/2005
Daniéliso R1
Carla R2
OTIMIZAÇÃO DA EVOLUÇÃO
Optimizing postoperative
PÓS-OPERATÓRIA ATRAVÉS DE
outcomes with efficient
EFICIENTE AVALIAÇÃO E
preoperativeDO
CONDUÇÃO assessment
PRÉ- and
management
OPERATÓRIO

Thomas M. Halaszynski; Richard Juda; David G. Silverman


Critical Care Medicine 2004 Vol. 32, No. 4 (Suppl.)
Introdução
 Identificação e manejo de agravos a saúde antes da
cirurgia
 Necessidade ou duração de cuidados intensivos no
pós-operatório
 Pacientes idosos submetidos a otimização
terapêutica antes da cirurgia tem menor mortalidade
 Mais econômico identificar e prevenir intercorrências
perioperatórias sem a necessidade de internação em
unidade de cuidados intensivos
Avaliação pré-operatória ambulatorial

 Centros de testes pré-operatórios


 Coordenação da assistência pré-operatória aos
pacientes
 Aumento do cuidado aos pacientes
 Aumentar a satisfação do cirurgião
 Geralmente coordenado por anestesiologistas
Avaliação pré-operatória ambulatorial

 História e exames físicos genéricos


 História pré-operatória anestésica
 Instruções aos pacientes
 Revisão de exames laboratoriais
 Suspensão ou indicação de medicações
Avaliação pré-operatória ambulatorial

 Investimento que resulta em economia


 Eliminação de exames laboratoriais excessivos
 Aumenta a eficiência da assistência pré-operatória
 Diminui os atrasos de última hora
 Diminui o cancelamento de cirurgias
Avaliação pré-operatória ambulatorial

 21553 pacientes para cirurgias eletivas


 Diminuição de 2% para 0,9% freqüência
cancelamentos
 Representa 1 cancelamento adicional por dia
 Diminuição 0,92 dias a permanência no pós-
operatório

Klei WA, Anesth Analog 2002; 94:644-649


Assistência pré-operatória genérica

 Muitos aspectos as avaliações anestésicas e clínicas


são superponíveis
 História da moléstia atual, revisão de alergias,
listagem de medicamentos e cirugias prévias, revisão
de sistemas e exame físico
Assistência pré-operatória anestésica

 História
 Dificuldade de acesso de via aérea (Mallanpatti)
 Necessidade de ventilação mecânica
 Antecipar necessidade de cuidado intensivo
 Avaliar o controle da dor pós-operatório
 História de náusea ou vômito persistente
Avaliação anestésica específica

 Antecedentes familiares
 Hipertermia maligna
 Deficiência de pseudocolinesterase
Avaliação anestésica específica

 Exame físico
 Vias aéreas
 Coração
 Pulmões
Avaliação de desordens específicas

 Guidelines ACA/AHA
 Riscos relacionados ao sistema cardiovascular

 Guidelines específicos para cada distúrbio orgânico


 Necessidade do médico assistente acompanhar o
paciente no pós-operatório de alto risco cirúrgico
 Trabalho conjunto com o cirurgião
Escores de risco
 ASA
 ACC/AHA
 Impacto da cirurgia proposta na avaliação
pré-operatória (Pasternack, Roizen)
ASA
 American Society of Anesthesiologists (ASA)
Physical Status Classification System
 Preditor de morbidade e mortalidade
 Não aborda vários aspectos da assistência pré-
operatória
ASA
 Não aborda história de problemas respiratórios e
alterações do exame físico pulmonar
 Não avalia o risco e a complexidade da cirurgia
planejada
 Não estima o potencial de reação a anestésico por
desordem anestésica específica
Risco cirúrgico
 Baixo risco
 Atribui mínimo stress físico e risco ao paciente
(independente das condições médicas); raramente
requer transfusões sangüíneas, monitorização invasiva
ou CTI; ex: cirurgias menores: catarata, artroscopia
diagnóstica.

Pasternack LR: Screening


patients. Ambulatory
Anesthesiology, 1995

Roizen MF: Preoperative testing.


Handbook of Preoperative
Assesment and Manegement,
2000
Risco Cirúrgico
 Médio risco
 Stress físico e risco moderados (como troca de
fluidos), tipicamente com perda mínima de sangue
mas que deve ser considerada; ex: colecistectomia
endoscópica, histerectomia abdominal.

Pasternack LR: Screening


patients. Ambulatory
Anesthesiology, 1995

Roizen MF: Preoperative testing.


Handbook of Preoperative
Assesment and Manegement,
2000
Risco Cirúrgico
 Alto risco
 Stress pré e pós-operatório significante; quase sempre
requer transfusão sangüínea ou grandes quantidades
de fluidos, monitorização invasiva e cuidado pós-
operatório em CTI; ex: Ressecção de aneurisma de
aorta, troca de valva aórtica.

Pasternack LR: Screening


patients. Ambulatory
Anesthesiology, 1995

Roizen MF: Preoperative testing.


Handbook of Preoperative
Assesment and Manegement,
2000
Instruções ao paciente
 Discussão sobre analgesia pós-operatória
 Anestésicos locais

 Anestésicos sistêmicos

 Orientações sobre jejum e medicações


 Instruções verbais
 Instruções prescritas
 Preocupação com os hábitos de cada paciente
Exames Laboratoriais
 Baterias de exames provaram benefícios no pós-
operatório de pacientes sob cuidados intensivos,
servindo de base para potenciais desordens
 Excesso de exames laboratoriais implica em custo
adicional para o hospital
Indicação de Exames Laboratoriais
 1- Condição determinada pela história e
exame físico pré-operatórios
 2- Incluído no grupo de alto risco baseado na
epidemiologia (ex: ECG para homens > 45 a)
 3- Benefícios de um exame de base devido a
alterações do intra e pós-operatório (ex:
cirurgias de alto risco)
 4- Necessidade de cuidados intensivos pós-
operatórios de acordo com os índices de risco
(ASA)
Indicação de Exames Laboratoriais
 Idade
 > 45 anos
 45-54 anos (ECG p/ homens)
 55-69 anos (ECG + HMG)
 ≥ 70 anos (ECG + HMG + Eletrólitos + Glicose + Fígado)
Indicação de Exames Laboratoriais
 Tipo de cirurgia
 Cardíaca/Torácica
 Vascular
 Intraperitoneal/Abdominal
 Anticoagulação
 Intracraniana
 Prótese ortopédica
 Histerotomia/Ressecção transuretral prostáta
Indicação de Exames Laboratoriais
 Condições médicas específicas
 Hipertensão
 Tabagismo
 Obesidade mórbida
 AVE
 Câncer
 Convulsões
 Doença cardiovascular
Indicação de Exames Laboratoriais
 Condições médicas específicas
 Doença respiratória
 Diabetes
 Doença hepática
 Doença renal
 HIV
 Cushing
 Tireóide/Paratireóide
 Anticoagulação
 Suspeita de gravidez
Indicação de Exames Laboratoriais
 Tempo do exame
 Até 6 meses antes da cirurgia
 > 30 dias antes da cirurgia
 Pre-operatório imediato – exacerbação de
alguma condição
OTIMIZAÇÃO DA EVOLUÇÃO
PÓS-OPERATÓRIA ATRAVÉS DE
EFICIENTE AVALIAÇÃO E
CONDUÇÃO DO PRÉ-
OPERATÓRIO
Crit Care Med 2004 Vol. 32, n° 4 (Suppl.)

APRESENTAÇÃO PRECEPTORIA 2005


OTIMIZAÇÃO DAS
MEDICAÇÕES
Medicações que geralmente devem ser
mantidas:
 digitais, β-bloqueadores (p/ insuf. Cardíaca)
 medicações inalatórias (p/ asma)
 anticonvulsivantes
 esteróides
 hormônios tireoidianos ou supressores
tireoidianos
 omeprazol, motilium, ranitidina (p/ dças. do TGI)
 analgésicos (exceto AINE’s e Aspirina)
 ansiolíticos (exceto inibidores da monoamina
oxidase a antidepressivos)
MEDICAÇÕES ANTI-
HIPERGLICEMIANTES
HIPOGLICEMIANTES ORAIS:

Suspensos na manhã ou na tarde que


antecede a cirurgia (depende da susceptibili//e
do pc. a hipoglicemia)

Exceção:

Metformina deve ser suspensa 48 horas antes


da cirurgia ( potencial de exacerbação da acidose
lática)
MEDICAÇÕES ANTI-
HIPERGLICEMIANTES
INSULINOTERAPIA:
Pacientes internados:

administrar a dose habitual do paciente (se


hipoglicemia →insulina EV)

Pacientes não internados:

suspensão da insulina da manhã e ↓ insulina


da tarde anterior ( risco de hipoglicemia)
à internação → insulina de acordo com a
glicemia do paciente
MEDICAÇÕES ANTI-
HIPERTENSIVAS
- Hipertensão arterial tem sido
associada a > risco Hipertensão
perioperatório Secundària:
. feocromocitoma
Condições associadas a . hipertireoidismo
hipertensão arterial: . hipertensão
. hipertrofia de VE intracraniana
. doença arterial coronariana . coarctação de aorta
. intolerância a exercício . hiperadrenalismo
físico . doença renal
. insuficiência renal crônica . estenose de artéria renal
. AVE . acromegalia
. Vasoconstrição persistente . hipercalcemia
→ aumento da pós-carga e
hipervolemia . ansiedade extrema
. dor
MEDICAÇÕES ANTI-
HIPERTENSIVAS
HAS estadio I (leve) ou estadio II (moderado)
→ PAS < 180 e PAD < 110 mmHg
. sem aumento significante no risco de eventos
cardiovasculares adversos no período peri-operatório
. pacientes com PA > 160 X 100 mmHg necessitam
ajuste agudo da PA na manhã da cirurgia ( e se
beneficiam de tratamento domiciliar da pressão)

HAS estadio III → PAS > 180 e PAD > 110 mmHg
. aumento significativo do risco de eventos
cardiovasculares adversos no peri-operatório
. suspensão/adiamento da cirurgia para expansão da
terapia anti-hipertensiva
. controle agudo da PA em caso de impossibilidade de
adiamento da cirurgia
MEDICAÇÕES ANTI-
HIPERTENSIVAS
β-BLOQUEADOR:
- deve ser MANTIDO, inclusive no dia da cirurgia pela manhã
- suspensão abrupta pode causar hipertensão e taquicardia
rebote
DIURÉTICO:
- deve ser SUSPENSO na manhã da cirurgia (para evitar excesso
de débito urinário durante o procedimento)
- pode ser mantido caso ser vital para o controle da insuficiência
cardìaca do paciente
iECA e ARA-II:
- deve ser SUSPENSO na manhã da cirugia
- pode causar hipotensão grave durante a cirurgia, no contexto
de:
depressão miocárdica, perda volêmica, vasodilatação pós-
anestesia.
MEDICAÇÕES ANTI-
HIPERTENSIVAS
PREPARO DE PACIENTES COM HIPERTENSÃO
SECUNDÁRIA:
FEOCROMOCITOMA:
- apresentação clínica: cefaléia, sudorese, taquicardia,
hipertensão intermitente, disrritmias, hiperglicemia e/ou
miocardite induzida por catecolaminas
- diagnóstico: metanefrina e catecolamina séricas e urinárias
elevadas; metanefrina sérica livre elevada (padrão-ouro)
- conduta:
. controle da hipertensão → bloqueadores adrenérgicos
(prazosin, fenoxibenzamina)
. controle da frequência cardíaca → Β-bloqueadores podem ser
usados somente após uso de α-bloqueadores (pode causar
vasoconstrição sem oposição)
. avaliação de possível miocardiopatia
. otimização do volume de líquido extracelular
. cirurgia excisional, como última opção
MEDICAÇÕES ANTI-
HIPERTENSIVAS
PREPARO DE PACIENTES COM HIPERTENSÃO
SECUNDÁRIA:
HIPERTIREOIDISMO:
- conduta:
. controle da hipertensão e da frequência cardíaca → Β-
bloqueadores
. tratamento da doença:
- medicamentos supressores da tireóide
- terapia com iodo radioativo
- cirurgia excisional
MEDICAÇÕES ANTI-
TROMBÓTICAS
AINE’s:
- deve ser suspenso 5 a 10 dias antes da cirurgia
- em caso de muita necessidade de uso → substituir por
inibidores da cicloxigenase II (neste caso deve-se chegar a um
consenso entre cirurgião e paciente)
ASPIRINA:
- deve ser suspenso 10 dias antes da cirurgia
VITAMINA E, ÓLEO DE PEIXE, SUPLEMENTOS VEGETAIS:
- deve ser suspenso 5 dias antes da cirurgia
WARFARINA:
- deve ser suspensa 5 dias antes da cirurgia
- se paciente não pode tolerar tempo prolongado sem
anticoagulação, pode-se utilizar heparina de baixo peso
molecular (ex: enoxiparina) → meia-vida de 4 a 6 horas
OTIMIZAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA
DO PACIENTE CRÍTICO
- MONITORIZAÇÃO AGRESSIVA CARDIOVASCULAR:
. melhora da performance cardíaca em resposta ao estresse
(sobrecarga de volume, aumento da pós-carga, drogas inotrópicas)
. melhora da distribuição tecidual de oxigênio (perfusão tecidual)
. diminuição da mortalidade associada a falência de múltiplos orgãos

- SUPLEMENTAÇÃO DE OXIGÊNIO:
. melhora da distribuição tecidual de oxigênio (perfusão tecidual)

- SUPORTE NUTRICIONAL:
. quando realizado por alguns dias antes da cirurgia pode ser efetivo
em reduzir complicações pós-operatórias
OTIMIZAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA
DO PACIENTE CRÍTICO
- CATETERIZAÇÃO ARTERIAL PULMONAR:
. pressão da artéria pulmonar = pressão VD (retorno venoso)
. diminui o risco de excesso de volume
. melhora performance cardíaca sem a necessidade de
inotrópicos
. pacientes que se beneficiam: - IAM recente com ICC
- DAC grave que não suportam
estresse hemodinâmico
-pc. de alto risco cirúrgico com
valvulopatia, miocardiopatia ou disfinção diastólica ou
sistólica do VE