Manejo da fibrilação atrial

recém-diagnosticada

N Engl J Med 2004; 351: 1408-16

Am Coll of Physicians 2003; 139: 1009-17
 Caso clínico
• Masculino, 50 anos, hipertenso, motorista de
ambulância, com história de há 2 anos
apresentar “batedeira”, acompanhada de
falta de ar, com piora importante ao
exercício físico e ao dirigir.
• Relata sentir “coração pular pela boca” no
trabalho, o que o incomoda bastante, com
prejuízo do rendimento e da qualidade de
vida.
• Exame físico:
–BEG, eupneico, acianótico afebril
–PA : 160/90
–FC: 85
–FR:18
–Saturação: 96% ar ambiente
Dados positivos:
Ictus visível e palpável no 5º EICE na LHCE
2 BA normofonéticas sem sopros.
 Exames complementares:
– Eletrocardiograma: Fibrilação atrial
– Função tireoidiana: normal
– Eletrólitos e hemograma: normais
– RX de torax: aumento do AE
– Eco transtorácico: FE: 72%; PP:16; SIV: 16;
AE: 60mm; AE/Ao = 1,5
– Eco transesofágico: sem trombos murais
Fibrilação atrial
 Introdução

• Definição: Arritmia caracterizada por atividade

atrial desorganizada, sem ondas P definidas ao
ECG. Conhecida também como “arritmia
arrítmica”.
• A ativação atrial se manifesta por uma linha de
base ondulante ou por deflexões atriais mais
agudamente inscritas, de amplitude variável e
freqüência variando 350 a 600 contrações/ min. A
resposta ventricular é irregular.
irregular

Brownald, 7 ª edição.
Introdução
 Epidemiologia
• Arritmia mais comum encontrada na clínica;
• Compreende cerca de 1/3 das hospitalizações por
distúrbios do ritmo
Prevalência na população geral: 0,4%:
- mais comum em maiores de 80 anos.
• Mais prevalente em homens
Mais comum em brancos
• Mais prevalente em indivíduos com ICC ou
distúrbio das valvas cardíacas:
– Risco de AVEi: 5% ao ano (2 a 7 vezes maior do que
indivíduos sem FA)
Epidemiologia
 Classificação
FA inicial: primeira detecção, assintomática ou não, da
arritmia, com duração superior a 30s (pode ter início
desconhecido ou consistir no primeiro episódio )
FA crônica : em que se documenta a recorrência da arritmia.
Pode ser:
a) Paroxística: episódio com duração de até 7 dias. Geralmente
são auto-limitadas e revertem espontaneamente para o ritmo
sinusal.
b) Persistente: episódios com duração superior a 7 dias.
Geralmente exige CVE ou farmacológica.
c) Permanente: cardioversão ineficaz na reversão do ritmo ou
não aceita pelo paciente
d) Recorrente: quando indivíduo tem 2 ou mais episódios de
FA. (com pelo menos 1 tentativa de reversão do ritmo)
 Etiologia
Indivíduos sadios:
- Estresse emocional
- Cirurgia
- Exercício físico
- Intoxicação alcoólica
- Cafeína
Indivíduos com doença cardíaca ou pulmonar
- Hipóxia aguda (TEP)
- Hipercapnia
- Tireotoxicose
- Cardiopatia reumática
- Valvulopatia mitral
- CIA
*Quando aparece primeiramente na fase aguda do IAM,
sinal de mal prognóstico.
 Investigação inicial:
• História e EF
• ECG: diagnóstico definitivo.
• Função tireoidiana
• RX ( pode revelar tamanho do átrio E)
• Eco transtorácio ( obrigatório para
investigação clínica: FE, anatomia valvar e
cardíaca. Baixa sensibilidade para trombos
intracavitários) O ECO TE tem maior
sensibilidade na pesquisa de trombos ( (> 96%)
• Avaliação da capacidade funcional: TE
 Quadro clínico

• Hipotensão (diminuição do enchimento

ventricular)
• Angina
• Síncope
• Perda da contribuição atrial: fadiga
• Embolização
• Instabilidade hemodinâmica
 FA assintomática

• Silenciosa:
– Frequente
– Estudo Framinghan:
• AVEi com FA: recém-diagnosticada em 24%
• Consequências catastróficas
 Estratégias de terapia
• Controle da FC x Reversão do ritmo:
– 4 estudos:
•Indivíduos > 65 anos: FA persistente

AFFIRM Atrial Fibrillation Follow-up

Investigation of Rhythm Management
4060 FA 1 ou + FR

2027 controle da FC + 1 Controle do ritmo

anticoagulação farmacológico de preferência
(Beta bloq. BCC, digoxina (amiodarona,flecainamida,
ou associação) Propafenona, sotalol, etc.) +
Anticoagulação encourajada 4-12 sem.
Tempo de seguimento: 3,5 anos
Primary end points
 Conclusões do AFFIRM
• Não houve diferença estatisticamente
significante de mortalidade entre os dois
grupos.
• Maior taxa de hospitalização: grupo de
controle do ritmo.
• Os eventos pró-arritmicos foram maior no
grupo de controle da FC.
– Evitado uso da classe I de antiarritmicos.
• A taxa de AVEi foi semelhante nos dois grupos.
– 70% dos AVEi: sem anticoagulação ou RNI<2,0
 RACE Rate control versus Eletrical
cardioversion for pesistent
atrial Fibrillation

522 FA FA<1 ano

Pelo – 1 CVE

Controle da FC + Controle do ritmo- CVE

anticoagulação
Seguimento: 2,3 anos
Primary end point: mortalidade CV, ICC, eventos tromboembólicos,
Sangramento, implante de MCP e efeitos colaterais graves medicações

NÃO HOUVE DIFERENÇA SIGNIFICANTE

ENTRE OS DOIS GRUPOS
 Pharmacological Intervential in
PIAF Atrial Fibrillation

252 FA 18 a 75 anos

Controle da FC com Controle agresivo do ritmo +

diltiazem + anticoagulação manutenção com amiodarona

Primary end point: melhora dos sintomas relacionados à FA

Um ano de seguimento: sintomas melhoraram nos dois grupos.

Atividade física (maior distância das caminhadas): melhor no
controle do ritmo.
Maior número de internações: grupocontrole do ritmo.
 Strategies of Treatment of
STAF Atrial Fibrillation

200 FA Pelo menos

1 CVE

Controle da FC + Anticoagulação por 3 semanas

anticoagulação + reversão do ritmo + anticoagulação
por mais 4 semanas + antiarritmico

Primary end point: mortalidade, AVEi, AIT, PCR, TEP

1,5 ano seguimento: apenas 40% dos pacientes submetidos à

conversão do ritmo ainda estavam em ritmo sinusal.
Todos os end points ocorreram em pacientes com FA.
 Recomendação 1
• Controle da F.C com anticoagulação crônica é a estratégia
recomendada para a maioria dos pacientes com FA. A reversão
do ritmo não tem se mostrado superior ao controle da F.C
(associada à anticoagulação crônica) em reduzir morbi e
mortalidade a pode ser inferior em determinados grupos
específicos.
• O controle do ritmo deve ser realizado individualizando-se cada
caso, levando em consideração os sintomas dos pacientes,
tolerância ao exercício e preferências dos pacientes. A maioria
dos estudos foi realizada em indivíduos idosos com doença
cardíaca estrutural.
• Não há grandes trials a respeito da população jovem sem
comorbidades.
 Recomendação 2

• Para pacientes eleitos para cardioversão

aguda, tanto a CVE quanto farmacológica
são opções apropriadas.
• O uso de antiarritmicos antes da CVE não
melhora a eficácia da conversão do ritmo,
embora possam ser usados como terapia
de manutenção após CVE.
 Recomendação 3
• Tanto ECO transesofágico com período
curto de anticoagulação pré cardioversão
(na ausência de trombos intra-cardíacos)
com posterior anticoagulação por 4
semanas (estudo ACUTE) como período de
anticoagulação por 4 semanas, seguido de
cardioversão, com posterior
anticoagulação por 4 semanas ,são
estratégias apropriadas para prevenção de
evento tromboembólico durante
cardioversão.
 Recomendação 4

• Pacientes com FA e controle da FC devem

receber anticoagulação crônica com dose
de warfarina ajustada periodicamente de
modo a manter RNI 2,0-3,0.
• Se paciente de baixo risco ou com contra-
indicações ao uso de warfarina
(trombocitopenia, cirurgia ou trauma
recente, alcoolismo) preferir aspirina na
dose de 325 mg/dia.
 Principais características dos
anticoagulantes orais

Fármaco Marevan Coumadin Marcoumar

Meia vida 20 a 60 20 a 60 4 a 6 dias

horas horas
Pico de 72 a 96 h 72 a 96 h 5 a 7 dias
resposta
Apresentação 5mg 1; 2,5 e 5 3 mg
mg

Manual de Cardiogeriatria, 2ª edição

 Manejo da anticoagulação
Situação Clínica Conduta
RNI> 3,0 porém <5,0 Avaliar causas associadas e
reduzir a dose
RNI entre 5,0 e 9,0 e/ou Suspender a dose por 1 ou 2
sangramento menor dias e buscar causa. Se risco
de sangramento: vit. K 1,0 a
2,5 mg vo
RNI >9,0 e/ou sangramento Suspender ACO,
menor monitorizar RNI; vit K 3 a 5
mg
RNI >9,0 e/ou sangramento Suspender ACO, vit K 10mg
maior EV, lentamente; PFC
 Manuseio pré- operatório de
pacientes anticoagulados
• Em pacientes com FA sem AVE prévio (risco
moderado):
– Suspender ACO por 5 dias antes da cirurgia
– Manter com heparina profilática 5000 UI SC 8/8h
• Em pacientes com FA com AVE prévio (alto risco):
– Suspender ACO por 5 dias antes da cirurgia;
– Iniciar heparina NF 15000UI SC 12/12h;
– Suspender heparina 24h antes do procedimento;
– Reiniciar o ACO no Poi ou no 1º Po
– Manter heparina até 48h após RNI retornar à faixa
terapêutica