Recomendações para Terapia

Antiretroviral em Adultos e Adolescentes

Infectados pelo HIV - 2004

Por: Gisele Queiroz

R1 de Clínica Médica do Hospital do Tatuapé – SP

Orientação: Preceptores da MI

Baseado nas atualizações discutidas pelo “Comitê Assessor para Terapia Antiretroviral de
Adultos e Adolescentes”, do MS, em reunião de outubro/2003.
 Terapia Antiretroviral

 1983: descoberto o vírus do HIV.

 1987: lançada a Zidovudina (AZT) – sem efeitos
significativos sobre a evolução natural da SIDA/AIDS.
 1995 a 1998: lançados 8 novos fármacos, entre eles uma
nova classe farmacológica – revolução no tratamento do
HIV.
 Europa: mortalidade cai de 23% em 1994 para 4% em
1998.
 Melhora da qualidade de vida e prolongamento da
sobrevida.
 Definição de SIDA/AIDS
Classificação da Infecção pelo HIV – CDC/1993
A B C
Assintomático Fase sintomática Doenças
Linfadenopatia precoce definidoras de
generalizada persistente SIDA/AIDS
Síndrome retroviral
aguda

1 - CD4 > 500 A1 B1 C1

2 – CD4 200-500 A2 B2 C2

3 – CD4 < 200 A3 B3 C3

 Definição de SIDA/AIDS
Manifestações da fase sintomática precoce
- candidíase oral
- candidíase recorrente, persistente ou de difícil manuseio
- leucoplaquia pilosa oral
- Herpes-zoster (≥ 2 episódios em ≥ 2 dermátomos)
- Neuropatia periférica
- Angiomatose bacilar (Bartonella hanselae)
- Displasia ou Ca in situ de colo de útero
- DIP ou abscesso tubo-ovariano
- Listeriose ( Listeria mnocytogenes)
 Definição de SIDA/AIDS
Doenças Definidoras de SIDA/AIDS
INFECÇÕES OPORTUNISTAS
Bactérias
- pneumonia bacteriana recorrente
- septicemia recorrente por Salmonella (não-tifóide)
Micobactérias
- Tb extra-pulmonar
- Tb pulmonar (não considerados em países endêmicos)
- Infecção disseminada pelo Mycobactrium avium
Fungos
- Pneumonia por P. carinii
- Candidíase de esôfago, traquéia, brônquios ou pulmão.
- Criptococose extra-pulmonar
- Histoplasmose extra-pulmonar
- Coccidioidomicose extra-pulmonar
 Doenças Definidoras de SIDA/AIDS
INFECÇÕES OPORTUNISTAS
Protozoários
- toxoplasmose cerebral
- criptosporidíase com diarréia > 1 mês.
- isosporidíase com diarréia > 1 mês.
Vírus
- Herpes simples c/ úlcera mucocutânea > 1 mês, ou visceral de qualquer duração.
- CMV em órgão interno exceto fígado, baço e linfonodos.
- Leucoencefalopatia multifocal progressiva (vírus JC).
NEOPLASIAS OPORTUNISTAS
-sarcoma de Kaposi
- Linfoma não-Hodgkin primário do SNC
- Linfoma não-Hodgkin (Burkitt ou Centroblástico/imunoblástico)
- Ca invasivo de colo uterino
OUTROS
-Síndrome constitucional do HIV: perda ponderal involuntária > 10%, diarréia crônica .
30 dias, fraqueza, febre de origem obscura > 30 dias.
- Demência associada ao HIV.
 Terapia Antiretroviral

 Objetivos
 Melhora do prognóstico
 Melhora da qualidade de vida
 Aumento do número de portadores sadios
 Retardo na progressão da imunodeficiência, e/ou
restaurar tanto quanto possível a imunidade.

 Objetivos específicos
 Diminuição da carga viral
 Aumento do número de linfócitos T CD4+
 Terapia Antiretroviral

 Barreiras
 Resistência viral cada vez mais elevada
 Toxicidade das drogas
 Necessidade de alta adesão

Indicação criteriosa do início da terapia!

 Terapia Antiretroviral

 Acompanhamento dos pacientes assintomáticos

sem retrovirais
 CD4 > 350/mm3: a cada 4 a 6 meses.
 CD4 entre 200 e 350/mm3: a cada 3 a 4 meses.
 Terapia Antiretroviral

 Falha virológica primária

 10 a 20% dos que iniciam tratamento.

 Falha virológica secundária

 20 a 50% após 1 ano de tratamento.
 Terapia Antiretroviral

 Quando iniciar?
 CD4 < 200 céls/mm3
 Manifestações clínicas de imunodeficiência grave
associadas ao HIV.
 CD4 < 350 e > 200 céls/mm3 : avaliações periódicas,
em intervalos de tempo mais curtos – queda de 25% do
valor absoluto ou 3% percentual de CD4.
 Impossibilidade de contagem frequente de CD4.
 Situações especiais: impossibilidade de contagem de
CD4 + linfócitos totais < 1.000/mm3 + Hb < 13 mg/dl.
 Terapia Antiretroviral

Assintomáticos sem
Não tratar
contagem de CD4 disponível
Assintomáticos com CD4 >
Não tratar
350/ mm3.
Assintomáticos com CD4
Considerar tratamento
entre 200 e 350/mm3.
Assintomáticos com CD4 <
Tratar + QMPX para IO
200/mm3.
Sintomáticos
Tratar + QMPX para IO
 Terapia Antiretroviral

 Esquemas para início da terapia

 Sempre com 3 drogas!
 2 inibidores da transcriptase reversa análogos de
nucleosídeos (ITRN) + 1 inibidor da transcriptase
reversa não nucleosídeos (ITRNN); ou
 2 ITRN + 1 inibidor de protease (IP).
 Terapia Antiretroviral

Inibidores da transcriptase reversa nucleosídeos (ITRN)

Zidovudina (AZT), Didanosina (ddI), Lamivudina (3TC),
Estavudina (d4T), Abacavir (ABC), Tenofovir (TDF)

Inibidores da transcriptase reversa não nucleosídeos (ITRNN)

Efavirenz (EFZ) e Nevirapina (NVP)

Inibidores de protease (IP)

Lopinavir (LPV), Atazanavir (ATV), Indinavir (IDV), Nelfinavir
(NFV), Ritonavir (RTV), Saquinavir (SQV), Amprenavir (APV)
 Terapia Antiretroviral
 Esquemas para início da terapia
Escolha dos antiretrovirais
ESQUEMA PREFERENCIAL ESQUEMA ALTERNATIVO
2 ITRN + 1 ITRNN 2 ITRN + 1 IP
Combinação ITRN de 1° escolha Combinação ITRN de 2° escolha
AZT + 3TC d4T + 3TC
ITRNN de 1° escolha ITRNN de 2° escolha
Efavirenz (EFV) Nevirapina (NVP)
IPs de 1° escolha IPs de 2° escolha
Lopinavir-ritonavir (LPV/r) ou Nelfinavir (NFV) ou Saquinavir-
atazanavir (ATV) ritonavir (SQV/r)
 Terapia Antiretroviral

 Avaliação da resposta ao tratamento

 Redução > 1 log (90%) na carga viral em 4 a 6 semanas

de tratamento;
 Redução > 2 log (99%) em 12-16 semanas de
tratamento;
 Carga viral indetectável em até 6 meses do início do
tratamento.
,
 Terapia Antiretroviral

 Caracterização de falha terapêutica

 Critérios clínicos: variáveis principalmente com o grau
de imunodeficiência pré-tratamento.
 Critérios laboratoriais:
• Elevação da carga viral > 0,5 log ou 3x o valor
inicial.
• Redução CD4 > 25% valor absoluto e/ou percentual.
 Causas: doença muito avançada, co-morbidades,
resistência viral prévia a um ou mais agentes, absorção
alterada no TGI, interações medicamentosas, não-
adesão ao tratamento.
 Terapia Antiretroviral

 Conduta nas situações de falha terapêutica

 Definir a causa
 Diferenciar falência do esquema de intolerância e/ou
toxicidade aos medicamentos.
 Intolerância/toxicidade: substituir a droga causal por
outra semelhante (potência e/ou classe).
 Falha terapêutica – distinguir:
• pacientes em 1° ou 2° falhas
• Pacientes expostos a múltiplos esquemas.
 Terapia Antiretroviral

 Conduta nas situações de falha terapêutica

 Até 2 falhas terapêuticas: objetivo ainda é alcançar
níveis indetectáveis de viremia.
 Múltiplas falhas: dificilmente alcançarão supressão
viral.
 Regras:
• Substituição precoce.
• Considerar esquemas já utilizados, resistência
cruzada, chance de adesão.
• Sempre trocar todo o esquema, preferencialmente
classes ainda não utilizadas.
• Considerar realização de genotipagem do HIV.
 Terapia Antiretroviral
 Efeitos adversos das drogas antiretrovirais
ITRN
AZT: anemia; neutropenia, náuseas, alterações do paladar, pigmentação de
unhas e mucosas, acidose lática com esteatose hepática
ddI: pancreatite aguda, neuropatia periférica, diarréia, náuseas, acidemia
assintomática.
d4T: neuropatia periférica, lipodistrofia, pancreatite, acidemia assintomática.
3TC: toxicidade mínima.
Abacavir: hipersensibilidade com sint. Sistêmicos, respiratórios e/ou do TGI.
ITRNN
Nevirapina: Síndrome de Stevens-Jonhson, hepatite, ↑ transaminases.
Efavirenz: Síndromes neuro-psiquiátricas, ↑ transaminases, dislipidemia,
teratogênese (?), síndrome de Stevens-Jonhson.
 Terapia Antiretroviral
 Efeitos adversos das drogas antiretrovirais
IP
Indinavir: nefrolitíase, ↑ triglicérides, lipodistrofia; fadiga, alopécia, ↑ bilir.
Indireta, diabetes, ressecamento de pele e mucosas; sabor metálico, possível
aumento de sangramento em hemofílicos.
Nelfinavir: diarréia, lipodistrofia, diabetes, possível aumento do sangramento
em hemofílicos.
Ritonavir: alt. Paladar , lipodistrofia, náuseas e vômitos, parestesia em lábios,
↑triglicérides, possível aumento do sangramento em hemofílicos, hepatite,
elevação CPK e ácido úrico.
Saquinavir: alt. TGI, ↑triglicérides, lipodistrofia, possível aumento de
sangramento em hemofílicos.
 Terapia Antiretroviral

 HIV e co-infecção pela Tuberculose

 Ocorre queda contagem de CD4 e aumento carga viral.
 Rifampicina tem interação medicamentosa com alguns
ARV (ITRNN e alguns IP), levando a redução dos
níveis séricos destes últimos.
 Aumenta chance de desenvolvimento de resistência.
 Esquemas preferenciais:
• 2 ITRN + EFZ
• 2 ITRN + SQV/RTV
Quimioprofilaxia para Infecções
Oportunistas
 Esquemas de Profilaxia no Paciente HIV-infectado
Agente Quando
Indicação Esquemas
infeccioso suspender
-1° SMT-TMP 800/160
mg 3-7 x /semana
-CD4 < 200
-Altern.:Dapsona 100
-Candidíase oral CD4 > 200 por
P. carinii mg/dia 7x/semana ou
-Febre de origem obscura > 3 meses
pentamidina 300 mg
> 15 dias (nebuliz) 1x/mês.

-1° Isoniazida 300 mg

+ priridoxina 50 mg
-afastar Tb ativa + 1x/dia por 6 meses.
-PPD reator ≥ 5 mm ou -Altern.: Rifabutina 300 Ao fim do
M. -PPD reator no passado mg + Pirazinamida esquema e sem
tuberculosis sem tto ou qmpx ou 15/20 mg/kg 1x/dia 6 nova indicação
-Contato c/ caso de Tb ou meses ou Rifampicina
-RX c/ cicatriz Tb s/ tto 600 mg + Pirazinamida
15/20 mg/kg 1x/dia 6
meses
 Esquemas de Profilaxia no Paciente HIV-infectado
Agente Quando
Indicação Esquemas
infeccioso suspender
-1° SMT-TMP 800/160
mg 7 x /semana
-Altern.:Dapsona 100
-CD4 < 100 + IgG CD4 > 200 por
T. gondii mg/dia + Pirimetamina
positivo > 3 meses
75 mg + ác. Folínico 25
mg 1x/semana.

-1° Claritromicina 500

mg 2x/dia ou
-Azitromicina 1.200 CD4 > 100 por
M. avium -CD4 < 50/mm3
mg 1x/semana > 3 meses
-Altern.: Rifabutina 300
mg 1x/dia

-Vacina anti-pneumo -
S. pneumoniae -CD4 > 200 / mm3
1 dose
 Esquemas de Profilaxia no Paciente HIV-infectado
Agente Quando
Indicação Esquemas
infeccioso suspender

Vírus da -Todos com anti-HBc - vacinação contra o

Hepatite B e anti-HBs negativos HBV – 3 doses

-Todos os pacientes - Vacina contra o

Vírus Influenza
(anual) influenza - outono

-Exposição importante -VZIG (Ig anti-varicela-

Vírus Varicela-
+ história negativa + zóster) 5 frascos (6,25
Zoster (VZV) sorologia negativa. ml) IM em 96h.