TRATAMENTO

 OTIMIZAÇÃO HEMODINÂMICA
PRECOCE

 Intervenções precoces realizadas antes da

disfunção de órgãos promovem melhores
resultados na sepse grave ou choque séptico.

(KertJW, Shoemarker WC. Crit Care Med 2002; 30:1686-92).

 Recente trabalho envolvendo pacientes com
sepse grave ou choque séptico – early goal-
directed therapy (EGDT) – revelou um
redução estatística significante de 16,5% na
mortalidade.

 Visa restaurar o balanço entre a oferta e a

demanda de O2 nas primeiras 6 horas.

Rivers E, Nguyen B et al. N Engl J Med 2001; 345:1368-77

 Melhorar a oferta de O2 pela otimização:

• do volume intravascular (pré-carga) –

monitorização da pressão venosa central;
• da pressão arterial (pós-carga) – PAM
• da contratilidade – evitar taquicardia
• restautação do balanço entre a demanda e a oferta
de O2 (guiada pela ScvO2).

Rivers E, Nguyen B et al. N Engl J Med 2001; 345:1368-77

 MONITORIZAÇÃO HEMODINÂMICA

 Otimização hemodinâmica precoce requer

monitorização:

• PVC
• Pressão arterial – PAM
• ScvO2 – pode ser medida intermitentemente do
cateter venoso central ou continuamente pelo uso
de cateter venoso central de fibra óptica.
 TERAPIA COM VOLUME


Ressucitação inicial volumétrica de 20-40 ml/Kg
para obter uma PVC de 8-12 mmHg.

 Colóide X Cristalóide:
• Estudo randomizado controlado comparando
albumina a 4% com solução salina em um
grupo heterogêneo de pacientes criticamente
enfermos não encontrou diferença na
mortalidade entre os dois grupos.

• Análise de um subgrupo com sepse grave

sugeriu benefício na mortalidade no grupo
que recebeu albumina (Finfer S, Bellomo R et al. N Engl J
Med 2004; 350:2247-56).
 DROGAS VASOATIVAS

 Após atingir a meta da PVC, drogas

vasoativas devem ser administradas se o
paciente se mantém hipotenso (PAM < 65
mmHg).

• DOPAMINA (5-20 µG/Kg/min)

• NORADRENALINA (2-20µ/min)
• FENILEFRINA (40-300µ/min)
• VASOPRESSINA (0,01-0,04 UI/min
 Dopamina e noradrenalina são os agentes de
primeira linha na sepse.

 Devido a taquicardia ser exacerbada pelos

agentes β-agonistas, agentes com mais efeito
α-agonistas (noradrenalina e fenilefrina)
podem ser preferidos em pacientes com
taquicardia pré-exitente e doença coronária.

 Quando persistir hipotensão em paciente já

recebendo DVA, deve-se considerar
deficiência de vasopressina.
 • Vasopressina é um hormônio endógeno que pode
estar deficiente em muitos pacientes em choque
séptico.
• Vasopressina exógena pode ser administrada em
doses fisiológicas → age sinergicamente com
outros agentes vasopressores, e tem sido
associado a retirada precoce das outras
catecolaminas.

 Epinefrina (1-10 µ/min) deve ser considerada

em pacientes irresponsivos a outros
vasopressores → aumenta a PAM pelo
aumento do débito cardíaco e do volume
sistólico.
 Efeitos deletérios das DVA: hipoperfusão
esplâncnica, taquicardia excessiva e isquemia
coronária.

 Nenhuma evidência provou a superioridade

de um agente vasopressor sobre o outro no
choque séptico (Rudis MI, Zarowitz BJ. Crit Care Med 1996;
24:525-37).
 ADMINISTRAÇÃO DE ERITRÓCITOS

 ScvO2 < 70% após otimização da pré-carga,

pós-carga e da saturação arterial de O2 → a
capacidade oxigenação pode ser aumentada
pela administração de eritrócitos para manter
Ht > 30%.
 TERAPIA INOTRÓPICA

 Sepse pode ser acompanhada de supressão

miocárdica em 10-15% dos pacientes
independente da idade.


No estudo EGDT estes pacientes
apresentam leituras persistentemente baixas
de ScvO2 após atingir as metas da PVC, PAM
e hematócrito.
 Suporte inotrópico com dobutamina pode
melhorar a depressão miocárdica → age
aumentando a contratibilidade e diminuindo a
resistência vascular periférica.

 Administração adicional de fluidos pode ser

necessária para manter a PVC entre 8-
12mmHg.

 Titulada com incrementos de 2,5 µg/kg/min a

cada 20-30 min para manter ScvO2 de 70%.
 Cuidado com taquicardia (manter FC < 100
bpm) para otimizar o volume sistólico e
consumo miocárdico de O2.


Milrinona (inibidor da fosfodiesterase):
agente inotrópico que diminui a resistência
vascular periférica.

• Apresenta meia vida mais longa que a dobutamina

e se acumula na insuficiência renal.
 CONSUMO DECRESCENTE DE
OXIG NIO

 Intubação, sedação, analgesia e ventilação

mecânica reduzem o trabalho respiratório e
diminuição do consumo de O2 pelos músculos
respiratórios.

 Controle da febre com antipiréticos também

reduzem o consumo de O2.
 TERAPIAS ADICIONAIS
 ESTERÓIDES


Reserva adrenal inadequada ou insuficiência
adrenal relativa (IAR).


Mecanismo complexo e pouco compreendido
→ é causado em parte pela cascata
inflamatória que leva a uma liberação ou
resposta inadequada a adrenocorticotropina
associada uma resistência periférica aos
receptores de esteróides.

IAR geralmente melhora quando o choque
séptico se resolve.

 Estudo multicêntrico controlado randomizado

mostrou benefício com uso do corticóide.
• hidrocortisona 50 mg EV 6/6h e
• fludrocortisona 50 µg VO diariamente.

• Houve uma redução absoluta de 10% na

mortalidade em 28 dias no grupo que recebeu a
hidrocortisona e fludrocortisona e que eram
diagnosticados como IAR (cortisol sérico ≤ 250
nmol/L ou 9 µg/dL após 1h da admistração de 250
µg de adrenocorticotropina.

Annane D, Sebille V et al. JAMA 2002; 288:862-71

 PROTEÍNA C ATIVADA


Anticoagulante endógeno que também
possui efeitos profibrinolítico, antiinflamatório
e anti-apoptótico.

 Estudo PROWESS multicêntrico

randomizado controlado mostrou que a
administração de r-APC (drotrecogin alfa
[ativado] ou Xigris) reduziu a mortalidade em
6% na sepse severa ou choque séptico
comparado com o placebo.

Bernard GR, Vincent JL, et al. N Engl J Med 2001;344:699-709

 Análise de subgrupos sugeriu que a
sobrevida r-APC aumentou em pacientes com
APACHE II ≥ 25 com disfunção de 2 ou mais
órgãos (Bernard GR, Vincent JL, et al. N Engl J Med 2001;344:699-
709).

 Outro estudo que comparou a eficácia da r-

APC com o placebo em pacientes com sepse
menos severa, não mostrou benefício na
mortalidade para este grupo de pacientes
(Abrham E, Laterre PF, et al. N Engl J Med 2005; 353(13):1332-41).
 ESTRATÉGIAS PULMONARES
PROTETORAS

 Ventilação mecânica com grandes volumes

correntes pode levar distensão pulmonar
excessiva (volutrauma), exacerbando a
resposta inflamatória levando a injúria
pulmonar aguda.

Estudo multicêntrico controlado radomizado
envolvendo pacientes com injúria pulmonar
aguda e SARA avaliou o efeito do volume
corrente baixo (6 ml/kg) X volume
convencional (12 ml/kg) com pressão de platô
< 30 cm H2O.

• Demonstrou uma redução absoluta na mortalidade

de 9,9% no grupo de pacientes com injúria
pulmonar aguda e SARA que receberam baixos
volumes correntes.

Frank JA, Matthay MA. Crit Care 2003;7:233-41

 CONTROLE RIGOROSO DA GLICEMIA

 Controle agressivo da glicemia levou a uma

significativa redução na mortalidade (8% v.
4,6%, p < 0,04) e melhorou a morbidade em
12 meses.

• Incluiu uma significativa redução na falência

orgânica com um foco séptico comprovado.

Van den Berghe G, Wouters P, et al. N Engl J Med 2001;345: 1359-67

 DIREÇÕES FUTURAS
 Outras terapias inovadoras podem
eventualmente desempenhar um papel no
tratamento da sepse.

• Exemplos incluem:
 Administração de vasodilatadores, hemofiltração e
corticosteróides para pneumonia grave adquirida na
comunidade.
 No estágio inicial da sepse, o paciente pode
apresentar pressão arterial normal ou elevada
após a administração de volume.

• Baixas doses de nitroglicerina (5-50 µg/min) pode

melhorar a ScvO2 por diminuir a pós-carga quando
a PAM está elevada.

• Dados preliminares também sugerem que a

nitroglicerina pode melhorar o fluxo para
microcirculação permitindo o recrutamento de
capilares melhorando a perfusão (Spronk PE, Ince C, et
al. Lancet 2002;360:1395-6).
 Hemofiltração para remover citocinas
inflamatórias é outra estratégia terapêutica
que pode dispor um benefício na mortalidade
para os paciente com sepse grave ou choque
séptico.
 Um estudo recente com pacientes admitidos
em UTI com pneumonia grave adquirida na
comunidade foram randomizados em grupo
placebo e infusão de hidrocortisona.

• Hidrocortisona 200 mg bolus seguido pela infusão

de 10 mg/h por 7 dias.
• O grupo que recebeu hidrocortisona apresentou
significativa melhora radiológica, PCR, escores de
disfunção de múltiplos órgãos e retardo do choque
séptico.
• Foi associado a permanência hospitalar mais
curta e mortalidade reduzida.

Confalonieri M, Urbino R. et al. Am J Respir Crit Care Med

2005;171:242-8
 CONCLUSÃO
 Reconhecimento e ressucitação precoce;

 Outras terapias apresentam benefício na

mortalidade dos pacientes com sepse
severa ou choque séptico:
corticosteróides, r-APC, ventilação
mecânica com baixos volumes e controle
rígido da glicemia.