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Métodos de Tratamento

Substitutivo Renal
na IRC
Diálise

• Remoção de solutos urémicos


• Remoção de fluidos

• Correcção de acidose metabólica


• Equilíbrio iónico (Na, K, Ca, Ph, Mg)

• Suplemento nutricional
– Glicose
– Aminoácidos
Difusão Ultrafiltração
(diálise)
Peritoneal Membrane
Mesothelium

Interstitium
Connective tissue
Lymphatics

Capillaries

Atlas of Peritoneal Dialysis, Pert Dial Int ,20, Suppl 3, 2000


Atlas of Peritoneal Dialysis, Pert Dial Int ,20, Suppl 3, 2000
Atlas of Peritoneal Dialysis, Pert Dial Int ,20, Suppl 3, 2000
Atlas of Peritoneal Dialysis, Pert Dial Int ,20, Suppl 3, 2000
Solução hipertónica

difusão osmose

H2O

seiving absorção
A “MEMBRANA PERITONEAL” NORMAL
FORÇAS
Poro transcelular
r < 0.5 nm (H2O) π predomina
Poro pequeno
r = 4.0 - 6.0 nm
π P

Poro grande P predomina


r > 20.0 nm

Flessner, JASN, 1991


Transporte transcelular de água
Diálise Peritoneal
Características de Transporte - TEP
D/P creatinina
1,1

1,0 ALTO

0,8 MÉDIO ALTO


MÉDIO BAIXO
0,6
BAIXO
0,4

0,2

0 1 2 3 4 horas
Diálise Peritoneal

• Eficácia
• Simplicidade
• Conveniência
• Baixo custo
EFICÁCIA

Nolph e al mostraram com modelos matemáticos que para o mesmo valor de


KT/V a remoção de ureia é maior na DP do que em HD: na HD proporcional
aos picos (intermitente), na DP eliminação paralela á produção (contínua)
Melhor remoção de médias
moléculas com DP
Melhor preservação da função residual
Diálise Contínua
Poros grandes
Perda de albumina

R Vanholder, Fev 2004


DP ou HD?

Favorecedores de opção por DP

Perfil de autonomia Capital vascular


Instabilidade hemodinâmica
Capacidade e Arritmias cardíacas
motivação para Risco hemorrágico
autodiálise
Geriatria
Existencia de apoio familiar
Actividade laboral Infecção virica B,C,HIV
Pós-TR
Função residual
Vantagens da DP

Terapêutica domiciliaria
Flexibilidade terapêutica
Poupança do capital vascular
Preservação da função residual
Qualidade de vida superior
Melhor controlo tensional
Estabilidade hemodinâmica
Ausência de alterações bruscas da homeostasia
Menor necessidade de eritropoietina
Melhor função imune
Possibilidade de insulinoterapia peritoneal
Estabilidade da função ocular
Aporte nutricional calórico
Factores limitantes da opção por DP

Problemas psicosociais Corticoterapia


Incapacidade de Hipertrigliceridemia
autodiálise grave
Cirurgias abdominais Transtornos do transito
multiplas intestinal
Hx. Diverticulite Ostomias
Pancreatite crónica Hernia do hiato com
Obesidade esofagite refluxo
DPOC Gastroparesia diabética
grave
Dça poliquistica
Contrindicações para DP
Multiplas bridas intraabdominais
Diverticulite activa
Isquemia /angina intestinal
Abcesso intraabdominal
Dça psicotica ou depressão grave
Incapacidade de autodiálise sem helper
Situações particulares

Crianças
Idosos
Cardíacos
Diabéticos
Cirróticos
Doentes com cardiopatia

– Maior tolerancia hemodinâmica


• Menos episódios de angina, arritmias e crises
hipertensivas
– Controlo HTA
– Diminuição do nº de drogas hipotensoras
– Diminuição da HVE
– Diminuição de carga cardíaca:
– Ausencia de FAV
– Evita IC alto débito
– Menos desiquilíbrios iónicos
– Controle de anemia com menor dose de EPO
Francisco Coronel, Dialisis peritoneal en el paciente diabético.
In La Dialisis Peritoneal
utilização global da DP
mexico 91%
nova zelândia 56%
U.K. 51%
colombia 45%
finlandia 42%
canadá 37%
dinamarca 37%
venezuela 33%
australia
33%
suecia 32%
holanda
30%
brasil 19%
E.U.A.
17%
itália 11%
frança 9%
alemanha 9%
japão 6%
portugal 2%

Adaptado de Westman J. - Annual survey by Baxter Healthcare Inc. 1993


DPCA
8 12 18 23 8 12 18 23

CCPD
8 12 18 23 8 12 18 23

egimes de diálise peritoneal contínua


NIPD
8 12 18 23 8 12 18 23

IPD
8 12 18 23 8 12 18 23

egimes de diálise peritoneal intermitente


DPCA
alta dose
8 12 16 20 23 8 12 16 20 23

DPCA
alto volume
8 12 18 23 8 12 18 23

regimes de DPCA de alta dose


CCPD
alta dose I
8 12 18 23 8 12 18 23

CCPD
alta dose II 8 12 18 23 8 12 18 23

regimes de CCPD de alta dose


Diálise Peritoneal
Esquema sugerido de abordagem dos doentes com IRC
Referência precoce
a centro de trat. de IRC

Programa de educação

Diálise Peritoneal como 1ª escolha


se conveniente e tecnicamente possível

DP

HD Transplante

Coles GA, William JD, Kidney Int,1998


Resultados

QUALIDADE DE VIDA DP HD

BOA 18% 8%
SATISFATÓRIA 42% 31%
PRECÁRIA 40% 58%
MUITO PRECÁRIA 0% 3%
Preparação do candidato pré-TR
• História e exame físico
• Avaliação psiquiátrica
• Determinar causa de nefropatia e função renal residual
• Tratamento dentário
• Marcadores víricos,CMV,HIV,E-B
• Urocultura
• HLA e título de anticorpos linfocitóxicos
• Rx pulmonar, ECG, ecocardiograma
• Ecog. Abdominal , renal, vesical, prostática
• Rastreio oncológico(mama, colo do útero, prostata)
• Scanning de perfusão miocárdica, cateterismo
• Cistouretrografia,...
Contraindicações para TR
• Absolutas • Relativas
– Infecção activa – Dça renal com elevado
– Dça maligna risco de recorrencia
– Arteriopatia extensa – Problemas urológicos
– Risco operatório – Dça coronária
– Recusa do doente – Dça sistemica activa
– Toxicomania
– Psicose não controlada
– Non-compliance
Efeitos laterais dos Imunossupressores

ciclosporina corticoides azatioprina OKT3

Nefrotoxicidade Infecção Infecção Infecção

Hepatotoxicidade Cushing Mielotoxicidade Febre/arrepios

Hirsutismo Diabetes Hepatotoxicidade Dispneia

Hipertrofia Doença ossea Anemia Dor torácica


gengival megaloblástica
Hipertensão Hipertensão alopecia Sintomas g-i

neoplasia? cataratas Neoplasia? Neoplasia?


DP
TR

HD

A melhor terapêutica para um dado doente num dado momento!