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Liga Acadmica de Fisiopatologia do Esprito Santo - LAFES

O Rim
Funo de regulao do volume e composio do
fluido EC Excreo de produtos nitrogenados

Fonte: http://curlygirl.no.sapo.pt/imagens/rim.jpg

Insuficincia Renal Aguda

Perda da funo renal, de maneira sbita, independentemente da etiologia ou mecanismos, provocando acmulo de substncias nitrogenadas (uria e creatinina), acompanhada ou no da diminuio da diurese (Costa et al.) Situao clnica de alta gravidade
90% dos casos de IRA na infncia so secundrios a causas potencialmente reversveis

Definio e classificao da IRA

Diretrizes da Sociedade Brasileira de Nefrologia. IRA. 2007.

Classificao clnica na IRA


1.

IRA PR-RENAL: Este quadro ocorre devido reduo do fluxo plasmtico renal e do ritmo de filtrao glomerular. Principais causas: hipotenso arterial, hipovolemia (hemorragias, diarrias, queimaduras)

oligria no obrigatria idosos podem ter a recuperao aps 36h da correo do evento - aguardar 48h so exemplos: estados de choque, sepse, insuficincia cardaca, cirrose heptica com ascite e perdas volmicas

IRA Pr -Renal

Alterao hemodinmica intra-renal

- Prostaglandinas uso de AINES e Cox 2 hipercalcemia sndrome hepatorrenal uso de tacrolimus e ciclosporina

Inibidores da ECA Bloqueio do receptor da ECA Sd. compartimental abdominal

Fonte: http://2.bp.blogspot.com/_pMxMXFn7L-4/TAKPTPftTXI/AAAAAAAAOy8/vZsb-6h85Gw/s1600/nefron.jpg

Caso clnico 1

ACM, 2 anos, natural e procedente de Una QP: febre h 5 dias Portadora de sndrome de Down e Comunicao interventricular, criana iniciou quadro de diarria h 6 dias associado a vmitos espordicos. H 5 dias associou-se quadro de febre de 38-39 C, taquidispnia e sonolncia. Deu entrada no HRAS com desidratao grave, respirao acidtica, extremamente sonolenta.

Caso clnico 1

Feito hidratao venosa vigorosa, mas sob vigilncia, devido a cardiopatia. Colhido exames laboratoriais com gasometria arterial (Ph 6,9 bic 9) Iniciado Ceftriaxona, iniciado correo da acidose metablica Indicado UTI

Resultado dos Exames: Leu 15900 (72 seg, 07 bast, 17 linf, 02 meta) Uria 117 Creat: 5.1

Fatores de risco deste paciente


Perdas gastro-intestinais Reposio volmica inadequada pela preocupao com a cardiopatia Sepse

Etiologia IRA Renal


3 fases: 1: perodo de agresso, sem alteraes do parnquima 2: no correo do processo inicial, leso tubular renal se intensifica e resulta em leso glomerular 3: Recuperao celular e da funo glomerular. Poliria e dist. H/E

Fonte: http://www.medicinapratica.com.br/wp-content/uploads/2011/03/Glom%C3%A9rulo.jpg

Classificao clnica da IRA


2.

IRA RENAL (Intrnseca ou estrutural) A principal causa a necrose tubular aguda (necrose tubular aguda (NTA) isqumica e/ou txica). Outras causas: nefrites tubulo-intersticiais (drogas, infeces), pielonefrites, glomerulonefrites e necrose cortical (hemorragias ginecolgicas, peonhas)

pode ser oligrica (necrose tubular aguda isqumica, rabdomilise, glomerulonefrites) ou no oligrica (necrose tubular aguda por aminoglicosdeos) na IRA no-oligrica h uma queda da TFG (taxa de filtrao glomerular), mas tambm h uma tubulopatia importante que compromete a reabsoro tubular a hipxia prolongada do tecido renal causa uma depresso persistente da taxa de filtrao glomerular e das funes tubulares, mesmo aps o distrbio inicial ser corrigido. Esto envolvidas nesse processo a perda da integridade epitelial e alteraes vasculares por excesso de vasoconstritores e deficincia de vasodilatadores

Classificao clnica da IRA

Situaes especiais comuns da IRA renal:


NTA

SPTICA (associada a duas ou mais das seguintes condies de SRIS)


temperatura

> 38C ou < 36C frequncia cardaca > 90 bpm frequncia respiratria > 20 ipm PaCO2 < 32 mmhg leuccitos > 12.000 ou < 4.000 mm3 mais de 10% de bastes ou metamielcitos foco infeccioso documentado ou hemocultura positiva

Classificao clnica da IRA

Situaes especiais comuns da IRA renal:


NTA

NEFROTXICA

uso

de nefrotoxina em tempo suficiente nveis sricos nefrotxicos precedendo a ira ausncia de outras causas possveis reverso aps a suspenso da nefrotoxina recidiva aps a reinstituio

Classificao clnica da IRA

Situaes especiais comuns da IRA renal:


IRA

POR GLOMERULOPATIAS

exame

de urina I com proteinria e/ou proteinria acima de 1g/dia hematria com dismorfismo eritrocitrio positivo ou cilindros hemticos no sedimento urinrio bipsia renal positiva

Classificao clnica da IRA

Situaes especiais comuns da IRA renal:


IRA

POR NEFRITE INTERSTICIAL AGUDA

manifestaes

perifricas de hipersensibilidade febre e rash cutneo ou eosinofilia uso de droga associada a NIA Por ex., penicilinas, cefalosporinas, quinolonas, alopurinol, cimetidina, rifampicina forte suspeita clnica patologias frequentemente associadas: leptospirose, legionella, sarcoidose bipsia renal positiva

Classificao clnica da IRA

Situaes especiais comuns da IRA renal:


IRA

VASCULAR

dor

lombar hematria macroscpica contexto clnico predisponente ICC, estados de hipercoagulao, vasculites, Sd. nefrtica evento cirrgico precipitante confirmao com exame de imagem cintilografia compatvel tomografia ou angioressonncia magntica arteriografia compatvel

Classificao clnica da IRA

Situaes especiais comuns da IRA renal:


EMBOLIZAO
evento

POR COLESTEROL

precipitante at 30 dias manipulao de grandes vasos cateterismo arterial trauma anticoagulao, petquias livedo reticularis eosinofilia hipocomplementemia

Classificao clnica da IRA

Situaes especiais comuns da IRA renal:

IRA HEPATORENAL

Critrios Maiores todos devem estar presentes para o diagnstico


perda de funo renal (ClCr < 60 ml/min ou Cr > 1,5 mg/dL) ausncia de outras causas de IRA ausncia de melhora aps expanso plasmtica ausncia de melhora aps suspenso de diurticos proteinria < 500 mg/dia ausncia de obstruo urinria ausncia de IRA parenquimatosa diurese < 500 ml/dia sdio urinrio < 10 meq/l osmolalidade urinria > plasmtica sdio srico < 130 meq/l hemcias na urina < 50 p/c

Critrios Menores podem estar presentes ou no


Classificao clnica da IRA


3.

IRA PS-RENAL (OBSTRUTIVA) Secundrias a obstruo intra ou extra-renal por clculos, traumas, cogulos, tumores e fibrose retroperitoneal

obstruo urinria dilatao pielocaliceal ao exame ultrasonogrfico dimetro antero-posterior da pelve renal maior que 30 mm ou dimetro ap da pelve maior que dimetro ap do rim evidncia clnica de iatrogenia intra-operatria anria total

Quadro clnico

Diretrizes da Sociedade Brasileira de Nefrologia. IRA. 2007.

Classificao da IRA quanto diurese

anrica total: 0-20 ml/dia anrica: 20 a 100 ml /dia oligrica: 101 a 400 ml /dia no-oligrica: 401 a 1200 ml/dia polirica: 1201 a 4000 ml/dia hiperpolirica: > 4000 ml

Terapia de substituio Renal

Indicaes

1) 2) 3) 4) 5) 6) 7)

Hiperpotassemia >6,5 mEq/dL, aps medidas teraputicas Acidose metablica Ph <7,2 e/ou Bic <10mEq/Dl BUN >150 Sint. Neurolgicos Hipocalcemia com tetania Hiperfosfatemia Sobrecarga hdrica e necessidade de suporte nutricional, ICC e edema pulmonar 8) Encefalopatia, pericardite lise tumoral. Hiperuricemia, acidemia orgnica e elevao da amnia; 9) Intoxicao por lactato, amnia, barbitricos, salicilatos e teofilina

Referncias

COSTA JAC; VIEIRA NETO OM & MOYSS NETO M. Insuficincia renal aguda. Medicina, Ribeiro Preto, 36: 307-324, abr./dez.2003 DIRETRIZES DA AMB SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEFROLOGIA. 2007.