DIABETES MELLITUS DEFINICION CLASIFICACIN FISIOPATOLOGA TRATAMIENTO

Dra. Jacquelin Diaz Rodriguez Medicina interna endocrinologa Nutricion . 2011

DEFINICIN
Grupo de enfermedades metabolicas caracterizadas

por hiperglicemia, como resultado de defectos en la secrecin de insulina y/o accin de la insulina. Sindrome heterogeneo que se caracteriza por

hiperglucemia

The Expert Committee on the Diagnosis and Classification Of Diabetes Mellitus, Diabetes Care, 34: Supplement 1, January 2011

CLASIFICACIN
1. Diabetes Mellitus tipo 1 1. Diabetes Mellitus tipo 2

1. Otros tipos especficos

*Defectos genticos de la funcin clula beta *Defectos genticos en la accin de la insulina *Enfermedades pancreatica exocrinas *Endocrinopatias *Inducida por drogas *Formas poco comunes de diabetes inmunomediadas *Sindromes genticos asociados con diabetes

*Infecciones

4. Diabetes gestacional
DIABETES CARE, VOLUME 34,

Defectos genticos Accin de insulina

MODY

Resistencia a insulina typo A Leprechaunismo Sind. Rabson-mendenhall Lipoatrophic D.

Enf. Pancretica Pancreatitis Trauma / Pancreatectomia Tumores Fibrosis qustica Hemocromatosis

Endocrinopatias
Formas no comunes S. Hombre rgido Anticuerpos contra el receptor de insulina
Otros sndromes genticos S. Down / Turner S. Klinefelter

OTROS TIPOS ESPECIFICOS

Acromegalia S. Cushing Glucagonoma Feocromocitoma Hipertiroidismo Somatostatinoma Aldosteronoma

Drugs Pentamidina Vacor Glucocorticoides Hormona tiroidea Tiazidas Dilantin

Infecciones
Sarampin Citomegalovirus Coxsackie Rubeola

Diabetes Care, 25: Supplement 1, January 2006

DM 1

REACCIN INMUNE CONTRA CLULAS BETA

IDIOPATICA

INSULITIS

IAA ICA GAD 65 Anticuerpos contra fosfatasas de tirosinas IA2, IA2

DESTRUCCIN DE LA CLULA BETA

SECRECIN AUSENTE DE INSULINA

, Diabetes Care, 25: Supplement 1, January 2008

INFECTIONS
Measles Citomegalovirus Coxsackie Cogenital Rebeolla Mumps

celular

DM 2

Insulino Resistencia + Deficiencia Relativa insulina Mas aumento de la produccion hepatica De glucosa

Hiperglicemia Hiperinsulismo
Obesidad Cetoacidosis es rara % de grasa GDM, HTA, dislipidemia

Genetica

The Expert Committee on the Diagnosis and Classification Of Diabetes Mellitus, Diabetes Care, 34;Supplement 1january 2011

PREVALENCIA
1994 -2000 2010 2025 150 MILLONES 225 A 230 MILLONES 300 MILLONES

24 millones actual en estados unidos 1.3 millones cada ano

Endocrine practice, nov, 2009

CAUSAS DE LA EPIDEMIA
Modificacin del estilo de vida Incremento de la longevidad Hiptesis del genotipo ahorrador ??? Hiptesis del fenotipo ahorrador ???

MODY (Diabetes de la juventud de inicio en la adultez)

Secrecion de insulina + Defecto minimo o no defecto accion insulina

Defecto primario en la funcion celula beta mutaciones geneticas (defecto monogenicos) Autosomicas geneticos
MUTACIONES DEL GEN INSULINA INSULINA CHICAGO LOS ANGELES WAKAYAMA PROINSULINA TOKIO BOSTON PROVIDENCIA

DNA mitocondrial (DM+sordera)

Factores de transcripcion regulan la expresion del: GEN DE INSULINA GLUT DESARROLLO CELULA BETA

MODY 1:HNF 4 MODY 2:GK MODY 3:HNF 1 MODY 4:IPF 1 MODY 5:HNF 1 MODY 6: Neuro D1 Otros

The Expert Committee on the Diagnosis and Classification Of Diabetes Mellitus, Diabetes Care, 30: Supplement 1, January 2008

Defecto genetico de la accion de la insulina (mutacion del receptor de la insulina )

Hyperinsulinemia+ leve HG Diabetes Mutation of insulin receptors

Syndrome de insulino resistenciaq Type a Leprechaunismo Rabson-Mendenhall Syndrome Diabetes lipoatrofica

The Expert Committee on the Diagnosis and Classification Of Diabetes Mellitus, Diabetes Care, 30: Supplement 1, January 2008

ENDOCRINOPATIAS
S.CUSHING ACROMEGALIA ALDOSTERONOMA SOMATOSTATINOMA FEOCROMOCITOMA HIPERTIROIDISMO INSULINO-RESISTENCIA ALTERACIONES EN: .- SINTESIS .- LIBERACIN

Defectos preexistentes En la liberacion de la Insulina .

DROGAS
TIAZIDAS LIBERACIN INSULINA FENITOINA BETABLOQUEADORES GLUCOCORTICOIDES LEVOTIROXINA ANTICONCEPTIVOS CLOZAPINA RISPERIDONA INSULINORESISTANCE

PENTAMIDINA DESTRUCCIN DE CEL.BETA VACOR INHIBIDORES DE PROTEASA

ALFA INTERFERON Ca ANTAGONISTAS CLONIDINA ICA

INHIBITION SENSOR APARATUS

Diabetes Gestational
Intolerancia a la glucosa que se presenta o reconoce por primera vez durante el embarazo

en riesgo:

> 25 a Grupo tnico con alta prevalencia de diabetes (africanos y latinoamericanos) IMC> a lo normal Historia familiar de DM o DMG

DIABETES GESTACIONAL

PRODUCCIN GLUCOSA HEPTICA UTILIZACIN PLACENTARIA DE GLUCOSA

PROGESTERONA
LACTOGENO PLACENTARIO

ESTROGENO CORTISOL

DEFECTOS POST-RECEPTOR EN ACCIN INSULINA (HGADO Y MSCULO) *Tej Adiposo

RETRASO DEL CRECIMIENTO IU

C O M P L I C A C I O N E S

MUERTE INTRAUTERINA

HIPOCALCEMIA
HIPOMAGNESEMIA

MALFORMACIONES CONGENITAS Cardiomegalia hipertrofia septal estenosis artica

SINDROME DISTRESS RESPIRATORIO Produccin de surfactante MACROSOMIA Lesiones de la madre y/o beb durante parto Asfixia al momento de nacer Fractura clavicule o femur HIPOGLICEMIA Hyperinsulinemia Fetal Asx o sintomas neuroglicopnicos

POLICITEMIA Trombosis vena renal Hiperbilirrubinemia

Fisiopatologia

DEFICIENCIA DE INSULINA EXCESO DE HORMONAS CONTRARREGULADORAS UTILIZACION protelisis msculo LIPOLISIS DEL TEJIDO PERIFERICA sntesis proteica ADIPOSO DE GLUCOSA + CARNITINA aa GLUCONEOGENESIS MALONIL CoA FLUJO (heptica>renal) GLICEROL DE AGL AL HIGADO HIPERGLUCEMIA CPT-1

Fisiopatologia
DEFICIENCIA DE INSULINA EXCESO DE HORMONAS CONTRARREGULADORAS UTILIZACION protelisis msculo LIPOLISIS DEL TEJIDO sntesis proteica PERIFERICA ADIPOSO DE GLUCOSA + CARNITINA aa GLUCONEOGENESIS MALONIL CoA FLUJO GLICEROL (heptica>renal) DE AGL AL HIGADO HIPERGLUCEMIA CPT-1 DIURESIS OSMOTICA TFG DESHIDRATACION ELECTROLITOS VOMITOS TFG CETOSIS CETONURIA

ACIDOSIS METABOLICA

Delaney MF et al. Endocrinol Metab Clin North Am 2000;29:683-705 Kitabchi AE et al. Diabetes Care 2001;24:131-153

SINTOMAS
POLIURIA POLIDIPSIA POLIFAGIA PRDIDA DE PESO FATIGUA, DEBILIDAD
DIARREA VMITO EDEMA

AGUDEZA VISUAL --- RETINOPATIA SENSIBILIDAD ALTERADA ----NEUROPATIA PARESTESIAS ALTERACIONES CIRCULATORIAS

Glicemia en ayunas >100-125 mg/dl

DIAGNSTICO

Glicemia alterada En ayunas

Hbaic>6.5% Pre-diabetes Glicemia en ayunas > 126 mg/dl

Prueba de tolerancia a La glucosa Glicemia a las 2 horas > 200 mg/dl

Sxms (polys) + Glicemia al azar >200 Mg/dl

DIABETES
**El resultado debe ser confirmado**
Diabetes Care, 25: Supplement 1, January 2008

Prueba de tolerancia a la glucosa

Dieta= 150g HC 3d antes prueba 75g de glucosa nios 1.75g X Kg

Glicemia 2h < 140

Glicemia 2h
> 140 < 200

Glicemia 2h > 200

Tolerancia Normal

Tolerancia Altereda

Diabetes

Pre-diabetes
11

DIABETES MELLITUS GESTACIONAL Factors Riesgo ++ Primer chequeo prenatal

50 g oral glucose BGL 1h >120 mg/dl 75g Oral Glucose FBG--92 mg/dl BG 1h--------180 BG 2h--------153 2 values > =DMG

Rastreo

2
Resultados Normales REPETIR 24 - 28 SEMANAS

DMG
Reevaluar 6 semanas Luego parto

DIABETES CARE, VOLUME 34, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2011

INDICADORES PARA DESCARTAR DIABETES EN PERSONAS ASINTOMTICAS

< 45 aos
BMI> 25 Kg/M2

> 45 aos

Sedentarismo
Diabetes en familiares 1er grado Miembro grupo tnico riesgo

Macrosomia o DMG Hipertensin o historia familiar de enf. vascular

SOP Otras condiciones relacionadas a IR HDLC < 35mg/dl y/o Triglicridos > 250 mg/dl Tolerancia alterada la glucosa o glucosa alterada en ayunas
Diabetes Care, 25: Supplement 1, January 2008

Hb A1c
COMPLICACIONES MICROVASCULARES: retinoplatias, nefropatias y neuropatias RIESGO DE IM Y MUERTE CARDIOVASCULAR

Table 4criteiros

para

diabetes en individuos

asintomaticos
sobrepeso IMC 25 kg/m2 (y tiene factores de riesgo adicionales : inactividad fisica familiar de primer grado con dm raza alto riesgo (e.g., African American, Latino, Native American, Asian American, Pacific Islander) mujeres con hijos nacidos de mas de 9 o que se le dx DMG HTA (140/90 mmHg o on Tratamiento para la misma HDL 35 mg/dl (0.90 mmol/l) y/o/o Tg 250 mg/dl (2.82 mmol/l)
1.

 A1C 5.7%, IGT, or IFG on previa otras condiciones clincias asociadas a insulino resistencia (e.g., obesidad severa, acanthosis nigricans) historia of CVD 2. 3. Si resulta normal, la prueba debe hacerse cada 3 anos considerando repetirla mas frecuente dependiendo de el resultado inicial y el estado de riesgos, . * En riesgo el imc puede ser mas bajo para algunos grupos etnicos

LIBERACIN PULSATIL

LIBERACIN ESTIMULADA POR GLUCOSA >100mg/dl

SECRECIN INSULINA

SECRECIN BASAL 0.5-1 U/H SECRECIN POSTPRANDIAL 1U/10 gm HC 18-32 U/DA

NIVELES GLICEMIA E INSULINA VUELVEN A LO NORMAL EN 2 HORAS

AMERICAN FAMILY PHYSICIAN.1998,JANUARY 15:279

METAS DE LA INSULINOTERAPIA
ALCANZAR NIVELES NORMALES DE HBA1c

NO EPISODIOS DE HIPOGLICEMIA

MANTENER PESO CORPORAL ESTABLE

CULES SON LAS CARACTERSTICAS DEL PT?

HIPOGLICEMIA Drogas Hepatopata Alt. renales Malnutricin Sintomas CNS Confusin Cefalea Cambios comportamiento Delirio Convulsiones Coma

SNA Hambre Nausea Taquicardia Sudoracin

Respuesta contrarregulatoria alt. DM 1 Hipoglucemia recurrente Neuropata

Retinopata

Perfusin Macular edema Permeabilidad Proliferacin vascular R. Proliferativa

Prdida de visin

Retinopata no proliferativa

COMPLICACIONES MICROVASCULARES DE DM
Nefropata
Proteinuria > 500 mg/24 horas + retinopata diabtica
Glomeruloesclerosis difusa
Engrosamiento MBG Vol. Mesangial Glicemia Duracin de enf. Gentica HTA/ Prfil lipdico

Estrechamiento capilar TFG

Glomeruloesclerosis ITU Necrosis Papilar FR asociado a contrastes

Glomeruloesclerosis Nodular (Kimmelstiel-Wilson) Lesiones Glomerulares Perifricas

ESTADIOS DE MOGENSEN Agrandamiento renal e hiperfiltracin glomerular Lesiones glomerulares tempranas, estadio silente con albumina normal Nefropata diabtica incipiente o microalbuminuria Nefropata diabtica obvia: proteinuria TFG Enfermedad renal estadio final

Neuropatias Focales y multifocales

Neuropatia craneal: 3ro 6to pares craneales

Amiotrofia diabetica Dolor de espalda, cadera y rodilla Debilidad y atrofia de flexores de la rodilla, aductores y quadriceps Perdida del reflejo del cuadriceps Perdida de peso Mononeuropatia truncal Pacientes de edad media Inicio agudo de dolor: espalda, torax, abdomen Perdida sensorial y disestesias Mononeuropatia de una extremidad Isquemia focal por atrapamiento, compresion o trauma de nervios superficiales

NEUROPATAS SIMTRICAS Polineuropata sensori-motora o sensorial distal Neuropata inducida por tratamiento Neuropatia hiperglucmica Neuropata autnoma

Polineuropata simtrica distal Fibras cortas Fibras largas Dolor quemante o lascinante Prdida del sentido vibracin Hiperalgesia Prdida propiocepcin Parestesias Arreflexia Prdida dolor/ temperatura e Cond. Nerviosa anormal Ulceracin Prdida de dolor visceral

Neuropata autnoma Disfuncin cardiovascular

Taquicardia de reposo Hipotensin ortosttica IM silente

Disfuncin gastrointestinal
Sistema urinario y genital Otros

Gastroparesis diabtica Diarrea / constipacin

Disfuncin vejiga urinaria Disfuncin erectil

Sudoracion gustativa Anormalidades pupilares

Neuropatia autonoma CAN Taquicardia en reposo

Indicador mas temprano

Intolerancia al ejercicio
Gasto cardiaco Fraccion de eyeccion Disfuncion sistolica y diastolica

Una de las complicaciones mas serias Hipotension Ortostatica 5 veces Dano vasomotor simpatico eferente Labililidad cardiovascular intraoperatoria Insuficiencia autonoma Falta de vasoconstriccion y taquicardia Arritmias ventriculares Metabolismo lento de las drogas Hipotermia Predictor de ACV Infarto al miocardio silente

Alt. motilidad esofagica

Neuropatia vagal

Gastroparesis diabetica
Diarrea Incontinencia fecal

Atonia y crecimiento de vesicula biliar

LIBERACIN DE INSULINA
Ca Glut 2
Fosfolipasa A y C Glut

K
Glucosa Glut 2 ATP Glu

Ac araquidonico Inositol Polifosfato Diacilglicerol

METODOS
5102 DM 2 1977 A 1991 EDAD 25 A 65 A GL 108MG/DL 81% BLANCOS 10% INDIOASIATICOS 9% AFROCARIBENO 4209 AZAR A RECIBIR : TERAPIA CONVENCIONAL TERAPIA INTENSIVA(SULF ONILUREA O INSULINA Y LOS SOBREPESO METFORMINA)