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SERVIÇO DE ESTOMATOLOGIA

E CIRURGIA MAXILO-FACIAL DO HGSA


Directora: Dra. Conceição Cerqueira
SEMIOLOGIA ESTOMATOLÓGICA E MAXILO-FACIAL

PATOLOGIA AUTOIMUNE DA CAVIDADE ORAL


PATOLOGIA AUTO-IMUNE DA CAVIDADE ORAL

Estomatite aftosa recorrente


•Associada a doenças sistémicas
•Aftas minor
•Aftas major
•Úlceras herpetiformes
•S. Behcet
PATOLOGIA AUTO-IMUNE DA CAVIDADE ORAL

Doenças das Mucosa e Pele


•Líquen Plano
•Reacções Liquenóides
•Penfigóide das mucosas
•Pênfigo Vulgar
•Epidermólise Bolhosa
•Eritema Multiforme
•Lúpus Eritematoso
•Esclerodermia
PATOLOGIA AUTO-IMUNE DA CAVIDADE ORAL
Reacções Alérgicas
•Estomatite de Contacto
•Angioedema

Prováveis Reacções Imuno-alérgicas


•Queilite Glandular
•Granulomatoses Oro-Faciais
Doença de Crohn Oral
Queilite Granulomatosa
S. de Melkersson-Rosenthal
•Doenças Crónicas Granulomatosas
Sarcoidose
Pioestomatite vegetante
Granulomatose de Wegener
PATOLOGIA AUTO-IMUNE DA CAVIDADE ORAL
RAS
a mais comum na cavidade oral
15 a 20% de toda a população
maior incidência entre os 10 e os 19 anos
por vezes confundidas com herpes
provavelmente manifestação comum a muitas doenças sistémicas
S. de Behcet
D. de Crohn
S. de Má Absorção (Fe, Ácido Fólico, Vit. B12 )
HIV
Correlacionadas
chocolate, nozes, alergias, asma, menstruação, stress e ansiedade,
calor,
PATOLOGIA AUTO-IMUNE DA CAVIDADE ORAL

AFTAS MINOR
virtualmente é a forma clínica mais observada (95%)
episódios de 1 a 5 úlceras
novas úlceras durante 3 a 4 semanas cicatrizando ao fim de 14 dias
poupam a mucosa queratinizada
arredondadas ou elípticas de 0,5mm a 1,0 cm de diâmetro
fundo branco-amarelado e halo eritematoso
dor proporcional às dimensões
lábios (traumatismo), palato mole, face ventral e bordos da língua e
porção anterior do pavimento bucal
AFTAS MINOR
AFTAS MAJOR/ HERPETIFORMES
aftas minor aftas major aftas herpetiformes

tamanho <0,5cm >0,5cm <0,5cm


forma oval cratera oval
número 1-5 1-10 10-100
localização MNQ MNQ qq local
tratamento cort top cort sist/top cort top/sist
tetrac tetrac tetrac
Eritema Multiforme
HSV
Stevens-Johnson (fármacos)
reacção de hipersensibilidade a agentes infecciosos, fármacos
ou idiopático
múltiplas ulceras e lesões cutâneas em alvo
auto-limitado
recorrente
corticoterapia?
S. Behcet
disfunção imunitária cuja manifestação mais evidente é uma
vasculite
predisposição genética?
HLA-B51 70% HLA-B27
aftas sempre presentes(minor)
ulceras genitais (outras localizações)
manifestações oculares(conjuntivite, uveíte, retinite)
artralgias
queixas urinárias
queixas do SNC
manifestações cardiovasculares(vasculite)
eritema nodoso
LÍQUE PLANO

•relativamente comum (0,5 a 2,2%)


•cutâneo e mucoso 40% só cutâneo 35% só mucoso 25%
•mais crónico e com exacerbações
•etiologia desconhecida
•EBV??
•correlação com hepatite C??
LÍQUEN PLANO RETICULAR

•ligeiro predomínio na mulher


•entre os 30 e os 70 anos
•rara nas crianças
LÍQUEN PLANO RETICULAR
LÍQUEN PLANO EROSIVO
S. SJÖGREN

•queratoconjuntivite seca e xerostomia


•associadaos à AR
•etiologia desconhecida
•retrovirus?? (semelhanças com a doença associada ao HIV)
•proliferação policlonal de células B
•50 anos
•90% em mulheres
•44 x mais risco de neoplasias
•consequências da xerostomia
S. SJÖGREN

•anemia, leucopenia, eosinofilia, VS


•ANA, FR, Anti SS-A e Anti SS-B
S. SJÖGREN
QUEILITE GRANULOMATOSA
PÊNFIGO E PENFIGÓIDE

As doenças bolhosas são entidades auto-imunes distintas


caracterizadas por um quadro clínico, histológico e
imunopatológico relativamente constante.
Estudos recentes sugerem que os auto-anticorpos destes
doentes, são dirigidos contra proteínas estruturais
importantes na manutenção da adesão da matriz celular
com a pele ( penfigóide ) ou entre as células da epiderme
( pênfigo )
Os queratinócitos unem-se à MB
Plectina Plaquinas
através dos hemidesmosomas
BPAG1 e BPAG2
Integrinas α6β4 e α3β1 A lâmina lucida é constituída por
Dsg1 e Dsg3 lamininas, uma glicoproteína adesiva
que a une ao colagénio tipo IV
A lâmina densa é constituída por
Laminina 5 e 6
colagénio tipo IV e laminina 1
Colagénio tipo IV e laminina 1
Na sua porção mais inferior possui
feixes de colagénio tipo VII e feixes
de microfibrilhas
PÊNFIGO

Três variedades distintas : vulgar, foliáceo e paraneoplásico


Partilham em comum a formação de bolhas com conteúdo
hemorrágico e ulcerações da pele, mucosas ou ambas, acantólise
e a presença de auto-anticorpos IgG directamente contra as
desmogleínas
Cada uma das variedades apresenta diferenças clínicas e imuno-
patológicas.
PÊNFIGO VULGAR

Forma mais comum


Predisposição imunogenética HLA DR4 ( DRB1*0402 )
Judeus Ashkenazi 90% Restante população DQB1*0503
Atinge igualmente ambos os sexos
4ª e 5ª décadas de vida
Mortalidade 5 a 10%
Manifestações orais
Manifestações orais
PENFIGO
Histologia

células acantolíticas (Tzank)

separação intra-epitelial
Imunofluorescência directa

Depósitos de IgG em rede ao


longo das uniões intra-epiteliais
A imunofluorescência indirecta revela autoanticorpos IgG
circulantes especificamente ligados ao epitélio escamoso
estratificado.
Desmogleína 3 : caderina dependente do cálcio

Critérios de Diagnóstico : 1. história clínica 2. acantólise


3. autoanticorpos IgG na imunofluorescência directa
4. autoanticorpos circulantes contra a desmogleína 3
A ligação dos anticorpos aos queratinócitos induz outros
acontecimentos, tais como a activação do complemento e
do factor activador do plasminogénio, demonstrados no
animal de experiência

Em todas as variantes de pênfigo a transferência passiva


de anticorpos antidesmogleína 3 para o rato neonatal
reproduz a doença.

Os doentes com anticorpos antidesmogleína 3 e 1


desenvolvem a doença cutânea
Manifestações cutâneas
PÊNFIGO FOLIÁCIO

As lesões localizam-se na pele


Bolhas muito superficiais [ Anticorpos antidesmogleína 1 ]
Fogo selvagem Brasil e Colômbia HLA DRB1*0404 1402
1406 1401 Factor ambiental ?? Penicilinamina
Baixa morbilidade e mortalidade
PÊNFIGO PARANEOPLÁSICO

Desenvolve-se exclusivamente no contexto de uma neoplasia


conhecida ou oculta ( linfoma B ; Carcinoma renal )
Ulcerações mucosas dolorosas, grande variedade de bolhas e
lesões liquenóides da pele. Quase sempre fatal ao fim de 2 anos
Antidesmogleína 3 e 1
Antigénios antiplaquinas Desmoplaquinas I e II
Antigénio 1 do pénfigóide bolhoso Envoplaquina
Periplaquina Plectina
PÊNFIGÓIDE

É a doença bolhosa autoimune mais comum, atingindo


principalmente os idosos.
Uma das variantes mais conhecidas é o penfigóide
gestacional que ocorre nos finais do 2º e 3º trimestres da
gravidez, resolvendo-se após o parto.
O penfigóide cicatricial é uma doença clinica e
imunologicamente diferente que se traduz no envolvimento
preferencial das mucosas que cicatriza com fibrose intensa
Itália, Junho 1997
Doenças bolhosas subepiteliais imunológicamente mediadas
Penfigóide das mucosas
Incidência anual de 0.5 a 3.2 por 100 000 habitantes
Predominantemente uma doença das mulheres
Aparecimento entre a 5ª e 6ª décadas
Por vezes desencadeada por fármacos ou outra doença
autoimune.
Asociação com HLA DQB1*0301 ( Penfigóide ocular )
5 sub-tipos do penfigóide das mucosas
Penfigóide oral
Doentes só com lesões orais
Imunofluorescência indirecta raramente positiva
Antigénios Bp 1 e 2 negativos. Anticorpos anti 168-kDa
Penfigóide anti-epiligrina
Baixos níveis de anticorpos IgG contra a MB
Sub-unidade α3 da laminina 5 ( epiligrina )
Penfigóide anti-BP
Lesões orais e da pele ( outras mucosas ? )
Imunofluorescência semelhante à do pênfigo e títulos
elevados de anticorpos circulantes anti-BP
Penfigóide ocular
Lesões oculares ( lesões orais ? )
Baixos títulos de IgG e C3 mas com grandes depósitos de
fibrina
Serologia negativa para os anticorpos anti- BP. Positividade
para β4 integrina
Penfigóide de antigénios múltiplos
Manifestações orais
Manifestações clínicas
Histologia

Imunofluorescência
Diagnóstico

História clínica, exame objectivo e biópsia para exame


histológico e ID
Bolha ou tecido peri-lesional.
Evitar a gengiva ( inflamação crónica )
ID produto a fresco.
Terapêutica

Corticosteróides
Lesões localizadas - propionato de clobetasol 0.05%
Actetonido de triamcinolona 0.1 a 0.5% em comprimidos
adesivos
Acetonido de fluocinolona
Candidíase oral ( Nistatina )
Supressão das supra-renais é rara
Progressão ou aparecimento de novas lesões

Prednisona 1-2 mg/kg/dia


Terapêutica combinada com outro imunossupressor ou
dapsona Ranitidina Cálcio e vitamina D
Efeitos colaterais
HTA, diabetes, úlcera péptica, infecções oportunistas,
alterações do humor, psicoses, hirsutismo, osteoporose,
estrias abdominais, púrpura, glaucoma, obesidade da face e
tronco.
Bioquímica e análises de urina. Vigiar o peso e TA
Outros imunossupressores

Inibem a proliferação de linfócitos que se segue à activação


antigénica
Azatioprina 1 a 2mg/Kg/dia
É um derivado da 6-mercaptopurina que inibe a síntese do ADN
e ARN
Os principais efeitos colaterais são a depressão medular, hepatite
colestática. É teratogénica. Neoplasias cutâneas
Ciclofosfamida 0.5 a 2.0 mg/Kg/dia
Náuseas, vómitos, alopécia, cistite hemorrágica e depressão
medular. Neoplasias
Micofenalato mofetil
É um éster do ácido micofenólico que é um inibidor não-
competitivo da ionosina-monofosfato desidrogenase, que
influencia a função dos linfócitos pela inibição da síntese
das purinas.
Psoríase
Aprovado pela FDA ( 1995 ) para a profilaxia da rejeição do
transplante renal
Poucos estudos clínicos
Dapsona e outras sulfonamidas

É a 4,4′ diaminodifenil sulfona originalmente usada na


terapêutica da lepra.
Parece inibir a proliferação e a quimiotaxia dos
polimorfonucleares.
Impedem a aderência dos neutrófilos ao endotélio vascular,
reacção que é mediada por receptores de integrina.
Para minimizar os seus efeitos adversos é proposto o
seguinte esquema:
25 mg/dia durante 3 dias, seguidos de 50 mg/dia 3 dias,
seguidos de 75 mg/dia e depois 100 mg/dia 3 dias. Então
até ao 14º dia 150 mg/dia.
Os seus principais efeitos colaterais são, náuseas,
vómitos, alterações do comportamento, dermatite
esfoliativa, reacções de hipersensibilidade cutânea,
metahemoglobinemia, e hemólise.
Deve excluir-se a deficiência em Glucose-6-fosfato
desidrogenase.
Ranitidina para a intolerância gástrica
Tetraciclinas

Usadas pelas sua actividade anticolagenases, supressora da


quimiotaxia dos leucócitos e transformação blástica dos
linfócitos
Minociclina 50 a 100 mg/Kg/dia
Plasmaferese
Cirurgia
Corrigir as cicatrizes e prevenir as complicações ( cegueira,
estenose das vias aéreas superiores e do esófago )
Doença controlada ( cirurgia oral e periodontologia )
BIBLIOGRAFIA
1. Contemporary Oral and Maxillofacial Pathology
J. Philip Sapp, Lewis R. Eversole, George P. Wysocky. 2ª Ed,
Mosby
2. Oral Pathology. Clinical Pathologic Correlations
Regezi, Sciubba, Jordan. 4ª Ed. Saunders
3. Enciclopèdie Medico-Chururgique