ANATOMA Y MANEJO BSICO DE LA VA AREA

Dr. Cristian Rocco Muoz Hospital Clnico Universidad de Chile. UFT Hospital San Jos de Melipilla

Anatoma de la Va Area

Va Area

Va area superior

Fosas nasales Faringe Laringe

Va area inferior

Trquea Bronquios Va area distal

Comprende la nariz y la cavidad nasal. Cavidad nasal

Fosas Nasales

Dividida por tabique nasal en fosas nasales derecha e izquierda. Se abre por atrs, a travs de las coanas, en nasofaringe. Paredes de fosas nasales cubiertas por mucosa respiratoria.

Cornetes nasales 3 prominencias seas que se proyectan transversalmente hacia tabique nasal tapizados por una mucosa respiratoria muy vascularizada Meatos espacios entre los cornetes Inervacin : N. Trigmino Senos paranasales

Cavidades seas tapizadas por mucosa respiratoria, desembocan en las fosas nasales.

Son 4 pares

Senos Senos Senos Senos

frontales etmoidales esfenoidales maxilares

Faringe

Estructura fibromuscular en forma de U Extensin: desde base de crneo hasta cartlago cricoides Se abre adelante hacia:

Nariz nasofaringe Boca orofaringe Laringe laringofaringe

Inervacin sensitiva: vago

NASOFARINGE

OROFARINGE FARINGOLARINGE

En base de lengua epglotis

Separacin funcional entre orofaringe y laringofaringe Funcin : evita aspiracin al cubrir glotis durante deglucin Glotis:abertura larnge

Aspectos Clnicos

Manipulacin bradicardia y asistola Obesidad y roncopata aumento de partes blandas.

Laringe

Situada en porcin anterior cuello Longitud 5 cm

ms corta y ceflica especialmente en los nios.

Relacin con cuerpos vertebrales C3-C6. Funciones :

vlvula que impide paso de elementos deglutidos y cuerpos extraos hacia tracto respiratorio inferior. mecanismo fonacin produccin de la voz.

Estructura esqueleto cartilaginoso al cual se unen estructuras musculares

Esqueleto cartilaginoso

9 cartlagos

Tiroides Cricoides Epigltico Aritenoideos (2) Corniculados (2) Cuneiformes (2)

Membrana cricotirodea adulta 0.9 cm x 3.0 cm

LARINGE

epiglotis

cuneiformes

Membrana Cricotirodea

Fundamental evaluar la posibilidad de acceder a ella en la urgencia Posibilidad de oxigenacin puente Est inmediatamente bajo las cuerdas vocales.
5. Cartlago tiroides 10. Membrana cricotiroidea 11. Cartlago cricoides 12. Trquea.

Aspectos Clnicos

La apertura gltica es el punto ms estrecho en la V.A. adulta

La glotis manda el nmero del tubo (intubacin) La glotis se cierra por edema, efecto residual de R.M. Produce espasmo larngeo

Cero flujo cero ruido Algo de flujo estridor

Inervacin Va Area Superior

Mucosa nasal

N. Trigmino N. Trigmino N. Facial (VII par)

Paladar duro y blando

Lengua

2/3 anteriores:
N.Trigmino

1/3 posterior:
N. Glosofarngeo (IX par)

Techo faringe, amgdalas y superficie inferior paladar blando

N. glosofarngeo

Vas respiratorias por debajo epiglotis

N. vago

Rama larngea superior

n. larngeo externo (motor) msculo cricotiroideo n. larngeo interno (proporciona inervacin sensitiva entre epiglotis y cuerdas vocales) Inervacin sensitiva trquea y laringe por debajo cuerdas vocales. Inervacin motora msculos larngeos.

N. larngeo recurrente

g. simpatico cervical g. del vago Laringeo superior Laringeo interno Laringeo externo vago tiroides
Membrana

epiglotis hioides

Laringeo recurrente A innominada

cricotiroidea

cricoides

INERVACIN DE VA AREA

Lesiones nervios motores larngeos

Nervio
Nervio Larngeo Superior Unilateral Bilateral Nervio Larngeo Recurrente Unilateral Bilateral
Aguda Crnica

Efecto Lesin Nerviosa

Efectos mnimos Disfona, fatiga voz Disfona Estridor, insuficiencia respiratoria Afona Disfona Afona

Nervio Vago Unilateral Bilateral

Trquea

Conducto formado por superposicin de anillos incompletos, abiertos por dorsal, donde se ubica el msculo traqueal No es un tubo rgido Tapizado internamente por mucosa respiratoria

Mide 10 a12 cm de largo, con un lumen entre 2 y 2,5 cm. en el adulto

Porcin cervical delante del esfago, detrs del itsmo de la glndula tirodes y franqueada lateralmente por la arteria cartida primitiva y la vena yugular interna. Entra a la cavidad torcica a nivel del mediastino superior

Porcin torcica delante del esfago y en relacin con el cayado artico y sus ramas por ventral Divisin en dos bronquios altura de T4

Principales Diferencias de Va Area Peditrica

Fosas nasales pequeas Lactante es respirador nasal obligado Lengua de mayor tamao en relacin con orofaringe Corta distancia entre lengua y paladar duro
Gran elasticidad por lo que hay susceptibilidad a compresin mecnica, estiramiento y distorsin por diferencia de presiones. Prominencia occipital grande

Principales Diferencias de Va Area Peditrica

Laringe ms alta C3-C4 Desciende con el crecimiento de ramas de maxilar inferior llega a C5 a los 5 aos y a C6 a los 10 aos. Forma de embudo, con porcin ms estrecha a nivel de cartlago cricoides. Epiglotis en forma de omega, ms voluminosa y corta Cuerdas vocales forman ngulo ms agudo con trquea en comisura anterior. Alcanza configuracin adulta de laringe a los 10 aos.

Cnulas Orales y Nasales

Vas areas artificiales insertadas por boca o nariz para crear una va de aire entre la lengua y pared posterior de faringe.

Riesgo de tos o laringoespasmo pacientes despiertos o superficiales.

Longitud de cnula nasal distancia desde narinas hasta orificio externo del odo.

La cnula oral es 2 4 cm ms corta que la nasal

Obstruccion de la Va Area

Por partes blandas: lengua es la principal causa de obstruccin. Maniobras

Traccin de la mandbula Extensin del cuello Cnula Mayo

Facilita suministro de oxgeno o gas anestsico de un sistema respiratorio.

Mascarilla Facial

Reborde de mascarilla es contorneado.

Ventilacin con Mscara Facial

Posicin de olfateo (alineacin de ejes) Elevacin del mentn Subluxacin mandibular (cnula) Uso de Mscara facial y bolsa PREOXIGENAR SIEMPRE La ventilacin con mscara facial requiere entrenamiento y prctica video

Mascarilla Larngea

Dispositivo supragltico para manejo de va area. Libres de ltex. Existen reutilizables y desechables.

Indicaciones

Alternativa sustituto de tubo endotraqueal o mascarilla facial.

Uso en pacientes con va area difcil: facilita ventilacin y paso de tubo endotraqueal. Ante va area de emergencia en situaciones donde acceso es difcil.

Instalacin fcil
El stress de su insercin no es mayor al de una cnula.

Uso precoz evita en parte distensin gstrica.

Cuff de la ML estimula msculos hipofarngeos, relaja esfnter esofgico inferior y puede aumentar el riesgo de aspiracin.

Mascarilla Larngea
Masc. N Tipo Pcte Peso (kg) Cuff (ml)

1
2

Lactante
Nio

<6
6.5-20

2-4
10

2,5
3 4

Nio
Adulto peq. Adulto

20 30
>30 < 70

15
20 30

Adulto grande
video

> 70

40

Tubo Larngeo

Dispositivo supragltico para manejo de la va area.

Tubo de silicona transparente.

Conexin estndar a ventilador.

Contiene 2 globos inflables: el de mayor volmen en la orofaringe y el ms pequeo se introduce hasta el esfago, entre los balones el tubo presenta orificio a nivel larngeo.

Tubo Larngeo

Tcnica de colocacin: Preoxigenar Adecuado nivel anestsico Cabeza en hiperextensin, posicin similar a la de intubacin. Vaciar el aire de globos previo a su introduccin Lubricar ambos globos Tomar el tubo de manera semejante a un lpiz, sobre el rea de la lnea negra (marca de dientes) Abrir boca con mano libre y asegurar que la lengua no se pliegue hacia el reverso durante el movimiento descendente del TL. NO FORZAR LA MANIOBRA video

Intubacin Endotraqueal

Permite suministrar gases directamente a trquea.

Permite mejor control de ventilacinoxigenacin.

Intubacin Endotraqueal

Indicaciones:

Proteccin va area Mantencin de va area permeable Higiene pulmonar Aplicacin de ventilacin a presin positiva Mantencin de adecuada oxigenacin
FiO2 predecible PEEP

Tubos Endotraqueales

Tubo de cloruro de polivinilo con cuff de baja presin y alto volumen. Uso clnico dictado principalmente por dimetro interno que limita el flujo. Libres de ltex No inflamables

Tubos Endotraqueales

El tamao depende de edad, sexo, indicacin de intubacin Adultos:

Mujer: 7.0 - 7.5 Hombre: 8.0 - 8.5

Nios:

Edad/4 + 4

Eleccin de dimetro constituye equilibrio intermedio entre mxima entrega de flujo y la mnima probabilidad de traumatismo.
Recordar: En adultos, el dimetro externo est limitado a nivel de la apertura gltica, en cambio en nios est limitado a nivel subgltico (cartlago cricoides).

Laringoscopios

Instrumento usado para examinar la laringe y facilitar la intubacin de la trquea. Mango contiende pilas que encienden un foco en la punta de la hoja del laringoscopio. Las hojas Macintosh y Miller.

Evaluacin de la Va Area
Anamnesis
Antecedente intubacin difcil Predictores: anatmicos, por patologas y congnitos

Examen Fsico

Exmenes complementarios
Imagenologa

Exploracin de la Va Area

Distancias hiomentoniana (A) y tiromentoniana (B) A 6 cm B 7 cm

Exploracin de la Va Area
CLASIFICACION DE MALLAMPATI
Valoracin de las estructuras farngeas que permite ver la lengua I II III IV Paladar blando, fauces, vula y pilares Paladar blando, fauces y vula Paladar blando y base de la vula Solo se ve el paladar duro

Evaluacin de Laringoscopa
CLASIFICACIN DE CORMACK-LEHANE
Grado I: Visualizacin completa de la glotis Grado II: Visualizacin de la base de la glotis Grado III: Visualizacin de la epiglotis Grado IV: Visualizacin solo del paladar blando

Intubacion Endotraqueal

Alineacin de los ejes

Oral Farngeo Larngeo

Tcnica de Laringoscopa
Tomar laringoscopio con la mano izquierda
Insertar laringoscopio en lado derecho de la boca, sobre la lengua Desplazar la lengua hacia la izquierda, cuidando dientes y labios Avanzar por la lnea media hasta visualizar la epiglotis. Insertar punta de la hoja en la vallcula Levantar la lengua y tejidos farngeos para visualizar la apertura gltica

Tcnica de Laringoscopa
Avanzar el extremo distal del tubo justo bajo las cuerdas vocales Notar la distancia a la que qued el tubo en relacin a la comisura labial o incisivos

Inflar el cuff hasta obtener sello con 20 30 cmH2O de presin de va area

Fijar el tubo con tela, idealmente sobre estructuras seas

Confirmacin Intubacin Endotraqueal

Siempre comprobar capnografa Auscultar simetra de ruidos pulmonares Reauscultar ante cambios de posicin Idealmente medir presin del cuff

Especialmente en cirugas largas

Fijar adecuadamente