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INFECÇÃO DO TRATO

URINÁRIO ADQUIRIDA NA
COMUNIDADE

Lícia Affonso Silva, R1 CMG


Carla R. de Arruda, R2 CMG
EPIDEMIOLOGIA
 EUA: ITU é responsável por 7 milhões de
consultas médicas/ ano e 100 mil
hospitalizações, gerando um custo de 1,6
bilhões de dólares.
 1 em 3 mulheres irá precisar de ABT para
ITU até a idade de 24 anos e 40-50% de
todas as mulheres terão pelo menos um
episódio de ITU na vida.
EPIDEMIOLOGIA
 São mais comuns em meninos muito
pequenos que em meninas muito
pequenas;
 Na infância são mais comuns em garotas:
- uretra curta;
- abuso sexual
 Muito mais comum em mulheres
sexualmente ativas.
CLASSIFICAÇÃO
 Bacteriúria  Quanto aos sintomas:
assintomática - Sintomática;
 Cistite; - Assintomática;
 Pielonefrite - Esporádica (< ou = 1
ITU em 6 meses e <
 COMPLICADAS ou = 2 ITU/ano)
 NÃO COMPLICADAS - Recorrente ( >ou= 2
ITU/6 meses ou >ou=
3 ITU/ano)
ITU COMPLICADA
 São aquelas associadas a comorbidades
ou condições que possam prolongar o
tratamento ou aumentar as chances de
falha como:
 Anormalidades do trato urinário;
 Cálculos, sondas;
 Patógenos resistentes a ABT;
 ITU em homens.
CLASSIFICAÇÕES
 Década de 50: Kass define bacteriúria
significante como >ou= ou 100.000UFC
por ml em 2 amostras consecultivas de
uma urina colhida do jato médio.
 HOJE: esse conceito foi revisto para
aumentar S e E
BACTERIÚRIA SIGNIFICANTE:
 Mulher com cistite não complicada: >ou
= a 100 UFC/ml da urina do jato médio +
PIÚRIA ( >ou= 5 leucócitos/ml).
 Mulher com pielonefrite não
complicada e homens: >ou = 10.000
UFC/ml + PIÚRIA
 ITU complicada: > ou = 100.000 UFC/ml
com ou sem piúria.
PATOGÊNESE
 Maioria das vezes a ITU é resultado de
colonização de bactérias fecais na urina
que crescem em meio aeróbio;
 Fungo: cateteres vesicais ou
imunocomprometidos com disseminação
hematológica da infecção de outros
locais;
 Homens: a uretra é longa bacteriúria
sempre considerada anormal
PATOGÊNESE
 Mulher:uretra é curta
 Cepas de E.coli têm fímbrias que se
aderem a receptores de pessoas do grupo
sanguíneo P, facilitando o transporte;
 Adesão estimula a liberação de IL-6 e IL-8
causando febre, aumento da ptn C no
sangue e mobilização de leucócitos;
PATOGÊNESE
 Pacientes com bacteriúria assintomática
geralmente abrigam microorganismos
menos virulentos, os quais são mortos
pelo plasma ou soro humano normal;
 Estão protegidos das ITUs sintomáticas.
As exceções são grávidas e DM-2.
PATOGÊNESE
O cateterismo urinário leva a bacteriúria
ou fungúria se inserido + de 1 semana,
principalmente se houver formação de
biofilme sobre o cateter;
 A sepse geralmente é consequencia da
remoção ou mudança de um cateter nas
24-48h precedentes.
FATORES DE RISCO
 Mulher sexualmente ativa;
 Mulher grávida;
 Idosos;
 Cateterismo vesical;
 DM-2;
 Esclerose múltipla;
 Imunodeficiência;
 História prévia de ITU;
 Anormalidades do trato urinário;
 Obstrução.
ETIOLOGIA
 -E.Coli: 75-90% da cistite não
complicada;
 Staphylococus saprophyticus: 5-15% ,
padrão sazonal 40% em junho e agosto
e quase nada em janeiro, fevereiro.
 Restante: Klebsiella, Enterococos e
Proteus.
ETIOLOGIA
 Infecções recorrentes : + comuns são:
 Enterococcus faecalis;
 Enterococcus faecium;
 Proteus ( podem indicar cálculos renais ou
tumor – interpretar com cuidado em
homens não circuncisados, pois são da
flora do prepúcio)
 Providencia stuartii;
 Morganella morganii.
ETIOLOGIA
 Contexto hospitalar/ casas geriátricas:
 Pseudomonas aeruginosa;
 Acinetobacter baumanii;
 Serratia marcencesn
 Stenotrophomonas maltophilia;
 E.coli ( menos de 50%)
CLÍNICA
 CISTITE:
 Micção frequente;
 Queimação durante e após a micção;
 Dor suprapúbica;
 Hematúria e/ou urina turva;
 Sintomas duram de 3-5 dias mesmo com ABT;
 Bacteriúria pode persistir após o tratamento.
CLÍNICA
 PIELONEFRITE:
 Febre;
 Calafrios;
 Dores nos flancos;
 Sintomas da cistite (podem estar
ausentes)
CLÍNICA
 SEPSE:
 Febre;
 Calafrios;
 Choque séptico.
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
 Testes laboratoriais podem contribuir para
diferenciar cistite de pielonefrite:
 PCR: aumenta na pielonefrite;
 Cilindros leucocitários: sugere pielonefrite
 Osmolaridade urinária: diminui após 1 mês
do início dos sintomas  testar urina após 12
h de jejum sem ingestão de líquidos ou após
injeção de desmopressina IM ou SC
( osmolaridade nl é 850-1000 mOsm em
pessoas nls)
TRATAMENTO RACIONAL
DA ITU
OBJETIVOS DO TRATAMENTO
 Objetivo imediato:
- alívio dos sintomas
- prevenção de complicações

 Objetivo a longo prazo:


- prevenção de infecções recorrentes
- diminuição da taxa de recorrência
- diminuição da taxa de resistência bacteriana
OTIMIZAÇÃO DO TRATAMENTO
DE ITU
 Critérios CARAT para antibioticoterapia
(Council for Apropriate and Rational Antibiotic Therapy)

1) baseado em evidências
2) provavelmente ou comprovadamente benéfico
3) curativo
4) duração ótima para droga ótima
5) custo-efetivo
OTIMIZAÇÃO DO TRATAMENTO
DE ITU (IDSA – Sociedade Americana de
Doenças Infecciosas)
 Sulfametoxazol-Trimetropim (SMZ-TMP)
Indicações de uso: SMZ-TMP 160/800 mg VO 12/12 h por
3 dias
. pacientes não alérgicos
TMP 100 mg 12/12 h por 3 dias
. pacientes sem uso de ATB recentemente
. locais com resistência < 15 a 20 % ( no entanto, pode-se esperar
cura clínica e microbiológica de 80 a 85%, mesmo em locais com
resistência de 30%)

* cura bacteriológica em 7 dias: 94%


* trata/o de 7 a 10 dias: não é mais eficaz
* trata/o de 1 dias: menos eficaz
* Trimetropim sozinho: tão eficaz quanto SMZ-TMP; pode ser prescrito a
pacientes alérgicos a sulfa
* resistência bacteriana: mais comum em pacientes com uso de ATB nos
últimos 6 meses
OTIMIZAÇÃO DO TRATAMENTO
DE ITU (IDSA – Sociedade Americana de
Doenças Infecciosas)
 Ofloxacina:
* eficácia igual ou maior que SMZ-TMP, com recorrência de 8 a 9% em 6
semanas pós trata/o
Norfloxacina 400 mg VO 12/12 h por 3 dias
Ciprofloxacina 250 mg VO 12/12 h por 3 dias
 Fluoroquinolonas: Levofloxacina 250 mg VO 1X/dia por 3 dias

Indicações de uso: Gatifloxacina 400 mg VO 1X/dia dose única ou por 3 dias

. Pacientes com contra-indicação para SMZ-TMP

* norfloxacina, ciprofloxacina, levofloxacina, gatifloxacina


* moxifloxacina: não pode ser usada, porque não atinge concentração urinária
adequada
* tratamento de 3 dias: mesma eficácia do SMZ-TMP
* alto custo impede de serem indicadas como primeira linha de trata/o
* também podem levar a resistência bacteriana
OTIMIZAÇÃO DO TRATAMENTO
DE ITU (IDSA – Sociedade Americana de
Doenças Infecciosas)
Nitrofurantoína 100 mg 6/6 h por 7 dias
 Nitrofurantoína:
* eficácia menor que SMZ-TMP e Fluoroquinolonas, mesmo tendo resistência
bacteriana de 5% -> menos eficaz contra gram negativos não E. coli
-> inativo contra Proteus sp e Pseudomonas aeruginosa
* geralmente prescrito por 7 dias
* frequentemente causa alt. gastrointestinais

 Beta-lactâmicos:
* devem ser proibidos -> alta resistência bacteriana
-> baixa taxa de cura
* amoxacilina + clavulonato -> melhor que Ampicilina ou Amoxacilina
-> alto custo
-> alt. gastrointestinais frequentes
OTIMIZAÇÃO DO TRATAMENTO
DE ITU (IDSA – Sociedade Americana de
Doenças Infecciosas)
 SEGUIMENTO:
- urocultura geral/e é desnecessária para trata/o de cistite
- não há necessidade de estudos por imagem (US, TC,
pielografia) ou cistoscopia na maioria dos casos
OTIMIZAÇÃO DO TRATAMENTO
DE ITU (IDSA – Sociedade Americana de
Doenças Infecciosas)
 PROFILAXIA DE INFECÇÕES
RECORRENTES:
- se exposição a espermicidas (associados a preservativo ou
diafrágma) -> considerar métodos alternativos de contracepção e
prevenção de DST

 Profilaxia Contínua:
- Indicações: . mulheres com 2 ou + ITU sintomáticas em 6 meses
. mulheres com 3 ou + ITU sintomáticas em 1 ano
* diminui a recorrência de ITU em 95% dos casos
* previne pielonefrite
* um ATB não é melhor que outro para profilaxia (nitrofurantoína, SMZ-TMP,
ciprofloxacina, norfloxacina)
* pode ser feita por 2 a 5 anos sem risco de resistência bacteriana
OTIMIZAÇÃO DO TRATAMENTO
DE ITU (IDSA – Sociedade Americana de
Doenças Infecciosas)
 Profilaxia Pós-coito:
- Indicações: . mulheres que descrevem clara relação entre relação
sexual e início dos sintomas de cistite
* utiliza-se uma dose do ATB após o coito (nitrofurantoína, SMZ-TMP,
fluoroquinolona)

 Auto-tratamento intermitente:
- Indicações: . mulheres que conseguem perceber rapidamente o
início dos sintomas, e começam imediatamente o
tratamento empírico por 3 dias
* a frequência usada de ATB é similar à frequência de ATB de profilaxia pós-
coito -> preferido por muitas mulheres
* paciente deve ser orientado a procurar médico se sintomas persistirem por
mais de 48 a 72 horas
OTIMIZAÇÃO DO TRATAMENTO
DE ITU (IDSA – Sociedade Americana de
Doenças Infecciosas)
ORIENTAÇÕES DESNECESSÁRIAS (não previnem
cistite):
- higiene íntima pós-coito
- melhor higiene íntima
- mudança de hábitos e de vestuário

OBS: Reposição estrogênica em mulheres menopausadas: em


estudo!!! (previniria recorrência por diminuir atrofia da mucosa
gênito-urinária ou por restaurar a flora vaginal normal)

SMZ-TMP 80/400 mg VO ½ cp/dia ou 1 cp 3X/semana por 6 meses


TMP 100 mg VO 1cp/noite por 6 meses
Nitrofurantoína 50 a 100 mg 1 cp/noite por 6 meses
CONCLUSÃO

ITU não complicada (sem alt. anatômica ou funcional do


trato urinário)
- Sulfametoxazol-Trimetropim por 7 a 10 dias
(em locais com resistência bacteriana de 10 a 20%)
-> estudos mostram que trata/o de 3 dias é útil p/ erradicação da
bactéria, mas aumenta recorrência de bacteriúria no 3º dia pós-trata/o

- Fluoroquinolonas por 3 dias


(em locais com resistência bacteriana > 20%)
-> levofloxacina tem eficácia comparável a ciprofloxacina)

* prefere-se Levofloxacina a Ciprofloxacina em pacientes de risco (ex:


lesão medular) em quem há maior incidência de gram positivos
CONCLUSÃO

ITU complicada (com alt. anatômica ou funcional do trato


urinário, sondagem vesical, obstrução trato urinário, infecção por
agente multirresistente ou ITU em homens)

- Fluoroquinolonas por 10 dias

* prefere-se Levofloxacina a Ciprofloxacina em pacientes de risco (ex:


lesão medular) em quem há maior incidência de gram positivos

* pielonefrite pode ser considerada ITU não complicada em pacientes


saudáveis
Susceptibilidade da ITU para ATB (%)
para mulheres entre 15 e 50 anos de
idade
Ampicilin Ciproflox Levofloxa Nitrofuran
PATÓGENOS SMZ-TMP
a acina cina toína
Enterobacter sp 3 96 99 51 95
Enterococcus sp 98 67 83 98 NA
Escherichia coli 60 99 99 99 82
Klebsiella sp 1 99 99 57 92
Proteus sp 92 99 98 1 94
Pseudomonas
NA 74 72 NA NA
aeruginosa
Staphilococcus
29 99 100 99 93
saprophiticus
Staphilococcus aureus 16 90 95 99 97

NA = não avaliado
Adaptado do Am J Med e Clin Infect Dis
CONCLUSÃO

pielonefrite
- Fluoroquinolonas por 7 a 10 dias (primeira linha de trata/o)

prostatite
- Fluoroquinolonas por 28 dias
- Sulfametoxazol-Trimetropim por 28 dias
- Doxiciclina por 28 dias
* fluoroquinolona por 2 a 4 semanas: cura em 70% dos casos de
prostatite bacteriana
* Levofloxacina é melhor que Ciprofloxacina devido à maior incidência
de gram positivos na prostatite e à maior penetração no tecido
protático