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Paralisia Obsttrica

Introduo

Paralisia flcida parcial ou total, que acomete o MS, decorrente da leso do plexo braquial causada por manobras de um parto distrcico. A maioria das crianas portadoras de PPB recuperam-se nos dois primeiros meses de vida e devero ter recuperao espontnea completa do membro acometido.

Histrico

Smellie em 1764 fez a primeira descrio clnica. Termo Paralisia Obsttrica foi atribudo a Duchenne em 1872. Erb em 1874 descreveu leses do plexo braquial alta. Atualmente o termo paralisia de Erb ou ErbDuchene indica leso do plexo braquial envolvendo as razes de C5, C6 e C7.

Histrico

Klumpke em 1885 descreveu o Sinal de Horner (miose, ptose palpebral, enoftalmia e anidrose) na leso do plexo braquial associada a avulso da raiz de T1. O termo paralisia de DejerineKlumpke indica leso inferior do plexo braquial envolvendo as razes de C8 e T1. 1984 Gilbert e Tassin demonstraram as vantagens do tratamento microcirrgico precoce sobre o tratamento ortopdico conservador nas leses graves.

Anatomia

Anatomia

Epidemiologia

Incidncia 0,1-0,4%; dependendo do prnatal e perinatal de cada pas. Fatores de risco: macrossomia fetal, feto de alto peso, distcia do ombro, baixa estatura materna, diabetes gestacional, uso de frceps e apresentao plvica. Predomnio do lado direito OEA.

Classificao das leses neurais


Segundo Seddon 1942: neuropraxia, axonotmese e neurotmese. Segundo Sunderland 1951: Grupo I: neuropraxia. Grupo II: axonotmese com leso mielnica e preservao do endoneuro. Grupo III: axonotmese com leso endoneural preservao do perineuro. Grupo IV: preserva o epineuro. Grupo V: neurotmese.

Classificao das leses neurais

Classificao

1 Paralisia alta (Erb-Duchene). 2 Paralisia total. 3 Paralisia baixa (klumpke).

Paralisia alta (Erb-Duchene)

Leso das razes de C5, C6 e C7. Na leso C5-C6 isolada o RN com paralisia alta apresenta paralisia flcida do membro superior com o ombro em rotao interna e aduo, cotovelo em extenso e antebrao pronado.

Paralisia alta (Erb-Duchene)

Se C7 estiver acometida associado ao quadro anterior encontramos o punho e os dedos (MFS) fletidos = waiters tip position.

Paralisia alta (Erb-Duchene)

So as + freqentes e com melhor chance de recuperao espontnea. O envolvimento de C7 considerado fator agravante.

Paralisia Total

Leso das razes de C5, C6, C7, C8 e T1. Paralisia de todo membro inclusive a mo. Razes superiores so lesadas primeiro. Segundo tipo mais freqente e recuperao em geral incompleta.

Paralisia Total

O comprometimento da cadeia simptica cervicodorsal (gnglio estrelado), caracterizado pela concomitncia da sndrome de Horner, indicativo de avulso e mau prognstico da poro baixa.

Paralisia baixa (Klumpke)

Leso isolada de C8 - T1, raramente encontrada, provavelmente corresponde a uma leso total que obteve recuperao completa da parte alta.

Diagnstico

Objetivo em definir o nvel e severidade prever o potencial de recuperao espontnea. Exame fsico bem realizado o mtodo mais prtico e confivel de avaliar a severidade da leso neural. Testes provocativos: reflexo de moro..

Diagnstico

Verificar presena ou ausncia de Sndrome de Horner. Elevao do hemidiafragma (nervo frnico), escpula alada (n. torcico longo), ausncia da funo dos msculos rombide (n. subescapular), manguito rotador (n. supra-escapular), grande dorsal (toracodorsal), representam suspeita por avulso devido proximidade do gnglio espinhal da sada dos respectivos nervos.

Diagnstico

Gilbert e Tassin salientaram a importncia em monitorizar o retorno da funo do bceps como um indicador de recuperao do plexo braquial. Trabalho = se a funo normal do bceps no retorna at o 3 ms de idade, o resultado funcional, utilizando a classificao de Mallet modificada, aos 2 anos de idade insatisfatrio nos casos no operados.

Diagnstico

Radiografias do ombro e trax em busca de fraturas (mero proximal ou clavcula) ou paralisia do diafragma do lado acometido. Mielografia, TC, RNM tm sido utilizados na tentativa de distinguir as avulses das rupturas extraforaminais. ENM: 3 - 4 semanas aps leso.

Diagnstico

Grupo da UERJ Hospital Pedro Ernesto: no tm utilizado como rotina o exame de eletromiografia, mas a ausncia de reinervao aos 3 meses indicativo de avulso. O exame fsico detalhado o melhor meio de avaliar o nvel e o grau de severidade da leso neural. A recuperao espontnea da flexo do cotovelo, abduo do ombro e extenso do punho e dedos nos primeiros 3 a 6 meses de vida auxiliam na previso do resulta final favorvel.

Diagnstico

Diagnstico

Diagnstico diferencial

Pseudoparalisia por fratura da clavcula ou mero proximal. Aplasia congnita das razes do plexo braquial: 4 casos diagnstico na cirurgia. Varicela congnita no membro superior: vrus lesa o gnglio dorsal da raiz nervosa e o corno anterior do cordo espinhal. Presena de necrose cutnea. AMF.

Diagnstico diferencial

Paralisia cerebral: espstica, rara unilateral. Compresso intra-uterina por banda de constrio congnita ou cordo umbilical: manifestao mais comum leso isolada alta do n. radial. Sndrome de deformao no tero bicorno. Paralisia por m adaptao intra-uterina

Tratamento

Conservador: 1 Paralisia de Erb: nos primeiros 3 meses deve ser institudo. At 2 ou 3 semana o membro deve ser mantido junto ao trax. Posio de esgrimista ou Esttua da Liberdade est contra-indicada. Est comprovado que esta postura provoca contratura em rotao externa e luxao inferior do ombro, que seria mais grave que a contratura em rotao interna sua suposta indicao.

Tratamento

Imobilizao rgida foi substituda pelo tratamento dinmico, que deve ser realizado pelos pais e orientado pela equipe. Freqncia: a cada troca de fralda ou pelo menos 3 a 4 vezes por dia cada junta deve ser movimentada 10 vezes.

Tratamento

Crianas acima de 2 anos: depende do tipo de acometimento, se paralisia parcial ou total, da gravidade, do tratamento prvio e do grau de recuperao. Dependendo da intensidade da contratura, o tratamento cirrgico dever ser institudo. Fisioterapia: at maturidade esqueltica.

Tratamento

Fisioterapia Objetivos: 1 Manuteno das articulaes com amplitude mxima e livres de contraturas. 2 Fortalecimento de grupos musculares especficos. 3 Utilizao de estimulao eltrica especfica. 4 Preparao pr e ps operatria. 5 Interao com equipe ortopedia.

Tratamento

Segundo Di (1996): a eletroterapia controversa. No entanto sabe-se que se no houver estimulao, nada restar nos msculos distais aps 2 anos de desnervao. Estimulao de pulso rpido tem sido utilizada para trs propsitos em paralisia de plexo braquial:

Tratamento

1 Aumentar a fora dos msculos reinervados; 2 Bombardear os centros de retorno musculocutneo, contribuindo com a percepo muscular e sensorial. 3 Reduzir a dor.

Tratamento

2 Paralisia total. Deve ser dada maior ateno a manipulao em pronao e supinao. Ter cuidado com hbito de comer os dedos, que desaparece com crescimento.

Tratamento

Microcirrgico: Modalidades: reparao direta da estrutura neural lesada, com emprego das tcnicas microcirrgicas de reparao de nervos perifricos e a segundo constituda por tcnicas ortopdicas convencionais, com atuao nas seqelas ocorridas no membro superior decorrentes da disfuno muscular num esqueleto imaturo.

Tratamento

Reparao microcirrgica: tem sido realizada a partir do 3 ms de vida at 1 ano. Idade mxima ainda indefinida, mas a partir de 1,5 a 2 anos a resposta muscular pior, tendendo a correo ortopdica da seqelas. Recursos: liberaes externas e internas, enxertos e neurorrafias para as rupturas ou leses extraforaminais e as transferncias de nervo ou neurotizaes para avulses ou leses intraforaminais.

Tratamento

Cirurgias secundrias: A patognese e o tratamento das seqelas da PO diferente de outras paralisias, com leso do plexo braquial do adulto e poliomielite. Por ocorrer em idade to precoce com potencial recuperao parcial muscular, que levam a deformidades sseas e articulares significantes.

Tratamento

Classificao de Zancolli (1988): Tipo proximal: 53% de todos os casos de seqela do MS (43% leso inicial C5 e C6 e 10% C5, C6 e C7). Tipo distal: paralisia completa de todo o plexo (C5 a T1), mas com dficit principal ao nvel do antebrao e mo.

Tratamento

Classificao de Zancolli (1988): Apresentao clnica usual: membro superior com rotao interna e moderada abduo do ombro (72% dos casos). Contratura em flexo do cotovelo (62%). Contratura em supinao do antebrao (69%). Atitude em desvio ulnar do punho (27%). Diferentes tipos de paralisia do dedos.

Tratamento

Para cada segmento e deformidade existem diversas tcnicas. Exemplo da liberao cirrgica e transposio muscular realizada por Zancolli para limitao da rotao externa abduo do ombro, indicada quando no houver deformidade da cabea umeral.

Tratamento

RESUMO

Tratamento microcirgico est indicado na ausncia de recuperao espontnea entre o 3 e o 6 meses de vida. Nas leses parciais (C5, C6 e C7), onde ocorre geralmente ruptura extraforaminal, logo a resseco do neuroma e substituio por enxerto do nervo sural dever ser realizada.

RESUMO

Desde o nascimento, as crianas que apresentam leso total e/ou sndrome de Horner (miose, ptose palpebral, enoftalmia e anidrose) tm prognsticos reservados, devido ocorrncia de avulso de um nmero considervel de razes. Nestas leses totais do plexo braquial, algumas tcnicas de neurotizao (transferncia de nervo) podem ser utilizadas, incluindo o cordo posterior da raiz de C7 contralateral como fonte axonal para segmentos avulsionados, visando melhor reinervao do membro.

Bibliografia

Manual da SBOT Pediatria. Siznio. Lovell e Winter.