Cancro da pele

• Mais frequentes:
– Origem na epiderme
• Carcinoma basocelular
• Carcinoma
espinocelular
• Melanomas
• Menos frequentes
– Origem na derme
– Origem nos anexos
cutâneos
 Cancro da pele
• O mais comum nos USA
• 2% das mortes por cancro
• 2006
– 62190 vão ter melanomas
– 7910 morrem
• Mais frequentes
– Ca. Basocelular e espinocelular
– Menos agressivos que melanoma
 Cancro da pele
• Incidência de cancro da pele está a
aumentar
• Incidência de melanoma estável desde 1990
Incidência melanoma Europa
 Epidemiologia
• Exposição excessiva à radiação UV
• Mais frequentes nas pessoas que trabalham
fora de casa
• Carcinoma espinocelular mais frequente no
lábio inferior
• Mais frequentes nos indivíduos de pele
clara
• Mais frequentes em áreas geográficas com
maior exposição solar
– Austrália; Nova Zelândia
Cancro da pele
Table 1. Incidence of cutaneous malignant melanoma (per 100 000) for 23 selected countries[3]

Male Female

Country Crude ASR Crude ASR

Australia 51.6 40.5 40.7 31.8

New Zealand 45.2 36.7 44.4 34.9

Sweden 19.8 12.6 19.9 13.3

U.S.A. 16.4 13.3 12.9 9.4

Denmark 14.8 10.6 17.6 13.0

Switzerland 12.5 9.3 15.0 11.1

The Netherlands 12.2 9.4 16.7 12.9

Austria 11.5 8.8 15.4 10.4

Canada 10.6 8.2 10.6 8.0

Hungary 10.3 7.6 10.3 6.8

Israel 9.7 9.4 11.0 9.8

Germany 9.3 6.5 11.4 7.1

France 8.6 6.8 11.1 7.9

U.K. 8.3 6.1 11.3 7.7

Poland 6.6 5.6 8.6 6.7

Italy 6.5 4.6 8.2 5.5

Russian 6.3 5.4 6.4 4.7

Federation
Spain 4.0 2.8 6.8 4.5

South Africa 3.8 6.4 3.6 4.8

Brazil 2.9 3.5 2.0 2.2

Greece 2.5 1.9 3.2 2.0

Japan 0.63 0.40 0.49 0.29

China 0.21 0.22 0.17 0.17

ASR, Age-standardized incidence rate.

• Outros factores
– Exposição química
– HPV
– Tratamentos com radioterapia
– Úlceras crónicas; infecções crónicas; cicatrizes
de queimaduras (Úlceras de Marjolin)
– Défices imunológicos sistémicos
• QT
• Transplantados
• SIDA - sarcoma de Kaposi
 Cancro da pele
• Factores de risco para cancro da pele:
– Exposição radiação UV
– Sensibilidade individual da pele à radiação UV
• Diferenças por tipo de cancro
– Tipo de exposição
• Alta intensidade, curta duração
• Crónica
– Padrão de exposição
• Contínua
• Intermitente
 Cancro da pele
• Evidência de:
– Susceptibilidade para cancro da pele
• Tipo de pele
• Lesões pré-cancerosas
– Lesão da pele induzida pelo sol
• Queimadura solar
• Queratose solar (actínica)
– Capacidade de mudar a exposição solar
• Base dos programas de prevenção do cancro da
pele
 Radiação UV/Melanoma
• Mais perigoso
– Exposição solar aguda intermitente
• Queimadura solar
– Infância e adolescência
– Trabalho Europeu e um estudo em animais
• Protectores solares de queimaduras podem não
proteger de melanomas induzidos por radiação UV
– Porquê?
 Radiação UV/Melanoma
• Factores individuais não modificáveis
– Propensão a queimaduras solares
– Grande número de:
– Nevos pigmentares benignos (melanocíticos)
– Nevos atípicos
• Meta análise de 18 estudos
– Ausência de associação entre risco de melanoma e
utilização prévia de protectores solares
 Radiação UV/Melanoma
• Estratégias para redução da exposição solar
– Educação
• Riscos da exposição solar e da queimadura solar
• Estratégias de protecção do sol
– Eficácia
• Doentes com cancro da pele não melanoma
– Maior no momento do tratamento
• Mesmo neste grupo de alto risco muitos indivíduos
não conseguem aderir a comportamentos de
protecção do sol
 Radiação UV/Melanoma
• Estudo de screening de cancro da pele numa
comunidade, mostrou:
– Utilização regular de protectores solares:
• Não relacionada com história pessoal ou familiar de cancro da
pele.
• Mais comum nas pessoas que compreendiam que tinham um
risco moderado a alto de melanoma
– Estratégias de protecção do sol:
• Evitar exposição em horas do dia de exposição mais intensa
• Utilizar roupas que protejam pele da exposição solar
 Risco aumentado de melanoma
• Auto exame das características de pigmentação da
pele associadas a melanomas
– Útil para identificação de indivíduos com alto risco de
melanoma
• Ex. “sardentos”
• Tipo de pele
– Propensão para queimaduras solares
– Facilidade de pigmentação
• Isoladamente ou associadas a outras características
– Cor do cabelo
– Cor dos olhos
 Melanoma
• Tumor maligno dos melanócitos
– Células que produzem melanina
– Origem na crista neural
– Locais
• Pele
• Mucosas
• Olhos
• Adultos
• 50% em pele normal
 Melanoma Maligno (MM)
• Doença rara há 50 anos
• Frequência crescente
– 1987 - 1 em cada 135 indivíduos
• Prognóstico melhorou com detecção
precoce
• Doença cirúrgica
 Sinais de Alerta - ABCDE
• A - Assimetria
• B - Bordos irregulares
• C - Cor - cores variadas
• D - Diâmetro - Aumentam ou > 6 mm
• E - Elevação
• Prurido
 MM - Patogenia
• Origem em
melanócitos
– Qualquer local onde
existam por migração
durante embriogénese
– Localizações:
• Olhos
• SNC
• Tubo gastro-intestinal
• Vesícula
• Ânus
• Vagina
 MM
• 90% origem na pele
• 4% metástases de primário desconhecido
– Áreas de regressão tumoral nas fases precoces
– Resposta imunológica do hospedeiro
– Regressão completa da lesão primária?
• Nevos - lesões benignas muito frequentes
 MM
• Nevos displásicos
– raros
– Focus de melanócitos atípicos
– Lesão intermédia?
– Doentes com MM têm maior número de nevos
e nevos displásicos
 MM
• Melanócito adquire o fenótipo maligno
– Crescimento radial na epiderme
• mesmo com micro-invasão da derme não metastiza nesta fase
• < 2 mm
• Clark I e II – não passa derme papilar
– Ninhos de células na derme
• Adquire capacidade de metastização
• Fase de crescimento vertical
– Células morfologicamente diferentes
– Diferentes antigénios de superfície
– Comportamento diferente em meios de cultura
» crescem em meios mais pobres
» sobrevivem mais tempo
 MM - Tipos
• Características e
comportamentos
diferentes
• Frequência decrescente:
• SSM - Superficial
Spreading (Extensão
superficial) - 70%
– Fase crescimento radial
longa
– Planos
– Áreas de regressão
– 1 a 2 cm diâmetro
 MM - Tipos
• Nm - Nodulares - 15 a
20%
– Mais escuras e elevadas
– Ausência de crescimento
radial
– Todos em crescimento
vertical
– Lesão agressiva
– Prognóstico não diferente
do SSM por profundidade
de invasão
 MM - Tipos
• LMM - Lentigo maligno
melanoma - 5 a 10 %
– Dorso das mãos
– Pescoço
– Face nos velhos
– Sempre rodeados de derme
com intensa
degenerescência solar
– Grandes aquando do
diagnóstico
– O melhor prognóstico -
crescimento invasivo tardio
 MM - Tipos
• ALm - Acral
Lentiginoso - raro
– Palma das mãos
– Planta dos pés
– Sub-unguais -
(hematomas)
– Mais frequente nos
negros
 MM - Prognóstico
• Classificação American Joint Comittee on
Cancer (AJCC)
– Estadiamento
– Opções terapêuticas
– Prognóstico
– TNM
• Modificações
– 1997 - 2002
Melanoma
Metástases ganglionares
Metástases à distância
Classificação patológica
Estadio Clínico
 MM - Prognóstico
• T - Tumor
– Classificação de Clark - níveis de invasão
– Classificação de Breslow - invasão em
profundidade - mm
• N - Invasão ganglionar regional
– Mau prognóstico
• Correlação com sobrevida
• Número de gânglios invadidos também
– Conceito de gânglio sentinela
 Classificação de Clark

• Nível I de Clark: Displasia melanocítica severa

• Nível II de Clark: Invade a derme papilar

• Nível III de Clark: Invade a transição derme papilar / reticular

• Nível IV de Clark: Invade a derme reticular

• Nível V de Clark: Invade o tecido celular subcutâneo

 Classificação de Breslow
• Breslow I: Espessura < 0,75 mm

• Breslow II: Espessura > 0,75 mm e < 1,5 mm

• Breslow III: Espessura > 1,5 e < 4,0 mm

• Breslow IV: Espessura > 4,0 mm

In situ 0.5 cm margin
< 1 mm thickness 1.0 cm margin
1-2 mm thickness 1-2 cm margin
2-4 mm thickness 2 cm margin
> 4 mm thickness 2 cm margin
 MM - Prognóstico
• M - Metástases à distância
– Péssimo prognóstico
• Sobrevidas de 2 a 7 meses
– Depende do número e local das metástases
 MM - Outros factores prognósticos
• Localização anatómica
– Melhor lesões das extremidades
• Ulceração
• Infiltrado inflamatório
– Não a regressão da lesão
• Sexo
– Melhor prognóstico nas mulheres
• Tipo histológico
– LMM melhor prognóstico mesmo corrigido
pela espessura
 MM - Tratamento
• Primariamente cirúrgico
• RT; QT regional e sistémica; Imunoterapia -
eficazes em determinadas circunstâncias
• Novas modalidades terapêuticas
• Biópsia excisional - lesões pequenas - permitem
encerramento directo; pequena margem
• Biópsia incisional - lesões grandes que não
permitem encerramento directo
 MM - Tratamento
• Exérese do tumor
– Margens de excisão dependem da invasão em
profundidade e do local?
• Indicações para esvaziamento ganglionar
– N+ - Esvaziamento ganglionar
 Margens

In situ 0.5 cm margin

< 1 mm thickness 1.0 cm margin
1-2 mm thickness 1-2 cm margin
2-4 mm thickness 2 cm margin
> 4 mm thickness 2 cm margin
 Gânglio sentinela
• Esvaziamentos ganglionares electivos ou
profiláticos
• Esvaziamentos ganglionares terapêuticos
• Pesquisa do gânglio sentinela
– Breslow > 2 mm < 4 mm
– Ulceração
– Microstaging - TNM
Gânglio sentinela
 Resumo de tratamento
• Breslow > 4 mm
– Interferon em altas doses
• Baixas doses sem eficácia
• N+
– Esvaziamento Ganglionar
– Interferon em altas doses
– Vacina com gangliosídeo
• M+
– IL2 – altas doses
– Ressecção
– Protocolos de investigação
• QT
• Anticorpos monoclonais
• Interferon
• IL2
• TNF alfa
• Imunoterapia com vacinas
• Quimioimunoterapia