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CUADRO AGUDO DE

ABDOMEN

Generalidades

Prof. Dr. Augusto J. Müller Gras


Departamento de Emergencia

ENFOQUE PARA
ASPIRANTES A
PRACTICANTES Encare tipo
Cuadro agudo de abdomen
OBJETIVOS

Información y capacitación inicial


en:
 MEDIDAS DIAGNÓSTICAS Y
TERAPÉUTICAS INICIALES
 DIFERENCIACIÓN ENTRE CUADROS
MÉDICOS Y QUIRÚRGICOS
 DEFINICIÓN DE RIESGOS (Grado de
sospecha clínica): ESCORES Y Pautas de
“Conducta segura”
 DEFINICIÓN DE URGENCIAS y
ABDOMEN AGUDO
Conceptos (I)
 Abdomen agudo es aquel
que presenta DOLOR.
 Dolor abdominal de aparición
repentina, con o sin irritación
peritoneal, que requiere
consulta de urgencia.
 Expresión útil para el médico.
ABDOMEN AGUDO
Conceptos (II)
 El DOLOR es una sensación subjetiva.
No es fácil de definir.
Difícil de evaluar y cuantificar.
Es desagradable, opuesto al placer.
Es la percepción de un estímulo nocivo.
 Desafío para el médico y el cirujano.
Sinónimo de una situación súbita, o
insidiosa, que a menudo requiere de
operación.
 Historia, examen físico, laboratorio e
imagenología logran con frecuencia un
diagnóstico certero, pero…
 …a veces sólo la laparotomía puede hacer
ABDOMEN AGUDO
Conceptos (III)
 Filosóficamente: el dolor es una señal
de alarma beneficiosa…
…aunque puede llegar a ser destructivo
y peligroso para el organismo.
 Todo dolor tiene un significado peculiar
si se busca con cuidado.
 Es el coadyuvante psíquico de un
reflejo protector.
 A veces la aparición del dolor no ocurre
como alarma precoz, sino tardía,
cuando ya hay daño de tejidos.
ABDOMEN AGUDO
Conceptos (IV)
 El dolor implica sufrimiento psíquico
y físico.
 “El único dolor fácil de soportar es
el ajeno”.
 Cualquier dolor puede exceder su
valor protector y ser pernicioso.
 Un dolor intenso puede dar
alteraciones de la onda T, reducción
del flujo glomerular, shock.
 Un deber primario del médico es
aliviar el dolor.
ABDOMEN AGUDO
Conceptos (V)
UMBRAL DEL DOLOR
Es el momento en que un estímulo
aplicado a la frente de un individuo con
determinado calor, despierta la
sensación dolorosa en el mismo.

Puede variar según las razas, estado


anímico, psíquico, o a ciertos estados
anatómicos, ej. siringomielia,
simpaticectomía.
Hay zonas silentes en el organismo:
hígado, bazo.
Cuadro Agudo de Abdomen
“LA MAYORÍA DE LOS DOLORES
ABDOMINALES SEVEROS QUE SE
INSTALAN EN PACIENTES PREVIAMENTE
SANOS Y QUE DURAN MÁS DE SEIS
HORAS SON CAUSADOS POR
CONDICIONES DE IMPORTANCIA
QUIRÚRGICA.”

Cope 1940
“ Early diagnosis of the Acute abdomen”

Sin
Resumido
embargo
Abdomen agudo “médico”
 No todo abdomen agudo es
quirúrgico
 Hay un abdomen agudo médico
(A.A.M.).
 Se debe descartar primero el
abdomen agudo quirúrgico
(A.A.Q.).
 El diagnóstico de A.A.M. se hace
por exclusión.
 Es tan perjudicial no operar un
A.A.Q. como operar un A.A.M.
Abdomen agudo
ANTE UN DOLOR ABDOMINAL,
CUALQUIERA SEAN,....la edad y el
sexo, el modo de comienzo, la
localización, el tipo, las
irradiaciones, los antecedentes, y ya
sea que existan o no otros síntomas,
EL MÉDICO DEBE SOSPECHAR LA
APENDICITIS AGUDA

P.
Larghero 1944
 “...La muerte, por el sólo acto
operatorio,ocurre en las manos más
hábiles, en los ambientes mejor
equipados, a causa de la operación
más benigna, en las personas de
mejor resistencia, y cuando menos
se presiente el desenlace.”
 “En los libros de registro de los
hospitales, la inscripción de una
muerte por apendicitis aguda es una
derrota de la medicina.”
P. Larghero 1962
 “El diagnóstico positivo, firme de la
apendicitis aguda, sigue siendo el
primer problema de la cirugía de
urgencia, y el reactivo más fiel para
distinguir al cirujano del vulgar
operador.”
 “El hombre viene al hospital para
que lo curen, sometiéndose, si es
necesario, a una operación, pero no
para que lo operen si su enfermedad
no lo exige.”

P. Larghero 1962
“Cuando un apendicular muere,
alguien tiene la culpa.”

John Benjamin
Murphy 1857-
1916
Cuadro agudo de abdomen: El
Problema

¿CIRUJANO
“ESTRELLA”? ¿”SEUDOCIRUJ
ANO”
IRRESPONSABL
E?

¿MÉDICO
“SEMÁFORO”?
Cuadro agudo de abdomen
Trabajo de Equipo
 Evitar diagnóstico tardío y
complicaciones.
 Evitar conductas diagnósticas y
terapéuticas inconvenientes.
 Favorecer el diagnóstico precoz y
preciso.
 Adelantar tiempo en el manejo del
enfermo.
 Evitar consultas innecesarias....
LLEVAR A CABO UN TRABAJO
MÉDICO ADECUADO, FAVORECIENDO AL
PACIENTE
Cuadro agudo de abdomen
Características

 DIAGNÓSTICO DIFÍCIL

 ERRORES FRECUENTES
.........................................
..........
 TRATAMIENTO ESTÁNDAR
Factores dependientes del
paciente
Pacientes “desafiantes”

 Neurológicamente
comprometidos.
 Añosos.
 Intoxicados.
 Consumidores de esteroides.
 Inmunosuprimidos.
 Patologías asociadas.
Cuadro agudo de abdomen:
Diagnóstico
+ ENFERMEDAD -

+ VERDADERO FALSOS V.P.


S POSITIVOS P.
TEST POSITIVOS

FALSOS VERDADERO
- NEGATIVOS S V.P.
NEGATIVOS N.

SENSIBILID ESPECIFICIDAD
VerdaderosAD
positivos / Verdaderos negativos /
Enfermos Sanos
Cuadro agudo de abdomen
Consecuencias del error
diagnóstico
FALSO NEGATIVO FALSO POSITIVO

Procedimientos
Patología diagnósticos y
desapercibida, terapéuticos
evolución espontánea,innecesarios
diagnóstico tardío. (eventualmente
peligrosos).
PERSISTENCIA
Desperdicio de DE LA
COMPLICACION VERDADERA
recursos.
ES AFECCIÓN, NO
Y MUERTE DIAGNOSTICADA
TODO FALSO POSITIVO
IMPLICA UN FALSO
NEGATIVO
CONCOMITANTE

LA VERDADERA PATOLOGÍA
DESAPERCIBIDA Y
PERSISTENTE
Los errores diagnósticos están
dados por:
 Historia y examen físico incompletos.
 Falta de observación adecuada de la evolución.
 Análisis apresurado de los síntomas y signos.
 Uso de exámenes innecesarios y demora de los
mismos.
 Abuso de interconsultas (ex.ginecológico por
cirujano).
 Interconsultas tardías.
 Apresuramiento en la toma de decisiones.
Un diagnóstico oportuno permite una
terapéutica adecuada, con lo que se evita que
el cuadro de AA inicial, de fácil solución, se
complique con una peritonitis localizada o
difusa,sepsis, shock séptico y FOM, cuya
Cuadro agudo de abdomen
“¡¡Buena clínica!!”
BUENA SEMIOLOGÍA
“ES MÁS IMPORTANTE
INSERTAR EL DEDO EN EL
EXTREMO FINAL DEL TRACTO
ALIMENTARIO QUE EL
TERMÓMETRO EN EL
EXTREMO PROXIMAL”.
Cope 1940
Prototipo del cuadro agudo de
abdomen quirúrgico
 Dolor agudo, intenso.
 Cuadro infeccioso, séptico o
tóxico.
 “Vientre en tabla”.
 Ausencia de ruidos hidroaéreos.
 Leucocitosis 25.000.
 Neumoperitoneo.
Prototipo del cuadro agudo de
abdomen médico

 Dolor “trivial”.
 Aspecto “sano”.
 Abdomen blando y sin defensa.
 Ruidos hidroaéreos normales.
 Leucocitosis normal.
 Radiología de abdomen normal (no
neumoperitoneo).
Dolor Abdominal Agudo
Factores clínicos de confusión
 Úlcera duodenal perforada
 50% de los pacientes no tienen dolor previo.
 50% de los pacientes tienen ruidos hidroaéreos.
 Diverticulitis
 40% de los pacientes vomitan.
 30% de los pacientes tienen dolor en
hemiabdomen superior.
 Obstrucción
 40% de los pacientes no tienen distensión.
Abdomen agudo: si los
síntomas y signos son
equívocos…

 Examen seriado (por la misma


persona).
 Imagenología.
 Laboratorio seriado (aumento de la
leucocitosis).
 Suspender antibióticos.
 El “filtro” del tiempo.
Abdomen agudo

Tomar la decisión de operar es


mucho más importante que
hacer el diagnóstico.
Cuadro agudo de abdomen
Grupos Diagnósticos

 1) DOLOR ABDOMINAL INESPECÍFICO.


 2) ENFERMEDAD ORGÁNICA BIEN
DEFINIDA, SIN COMPLICACIÓN AGUDA
ACTUAL: SINTOMÁTICA. (¿Ingreso?)
 3) ENFERMEDAD ORGÁNICA BIEN
DEFINIDA, CON COMPLICACIÓN AGUDA
ACTUAL, O PATOLOGÍA DE EVOLUCIÓN
AGUDA DE INICIO, QUE REQUIERE
TRATAMIENTO URGENTE.
Causas más frecuentes de
dolor abdominal agudo
Dolor abdominal 50
inespecífico %

67 %

75
%

90
%
Colecistitis Apendiciti Otras
Cuadro Agudo de Abdomen
Frecuencia de diagnóstico en 1000
pacientes (excluída apendicitis)

Desconocido 41% Colecistitis


4%
Tracto urinario 9% Obst. intestinal
2.5%
Gastroenteritis 7% Constipación 2%
EIP 7% Miscelánea 7%
Cuadro Agudo de Abdomen
Errores diagnósticos - 1000 Pacientes

Falsos + 20 Pacientes
Preoperatorio Postoperatorio
Apendicitis - 7 Adenitis mesentérica - 1
Embarazo ectópico - 5 EIP - 5
Abdomen “agudo” - 3 En blanco - 13
Diverticulitis - 2 Pielonefritis - 1
Absceso tubo-ovárico - 3
Cuadro Agudo de Abdomen
Errores diagnósticos - 1000 Pacientes

Falsos - 11 Pacientes
Preoperatorio
Postoperatorio
Endometriosis - 1 Apendicitis - 8
Gastroenteritis - 4 Obstrucción - 3
Cólico nefrítico - 1
Incierto - 5
Cuadro Agudo de Abdomen
sobre 1190 admisiones
Etiología %
No específico 35
Apendicitis 17
Obstrucción intestinal 15
Cálculos urinarios 6
Cálculos biliares 5
Diverticulitis 4
EIP 3
Pancreatitis 2
Miscelánea 13
Cuadro agudo de abdomen
sobre 1190 admisiones
Efecto de la edad >60 (40%)
<60 (60%)
No específico 23 43
Apendicitis 4 25
Obstrucción intestinal 28 6
Cálculos urinarios 3
8
Enfermedad biliar 9 3
Diverticulitis 9 <1
EIP 4 1
Pancreatitis 4 2
Miscelánea 16
11
Causas comunes de dolor abdominal
abdomina
Causas más frecuentes
de Abdomen
Agudo Quirúrgico
Apendicitis aguda. Accidentes vasculares
abdominales.
Patología biliar aguda.
Divertículo de Meckel.
Úlcera gastroduodenal
perforada. Hernia diafragmática
estrangulada.
Pancreatitis aguda.
Embarazo ectópico roto.
Enfermedad diverticular
complicada. Cáncer digestivo
perforado.
Obstrucción intestinal.
Vólvulos.
Hernias estranguladas.
Causas más frecuentes de
Abdomen Agudo
Médico
Cetoacidosis Insuficiencia renal
diabética. crónica con
Crisis peritoneal síndrome urémico.
del cirrótico. Porfiria.
Hepatitis. Crisis de colon
Gastroenterocolitis irritable.
aguda. Anemia hemolítica.
Adenitis
mesentérica. Fiebre
Folículo de Graaf mediterránea
roto. familiar.
Dismenorrea. Tabes.
IAM. Intoxicación
Pleuroneumopatías plúmbica.
basales derechas.
Cuadro agudo de
abdomen GUÍAS
BÁSICAS
 PENSAR ANATÓMICAMENTE

 ANALIZAR
PROBABILÍSTICAMENTE

 NOOLVIDAR ENFERMEDADES
EXTRADIGESTIVAS
Anatomía topográfica del
abdomen
Zonas del abdomen

E HI
HD
U Fl.I
o Fl.D
H
FID FII
Análisis de decisión en el
tratamiento
del dolor abdominal agudo
% Error Aporte
de la
- lap + lap
computadora
Indicación quirúrgica 13 0
0
Indicación no quir. 5 2
11
Incierta 11 0
31 Contraindicación quir. 4 5
Cuadro agudo de abdomen
TIPOS DE DOLOR

 VISCERAL

 SOMÁTICO

 REFERIDO
Abdomen agudo
Mecanismos del dolor abdominal
Para que haya dolor VISCERAL se requiere un estímulo
adecuado, un aparato receptor que aprecie el estímulo
y un sistema de conducción íntegro que transporte los
impulsos hacia la corteza.

Los impulsos de piel y peritoneo parietal van por vías


CEREBROESPINALES hacia los ganglios radiculares
posteriores, cruzan la línea media y ascienden al
tálamo y por último a la corteza.
Los impulsos de las vísceras van por fibras VISCERALES
AFERENTES que acompañan a las fibras simpáticas
hacia los ganglios radiculares posteriores, con
diferente grosor y velocidad.
EVOLUCIÓN DEL DOLOR
 “Primer quejido del ABDOMEN AGUDO”

Inervación visceral autonómica: dolor


insidioso y embotado.
Órganos intraabdominales: insensibles a
quemadura, corte, corriente o ácido.
Sensibles a
distensión, estiramiento, tracción,
compresión,
torsión, isquemia e inflamación.
Peritoneo parietal con inervación
espinal: área originaria, dolor
somático, agudo y exquisito.
Abdomen agudo. Dolor
visceral
Desencadenado por un
estímulo que actúa sobre las
terminaciones sensoriales de
la víscera, ya sea por
distensión de la luz, o por
contracción de la musculatura
visceral.
Es protopático, sordo o urente,
puede ser intenso, poco
localizado, difuso, profundo y
se localiza en la parte media
Cuadro agudo de abdomen
Causas de dolor abdominal agudo
en función del carácter del dolor
DOLOR

VISCERAL
Íleo obstructivo o paralítico

 Espasmo intestinal
 Obstrucción de la vía biliar
 Distensión de la cápsula de Glisson
 Obstrucción de la vía urológica
 Distensión de la cápsula renal
 Origen vascular: disección aórtica e
isquemia.
LOCALIZACIÓN DEL DOLOR DE CARÁCTER VISCERAL SEGÚN
SU ORÍGEN EN DIFERENTES ÓRGANOS

1) HÍGADO, VÍA
BILIAR,
PÁNCREAS, 1
ESTÓMAGO,
DUODENO
2) DELGADO,
COLON DERECHO
2
3) COLON, RECTO,
VÍA URINARIA,
OVARIO, ÚTERO

3
Abdomen agudo. Dolor somático
Intervienen solo los nervios somáticos
o cerebroespinales, cuyas
terminaciones se encuentran en el
peritoneo parietal o justamente
debajo de él, algunos se extienden
hacia las raíces del mesenterio y el
peritoneo parietal posterior.
Este tipo de dolor se produce por la
inflamación del peritoneo parietal o
del mesenterio, como consecuencia de
una peritonitis y su localización se
corresponde estrechamente con la
zona que se estimula. Va con espasmo
Cuadro agudo de abdomen
 “PERITONITIS” GENERALIZADA
DOLOR SOMÁTICO
Perforación de víscera hueca
Peritonitis bacteriana espontánea
Hemoperitoneo
 “PERITONITIS” LOCALIZADA
Apendicitis
Colecistitis Diverticulitis
Pancreatitis
Enteritis regional
Enfermedad
Colitis
inflamatoria pélvica Adenitis
mesentérica Abscesos
LOCALIZACIÓN DEL DOLOR DE CARÁCTER SOMÁTICO
SEGÚN SU ORÍGEN EN DIFERENTES ÓRGANOS
ABDOMINALES
1) ESTÓMAGO, L.I.
DE HÍGADO
2) EPIPLÓN, 4 1
DELGADO,
ESTÓMAGO
3) SIGMOIDES,
VEJIGA
4) HÍGADO, 2
VESÍCULA
5) COLON
DERECHO,
APÉNDICE 5
3 6
6) SIGMOIDES
Abdomen agudo. Dolor
referido
Mediado por fibras viscerales
aferentes y cerebroespinales,
debido a la comunicación de
vecindad de fibras viscerales
aferentes que acompañan a los
troncos simpáticos y de los
dermatomas somáticos del asta
posterior. Se sitúa en áreas
superficiales inervadas por nervios
somáticos procedentes del mismo
segmento medular. Se debe casi
siempre a la presencia de
Cuadro agudo de abdomen
DOLOR REFERIDO
 ORIGEN TORÁCICO  ORIGEN NEUROGÉNICO
Infarto de miocardio Radiculitis
Endocarditis Epilepsia
Neumonia abdominal
Embolia Psicogénico (histeria)
pulmonar Otros: tóxico
Trastorno motor
esofágico metabólico
traumático
Neumotórax
Esofagitis inespecífico
Rotura
esofágica
Empiema
LOCALIZACIÓN DEL DOLOR DE CARÁCTER REFERIDO
SEGÚN SU ORÍGEN EN DIFERENTES ÓRGANOS

1) CORAZÓN,
PERICARDIO
4 1 5
2, 3) RAQUIS,
PÁNCREAS,
AORTA
4, 5) PLEURA,
PULMÓN
2
6) VÍA
URINARIA
6
6
3
Cuadro agudo de abdomen
Medidas diagnósticas
iniciales
DIAGNÓSTICO CLÍNICO:
Síntomas y signos de real valor
clínico (sugestivos de
organicidad)
-Historias funcionales
características.
-Tumoraciones.
-Sangrados.
-Sindrome
peritoneal (dolor somático)
-Sindrome oclusivo.
Cuadro agudo de abdomen
Medidas diagnósticas
iniciales
DIAGNÓSTICO CLÍNICO:
Síntomas y signos de menor valor
clínico: -Vómitos abundantes
(en ausencia de cuadro
oclusivo).
-Deposiciones diarreicas
frecuentes. -RHA
aumentados ( en ausencia de cuadro
oclusivo).
-Dolor difuso (visceral), en
ausencia de cuadro
peritoneal.
Cuadro agudo de abdomen
Ejemplo: COLECISTITIS AGUDA
SÍNTOMAS Y SIGNOS DE REAL
VALOR CLÍNICO
-Sexo femenino.

-Dolor en cuadrante superior derecho.


-Fiebre.
-Historia
biliar “típica”.
-VESÍCULA PALPABLE.
-Ictericia.
Cuadro agudo de abdomen
Ejemplo:
APENDICITIS AGUDA
SÍNTOMAS Y SIGNOS DE REAL VALOR CLÍNICO
-TEMPERATURA ENTRE 37.5 Y 38.5 RECTAL
-LENGUA SABURRAL
-ANOREXIA
-SEXO MASCULINO
Cuadro agudo de abdomen
Ejemplo:
APENDICITIS AGUDA

-DOLOR LOCALIZADO EN FID o sus equivalentes (


Cuadrante inferior derecho): -Ausencia de
dolor en otras áreas.
-Dolor a la compresión.
-Signos
peritoneales localizados.
-Signo de Rovsing.
-Ausencia de síntomas y signos
inespecíficos.
Cuadro agudo de abdomen
Ejemplo: APENDICITIS
AUSENCIA de:AGUDA
Deposiciones diarreicas frecuentes.
Vómitos abundantes.
Temperatura muy
elevada. Aumento
de los RHA.
Dolor sin reactividad peritoneal en
otras regiones alejadas.
Historia genital de inicio
simultáneo (flujo). Historia previa de
cuadros similares (?).
Apendicitis aguda
Cuadro agudo de abdomen
Medidas diagnósticas
iniciales
DIAGNÓSTICO PARACLÍNICO
-Exámenes de
laboratorio
-Radiología
-Ecografía
-Tomografía computada
-Otros procedimientos
ESTOS EXÁMENES NO
REEMPLAZAN EL JUICIO CLÍNICO.

El diagnóstico y tratamiento
de un AA es un desafío al cirujano.
Se diagnostica lo que vemos y
vemos lo que conocemos y
buscamos.
Cuadro Agudo de Abdomen
Leucocitosis en 570 pacientes
Diagnóstico Sensibilidad %
Especificidad %
Apendicitis (↑) 91 21
Colecistitis (↑) 78 11
Obstrucción (↑) 56 8
Gastroenteritis (N) 49 11
Otros no quirúrgicos (N) 62 82

Valor predictivo de ↑ leucocitosis para condición


quirúrgica 29%
Valor predictivo de ↓ leucocitosis para condición no
quirúrgica 93%
Cuadro Agudo de Abdomen
Sensibilidad de los hallazgos radiológicos - 249
Pacientes
% Anormal
Apendicitis 48
Colecistitis 64
Pancreatitis
60
Obstrucción intestinal
98
Úlcera perforada
60
Cuadro Agudo de Abdomen
Especificidad de los hallazgos radiológicos - 249
Pacientes

Diagnóstico 24 %
Útil 18 %
No útil 57 %
Distorsionante 1%
De pie

RX simple
Hidroneumoperitoneo

Acosta
do
Ultrasonido

Apendicitis
Tomografía computada

Apendicitis Colecistiti
s
Cuadro agudo de abdomen
Punción con aguja fina

De utilidad en
ciertos casos
de sospecha
de peritonitis
primaria
Citología del líquido
peritoneal
Citología del líquido
peritoneal
Endoscopía: isquemia
intestinal
Cuadro agudo de abdomen
Medidas terapéuticas
iniciales
 ANALGESIA
 ANTIESPASMÓDICOS
 ANTIBIÓTICOS
 SUPRIMIR V/O
 REPOSICIÓN
 INFORMAR AL PACIENTE
Cuadro agudo de
 URGENCIA
abdomen
 EMERGENCIA
EMERGENCIA
-Riesgo vital o -Riesgo vital o
funcional no funcional inmediato.
inmediato.
-Medidas -Medidas
terapéuticas no terapéuticas no
especializadas útiles especializadas
y eventualmente perentorias
suficientes. (reanimación).
-Medidas -Medidas
terapéuticas terapéuticas
especializadas no especializadas
perentorias. perentorias.
-Procedimientos
-Procedimientos paraclínicos
Cuadro agudo de abdomen
EMERGENCIAS

 ANEURISMA DE AORTA
ROTO
 HEMOPERITONEO
ESPONTÁNEO
 SUFRIMIENTO VASCULAR
VISCERAL
Cuadro agudo de abdomen:
Conducta RIESGO ALTO
 PRESENCIA DE SÍNTOMAS Y SIGNOS DE
REAL VALOR CLÍNICO
 PARACLÍNICA COMPATIBLE
 CONDUCTA: Nada V/O.
Ingresa con
diagnóstico +.
Consulta ( y “pase”) con cirujano.
Medidas terapéuticas iniciales.
Información al paciente.
DISCRIMINAR
URGENCIAS DE
EMERGENCIAS!!!
Cuadro agudo de abdomen:
Conducta RIESGO BAJO
 AUSENCIA DE SÍNTOMAS Y SIGNOS DE
REAL VALOR CLÍNICO.
 PRESENCIA DE SÍNTOMAS Y SIGNOS DE
AFECCIÓN MÉDICA.
 TRATAMIENTO: Médico
Sólo líquidos v/o
“Alta”
transitoria (control
evolutivo a las 6 horas)
Información al paciente
Cuadro agudo de abdomen:
Conducta RIESGO
MEDIO
 SOSPECHA CLÍNICO-PARACLÍNICA
INTERMEDIA
Ingreso o traslado.
Suprimir V/O.

Leucocitosis.
Comunicarse con
cirujano. No
calmar.
Informar al paciente.
No antibióticos.
(Lugar
de la FLC diagnóstica).
Cuadro agudo de abdomen
Los caminos

 Buena clínica.
 Entrenamiento (capacitación).
 Protocolización.
 Escorización.
 Equipamiento.
 Campañas educativas (prevención,
diagnóstico precoz).
Cuadro agudo de abdomen
Un consejo final......

 NO dar “altas” en
EMERGENCIA!!!
 Los cuadros agudos de
abdomen quirúrgicos son
evolutivos.
 SIEMPRE CONTROL CLÍNICO
a las 2 a 6 horas.
Encare tipo
ALGUNOS TIPOS DE ABDOMEN
AGUDO
Peritonitis

 Infeccción, o más raramente,


algún otro tipo de inflamación del
peritoneo.
 Impropiamente se la considera
sinónimo de Abdomen Agudo. Es
una fracción considerable de los
pacientes con dolor abdominal.
El peritoneo
 El peritoneo es una membrana que
recubre la superficie de los órganos
de la cavidad abdominal y la
superficie interna de la propia
cavidad abdominal.
 El peritoneo es secretorio. El
diafragmático es absortivo. La
circulación peritoneal permite
depurar los contaminantes o
difundirlos a otras áreas de la
cavidad.
La cavidad peritoneal
PERITONITIS: Diagnósticos

 Localizada o difusa.
 Estéril o infectada ( la peritonitis bacteriana es
la resultante de la contaminación peritoneal).
 Primaria: por vía hematógena o linfática. Un
solo germen. Sin foco abdominal.
 Secundaria: Contaminación directa de la
cavidad abdominal por perforación o
permeación de víscera hueca o herida de la
pared abdominal o por foco séptico
intraabdominal que se difunde. Polimicrobiana.
 Evento inicial (etiopatogenia): inflamación,
neoplasia, traumatismo, necrosis isquémica,
patología específica.
Peritonitis
ULCERA PÉPTICA PERFORADA
 Más frecuente en hombres, de 20 a 40 años.
Con sindrome ulceroso o no.
 Dolor epigástrico intenso con difusión al resto
del abdomen. Síncope. Sindrome perforativo.
 Examen físico de peritonitis difusa:
inmovilidad, posición antálgica, excursión
respiratoria abdominal disminuída,
sensibilidad difusa, rigidez en tabla, abolición
de la matidez hepática, ausencia de RHA,
taquicardia, fiebre.
 RX simple de abdomen: aire libre en la cavidad
abdominal.
 Tratamiento: reanimación, antibióticos.
Cirugía: sutura úlcera y epiploplastia,
toilette peritoneal, drenaje. Abierta o por
VFLC.
COLECISTITIS AGUDA
 Más frecuente en mujeres (FFFFF).
Antecedentes biliares previos.
 Dolor epigástrico irradiado al CSD abdominal,
dorso, región subescapular derecha, cólico o
continuo, más de 6 horas., náuseas, vómitos.
 Examen físico: dolor en epigastrio e HD,
defensa, sensibilidad de rebote, masa palpable
que excursiona, plastrón.
 Ecografía abdominal, TAC, centellograma de
VB.
 Laboratorio de apoyo para llevar al Block.
Bilirrubinas, F.A., en caso de sospecha de
coledocolitiasis.
 Tratamiento: sostén, antibióticos y
colecistectomía por cirugía abierta o VFLC.
Colecistostomía abierta o por punción.
Apendicitis aguda
PANCREATITIS AGUDA
 Transgresión alcohólica o alimentaria,
antecedentes biliares, hipertrigliceridemia,
corticoides.
 Gravedad variable desde edematosa a
necrohemorrágica.
 Dolor brusco,en cinturón, del abdomen superior,
hacia HH y dorso. Náuseas y vómitos profusos que
no calman el dolor.
 Examen físico: anodino o con compromiso grave
del estado hemodinámico y shock. Dolor difuso
epigástrico, hacia HI, defensa muscular variable.
Mayo Robson +. Silencio abdom.
 Laboratorio: amilasas y lipasas elevadas.
 Rx: íleo-asa centinela. ECO y TAC son la clave.
 Tratamiento médico inicial: sostén, SNG,
antibióticos, analgesia. Cirugía en las
complicaciones: abscesos, flemones, necrosis,
PROCESOS GINECOLÓGICOS AGUDOS
 Embarazo ectópico: entre 6 y 12 semanas de
embarazo. DD.: Ruptura folículo de Graaf.
Dolor brusco hipogástrico, compromiso hemodinámico
variable según hemorragia intraabdominal.
Examen genital: sensibilidad y masa anexial.
Rara vez son necesarios exámenes confirmatorios
como gonadotrofinas. ECO pelviana puede ser útil.
Laparoscopía. TAC.
Tratamiento quirúrgico de urgencia.
 Quiste de ovario complicado:
Dolor abdominal brusco, sordo que se acentúa.
Escasos síntomas digestivos.
Examen abdominal y genital: masa palpable dolorosa.

ECO puede ser útil.


Tratamiento es quirúrgico.
 Procesos sépticos pelvianos: ECO. Tratamiento
médico-quirúrgico.
OBSTRUCCIÓN INTESTINAL I.
 De delgado: por bridas, adherencias, hernias
externas o internas.
 Dolor cólico, brusco. Vómitos precoces y
copiosos (más mientras más alta sea ésta). Más
bajas son fecaloideos. No hay expulsión de gases
y heces.
 Examen: Signos de hipovolemia por pérdida de
líquidos.Distensión abdominal,dolor discreto al
palpar. Isquemia: Blumberg. RHA aumentados en
tono, intensidad y frecuencia. Borborigmos y
bazuqueo.
 RX demuestra dilatación de asas y niveles
hidroaéreos de pie o decúbito dorsal o lateral
izquierdo.
 Tratamiento: SNG, reponer volumen, corrección
quirúrgica y resección intestinal si procede.
Antibióticos según el caso.
OBSTRUCCIÓN INTESTINAL II.
 De colon: cáncer del colon, vólvulo del
sigmoides.
 De inicio lento y con alteraciones del tránsito
intestinal progresivo.
 Dolor cólico, de menor intensidad y frecuencia
que en las altas. Ausencia de gases y heces
precoz. Compromiso general. Vómitos escasos.
RHA+ metálicos. Meteorismo,asimétrico en el
vólvulo. Palpación a veces +.
 Rx simple da el diagnóstico.
 Rectosigmoidoscopía y fibrocolonoscopía lo
certifican y pueden ser terapéuticas en los
vólvulos.
 Tratamiento: sostén y cirugía, dependiendo de la
patología: destorsión y fijación, resección y
operación de Hartmann, colostomía de
detransitación.
LESIONES VASCULARES
ABDOMINALES
 Accidente vascular
mesentérico: trastorno
agudo de la circulación
intestinal que puede
llegar al infarto.
Poco frecuente.
Arteriopatía
ateroesclerótica,
cardiopatías, arritmias,
embolias, trombosis.
LESIONES VASCULARES ABDOMINALES
Dolor: Angina mesentérica. Dolor brusco, cólico
peri o supraumbilical. Náuseas, vómitos
profusos, diarrea y enterorragia.
Examen: sudoración, vasoconstricción. RHA
aumentados. Hipoxia:cese del dolor y el daño
transmural hace aparecer signos de peritonitis
con dolor permanente.
Difícil diagnóstico diferencial: gastroenteritis
aguda, oclusión, disentería, peritonitis.
RX inespecífico: niveles. Angiografía de aorta
visceral. Eco-Duplex.
Tratamiento: Médico: sostén, heparinizar, ATB.
Cirugía: más precoz, mejor resultado.
Embolectomías, resecciones, “2nd. Look”,
revascularización.
No vasodilatadores, trombolisis ni angioplastia
transluminal.
Oclusión de la Arteria
mesentérica superior
ABDOMEN AGUDO EN UROLOGÍA

 Pielonefritis aguda. Abscesos renal y


perinefrítico. Trauma renal. Infarto renal.
Litiasis renoureteral. Trauma vesical.
 Dolor cólico costovertebral irradiado al flanco,
abdomen superior y periumbilical, asociado a
síntomas gastrointestinales. Agitación en vez
de reposo.Fiebre, irritación vesical. Dolor fosa
renal.
 Diagnóstico clínico, sedimento urinario,
endoscopía, pielografía, cistografía,
ultrasonido, radioisótopos, TAC,RNM.
 Tratamiento: antibióticos, drenaje percutáneo
o abierto, cirugía, litotripsia, cirugía abierta o
endoscópica, suturas y sonda vesical.
TRAUMATISMO ABDOMINAL

 Abiertos o penetrantes, cerrados o contusos. Arma de


fuego o blanca. Hígado, intestino delgado o grueso,
estómago, heridas vasculares mayores, mesenterio y
epiplón, bazo, diafragma, riñón, páncreas y duodeno.
Los cerrados: estallido de víscera hueca o maciza,
desgarros viscerales y pedículos vasculares.
Asociación con fracturas de columna, tórax, pelvis:
hígado, bazo,riñón, intestino, páncreas, diafragma,
vejiga, uretra, vascular mayor.

 Mecanismo del accidente, velocidad, distancia del


disparo, entrada y salida, tiempo, ingesta previa,
evolución de conciencia y hemodinamia, movilidad.
Examen físico: heridas, evisceraciones, fracturas,
hemorragias arterial o venosa, liquido intestinal.
Cuadro agudo de abdomen
en el niño Algunos
conceptos

 Principales causas:
- Enteropatía inflamatoria.
- Estreñimiento.
- Causa no conocida.
 Sólo 5% se operan.
Cuadro agudo de abdomen
en el niño Algunos
conceptos
 EDAD condiciona la etiología, frecuencia
relativa y presentación clínica.
 MENORES DE DOS AÑOS:
- Invaginación.
- Obstrucción del R.N.: - malformación
- enfermedad
inflamatoria
(enterocolitis
necrotizante,
peritonitis
primaria)
Cuadro agudo de abdomen
en el niño Algunos
conceptos
 LACTANTE:
Obstrucción: - Invaginación.
- Vólvulo de
delgado.

Rara la apendicitis.
Cuadro agudo de abdomen
en el niño Algunos
conceptos
 MAYORES DE DOS AÑOS:

Apendicitis.
Mayor % de perforación cuanto
menor la
edad y mayor el tiempo evolutivo.
Encare tipo
 Se presenta un esquema orientador
general.
 No sustituye al razonamiento clínico.
 No sustituye al análisis de los problemas
que plantea la situación clínica, ni sirve a
tales efectos.
 Sólo pretende servir de ayuda
mnemotécnica y guía para facilitar el
encare total de la situación.
 Es aplicable a diversas situaciones
clínicas, pero sus componentes no deben
forzarse a ultranza para todos los casos
que se enfrenten.
 El ordenamiento no debe ser Presentación
estricto, y
se debe dar preferencia a unos planteos
Encare tipo
Diagnóstico semiológico
 Análisis del dolor. Sindrome peritoneal,
localizado o difuso.
 Cuadro febril.
 Sindrome digestivo.
 Análisis evolutivo.
 Tumoraciones.
 Sindrome peritoneal.
 Sindromes funcionales: deshidratación,
hemodinamia, oliguria, compromiso de
conciencia, etc.
Encare tipo

Diagnóstico positivo (o presuntivo)


 Entidad nosológica: peritonitis,
apendicitis, etc.
Otros diagnósticos
 Asociación
 Tipo lesional
 Naturaleza
 Topografía
 Complicaciones
 Etiología  Terreno
 Anatomopatológico
 Evolutivo
 Diferencial
 Repercusiones
Encare tipo
Diagnóstico de tipo
Corresponde a alguna forma de
clasificación que corresponda
realizar, por ejemplo:
 Tipo de dolor (visceral, somático,
referido).
 Tipo de cuadro de abdomen
(obstructivo, peritoneal,
hemorrágico, traumático).
 Tipo de ictericia (obstructiva, no
obstructiva).
Encare tipo
Diagnóstico de naturaleza
Tiene que ver con la etiología. Cuando
esta no es clara o absoluta, en
ocasiones se puede adelantar una
presunción acerca de su naturaleza,
por ejemplo:
 Benigna o maligna.
 Infecciosa o no infecciosa.
Encare tipo
Diagnóstico topográfico
Corresponde a una orientación de
ubicación, en el órgano o en
cavidades, de la afección en
cuestión, de su causa o de sus
complicaciones.
 Del nivel de una oclusión, intestinal
o vascular.
 De una tumoración.
 De una colección.
 De la apendicitis u otra afección
específica.
 Del sitio de máxima sintomatología o
máximo lesional.
Encare tipo
Diagnóstico etiológico
Incluye la etiología, cuando esta se
puede establecer, y la patogenia. La
mayor parte de las veces se remite
al análisis de:
 Factores predisponentes.
 Factores determinantes.
 Factores desencadenantes.
 Etapas patogénicas.
Encare tipo
Diagnóstico
anatomopatológico

Pus,
fibrina,
fluxión

Macrosco
pía
Microscop
ía
Encare tipo
Diagnóstico evolutivo
Análisis de las etapas cumplidas,
antes y después del diagnóstico, en
la historia natural de la enfermedad,
por ejemplo:
 Estadío de una enfermedad
neoplásica.
 Extensión lesional.
 Complicaciones evolutivas surgidas.
Encare tipo
Diagnóstico diferencial
Si corresponde. En general se
plantean cuando el diagnóstico
inicial ha sido presuntivo.
 Del diagnóstico presuntivo.
 De la etiología.
 De otros aspectos diagnósticos
(naturaleza, anatomía patológica,
etc.)
Encare tipo
Diagnóstico de repercusión
Refiere a las repercusiones
funcionales locorregionales y
generales de la afección o de sus
complicaciones.
 Repercusión infecciosa (sindrome de
FOM).
 Repercusión hemodinámica.
 Repercusión hidroelectrolítica.
 Repercusión nutricional.
Encare tipo
Diagnóstico de asociación lesional y
terreno
Aquellas afecciones previas que le
dan perfil propio e individualidad a
la situación clínica en el marco del
enfermo en cuestión.
Tiene que ver con el riesgo del
paciente, que debe cuantificarse
dentro de lo posible. El escore de el
ASA es una herramienta útil.
Encare tipo
Paraclínica
 De confirmación diagnóstica.
 De valoración preoperatoria (riesgo,
terreno, asociación lesional).
Encare tipo
Tratamiento
 Directivas
 Oportunidad
 Riesgos
 Preoperatorio
 Anestesia
 Incisión (abordaje. Incluye la
mención al abordaje laparoscópico).
 Exploración
 Procedimiento
 Postoperatorio
Presentación
¡¡¡MUCHAS GRACIAS!!!