RELAJANTES NEUROMUSCULARES

Dra. Karla Sandoval Rodrguez Residente de Anestesiologa

2011

INTRODUCCIN
El advenimiento de los bloqueadores neuromusculares (BNM) a las tcnicas anestsicas permiti ajustar el grado de relajacin muscular en forma independiente de la profundidad anestsica, facilit las tcnicas quirrgicas, evit la necesidad de mantener planos muy profundos de anestesia y, por tanto, el uso de altas concentraciones de anestsicos voltiles que contribua en gran medida a aumentar la tasa de mortalidad por causas anestsicas.

HISTORIA
Siglo XV los indgenas suramericanos usaban curare.

Sir Benjamin Brodie en 1812 experiment con el curare y mostr que la ventilacin artificial mantena con vida a los animales curarizados.

HISTORIA
1912, Arthur Lwen del Hospital de Leipzig se la administr a 7 pacientes suyos como anestesia general.

HISTORIA
1928 el Dr. Francis Percival de Caux, de origen neozelands utiliz curare en el quirfano en el Hospital Middlesex de Londres.

E N 1 8 5 0 E L F I S I LO G O F R A N C S C L AU D E B E R N A R D E S TA B L E C I L A S B A S E S C I E N T F I C A S D E LO S R E L A J A N T E S M U S C U L A R E S A L M O S T R A R Q U E E L C U R A R E AC T UA B A S O B R E L A U N I N N E U R O M U S C U L A R B LO Q U E A N D O E L I M P U L S O D E LO S N E R V I O S M O T O R E S .

HISTORIA
En 1900, Jacob Pal descubri que los anticolinestersicos podan revertir la accin relajante del curare. Descubrimiento de la estructura qumica de la d-tubocurarina por King en 1935, de donde derivan los nuevos relajantes musculares.

1942 se comenz a utilizar el curare gracias al xito obtenido por los doctores canadienses Harold Randall Griffith y Gladys Enid Johnson en Montreal en relajacin en una operacin de apendicitis.

Los bloqueadores de la unin neuromuscular produce parlisis, no anestesia.

ANATOMA Y FISIOLOGA DE LA UNIN NEUROMUSCULAR

SISTEMA NERVIOSO PARASIMATICO

Emerge del SNC a travs de los nervios craneales III, V, VII, IX y X y de las porciones sacras del cordn espinal. Las fibras preganglionares del sistema nervioso parasimptico son largas y las postganglionares cortas, localizadas en la pared de los rganos inervados.

El 75% de las fibras del SNP estn en el nervio vago, inervando la mayora de las estructuras torcicas y abdominales.

El neurotransmisor implicado en la transmisin del impulso nervioso en el sistema nervioso parasimptico es la acetilcolina, y la terminal nerviosa es el sitio de sntesis, almacenamiento y liberacin de este neurotransmisor

En la medula espinal se encuentran los cuerpos de las celulas de las neuronas que llegan al musculo esqueletico reciben e integran la informacin que proviene de las dentritas estableciendo sinapsis con el cuerpo celular as esta informacion se traslada por el axn hacia partes distantes del cuerpo.

UNIN NEUROMUSCULAR: ES LA SINAPSIS ENTRE AXONES DE MOTONEURONAS Y FIBRAS MUSCULARES ESQUELTICAS La transmisin nerviosa en la unin neuromuscular o placa motora terminal.
Mdula espinal Unin neuromuscular

Cuerpo de la Motoneurona

axn de la motoneurona

msculo
Fibras musculares

PRESENTA 3 ELEMENTOS:
1. Terminacin nerviosa presinptica.(acetilcolina) 2. El espacio sinptico o hendidura sinptica (acetilcolinesterasas) 3. La fibra muscular postsinptica. (receptores colinrgicos nicotnicos)

TRANSMISIN NERVIOSA El mecanismo de la transmisin neuromuscular consiste en la liberacin de acetilcolina. Y su unin a los receptores nicotnicos de la membrana postsinptica.

EL MSCULO ESQUELTICO EST INERVADO POR NERVIOS MOTORES MIELINIZADOS

FIBRA NERVIOSA MOTORA: El Potencial elctrico cerca de 70 mV es ms negativo que el exterior del nervio, y si esta diferencia alcanza un valor umbral se genera un potencial de accin que viaja a lo largo del axn y causa la contraccin del msculo que inerva

LA TRANSMISIN NEUROMUSCULAR SE INICIA CUANDO EL POTENCIAL DE ACCIN INVADE LA TERMINACIN NERVIOSA PRESINPTICA Y LA DESPOLARIZA .

A M E DI DA QUE E L A X N DE LA N E URONA M OTORA SE A P ROX IMA A LA P LACA T E RM I NAL P I E RDE SU P LACA DE M I E LI NA Y SE DI VI DE E N N UM E ROSOS F I LA MENTOS N O M I E LI NI ZADOS , CA DA UN O DE LOS C UA LE S I N E RVA UN A F I BRA M USC ULAR .

LOS IMPULSOS NERVIOSOS SON TRANSMITIDOS POR MEDIO DE LA ACETILCOLINA . NEUROTRANSMISOR DE TODAS LAS FIBRAS AUTONMICAS PREGANGLIONARES

LA ACETILCOLINA: ESTA FORMADA POR DOS COMPONENTES ACETATO Y COLINA , LOS CUALES SE UNEN MEDIANTE LA ACCIN DE AL ACETILCOLINA TRANSFERASA

ESTRUCTURA QUMICA: CH 3 -CO-O-CH 2 -CH 2 -N-(CH 3 ) 3

SINTESIS DE ACETILCOLINA
La acetilcoenzima A es sintetizada en las mitocondrias y la colina es reciclada de la hendidura sinptica hacia la terminal nerviosa, tras la hidrlisis de la acetilcolina a colina y acetato, hacindola disponible para la sntesis de nueva acetilcolina.

Las molculas de Ach + (ATP), proteoglicanos, iones de Ca2+, Mg2+ e H+, son almacenadas en vesculas de 40 nm de dimetro en el Aparato de Golgi del cuerpo de las neuronas motoras de la mdula espinal.

En las terminaciones nerviosas de una sola placa terminal hay aprox 1000 zonas activas donde existen cerca de 300,000 vesculas.

La liberacin de acetilcolina ocurre espontneamente cuando la clula nerviosa est en reposo. Produce diminutas espigas de despolarizacin potenciales miniatura de placa terminal.

El Potencial placa terminal es generado por la sumatoria elctrica de muchos Potenciales Miniatura de Placa Terminal descargados sincrnicamente de las zonas activas.

La acetilcolina se libera cuando un potencial de accin presinptico alcanza la terminal nerviosa.

Liberandose 100-200 cuantos de Acetilcolina originando los potenciales de placa terminal (PPT) de 15 a 20 mV de amplitud, capaces de iniciar una onda de despolarizacin en la fibra muscular.

El Potencial de accin viaja por el axn de una neurona motora hacia la terminal presinptica, se produce la apertura de los canales de Ca2+

Ca2+

canal Ca2+

Terminal presinptico

potencial de Accin

El Ca++ ingresa en la terminal presinptica e induce la liberacin de Ach de las vesiculas sinpticas en la hendidura sinptica por medio de exocitosis.

Ca2+

canal Ca2+

terminal presinptico

ACh

UN A VE Z QUE SE LI BE RA AC H SE UN E A CA DA UN A DE LA S DOS SUBUN I DADE S A DE LOS RE C E P TORES N I C OT NI COS DE LA M E M BRANA P OST SI NP TICA . LA AC E T ILCOLI NA T I E NE UN GRUP O A M ONI O C UAT ERNARIO DE CA RG A P OSI T I VA , QUE E S AT RA DO P OR E L SI T I O DE L RE C E P TOR, DE CA RG A N E G ATI VA .

La activacin del receptor por la acetilcolina da origen a la rpida apertura del canal inico por el que entra Na+, y sale K+.

ACh
Hendidura sinptica ACh R-

Na+

Despolarizando la membrana Membrana post sinptica de la clula muscular.

Al entrar el Na+ se despolariza la membrana de la clula muscular propagando los potenciales de accin a toda la superficie de la fibra muscular.

Na+

potencial De Accin Na+

Potencial de Accin

Propagacin hacia los tbulos transversos donde existe una alta densidad de canales de Ca2+.

La transduccin de la seal elctrica de la superficie de la membrana muscular a la liberacin de Ca2+ intracelular del retculo sarcoplsmico se conoce como el acoplamiento excitacin-contraccin

Hendidura sinptica

Na+ ACh

La compuerta de estos receptores es activada por un ligando.

Na+

Receptor molecular

La hidrlisis es llevada a cabo en menos de un milisegundo por la enzima acetilcolinestera sa.

ACh

Colina

Acido actico

R- Ach

Acetilcolinesterasa

La rpida actividad de la enzima impide que la acetilcolina reaccione ms de una vez con el receptor y evita la acumulacin de la acetilcolina en la unin neuromuscular.

La enzima desdobla la acetilcolina en in acetato y colina.

La colina es captada por el terminal presinptico; luego se combina con Acetil CoA para formar Ach, la cual ingresa a la vesicula sinptica.

Terminal presinptico

ACh Acetil CoA colina

Vesicula sinptica

ACh

colina

El acido actico es captada por varios tipos de clulas.

colina

Acido actico

COMPUESTOS QUE PUEDEN INHIBIR LA SNTESIS Y LIBERACIN DE ACETILCOLINA Los antagonistas del calcio que bloquean los canales de calcio al nivel presinptico necesarios para el movimiento de contraccin.

Los aminoglucsidos inhiben la captacin presinptica de calcio a nivel de la placa neuromuscular, lo cual conlleva a la disminucin en la liberacin de Acetilcolina, adems bloquean el receptor postsinptico de la placa.

La toxina botulnica que inhibe la liberacin del neurotransmisor porque bloquea la fusin entre las vesculas del terminal sinptico y la membrana perifrica.

Hemicolinio (HC3) inhibe la sntesis de acetilcolina

inhiben la captacin de la colina extracelular necesaria para la sntesis de acetilcolina en el citoplasma neuronal

EL RECEPTOR NICOTNICO DE LA ACETILCOLINA

Los receptores nicotnicos se encuentran en los ganglios autnomos (simpticos y parasimpticos) y en la unin neuromuscular.

Son grandes estructuras proteicas transmembrana, localizados en la membrana postsinptica.

RECEPTOR ACETILCOLINA
Su peso molecular es de 250.000 daltons. Est compuesto por cinco subunidades: alfa, beta, gamma y delta. Hay dos subunidades alfa con 40.000 daltons cada una y las dems con un peso molecular de 50.000, 60.000 y 65.000 daltons respectivamente.

Los sitios de unin para la acetilcolina estn localizados en el lado extracelular de cada subunidad alfa. Slo cuando ambas subunidades alfa son ocupadas cada una, por una molcula de acetilcolina, el receptor se activa.

Se conocen al menos tres tipos de receptores en la unin neuromuscular: Los receptores presinpticos que se encuentran en la terminal nerviosa y dos receptores postsinpticos en el msculo

Segn su ubicacin se clasifican en intrasinpticos y extrasinpticos (unionales y extraunionales). Se acepta que los receptores preunionales son de tipo muscarnico y nicotnico

RECEPTORES EXTRASINPTICOS
Luego del nacimiento; desaparecen aproximadamente a los 20 meses. Estos receptores inmaduros estn presentes tambin en infantes, neonatos y pacientes con dficit neuronal, son mucho ms sensibles que los intrasinpticos a los agentes despolarizantes pero menos sensibles a los agentes no despolarizantes y por lo tanto estos pacientes pueden tener una respuesta anormal a estos relajantes. El receptor fetal y el extraunional contiene 5 subunidades: dos , una , una y una

RECEPTORES PRESINPTICOS Es probable que funcionen movilizando los depsitos y aumentando la sntesis del neurotransmisor.

RECEPTORES PRESINPTICOS El bloqueo de estos receptores por agentes no despolarizantes es la causa del debilitamiento de la respuesta al estmulo tetnico. Se ha concluido que los receptores presinpticos estn implicados en el debitamiento postetnico.

RECEPTORES POSTSINAPTICOS: El receptor es un pentmero compuesto por 5 subunidades proteicas dispuestas en forma circula Los dominios M2 se disponen de tal forma que se unen en el centro del receptor para formar el canal inico.

FRMACOS QUE BLOQUEAN LA UNIN NEUROMUSCULAR:

Son frmacos que pueden bloquear la transmisin neuromuscular por interferencia con la accin postsinaptica de la acetilcolina. Carecen de efectos anestsicos, analgsicos o hipnticos

HISTORIA DE LOS RELAJANTES NEUROMUSCULARES

En 1948 se sintetiz el decametonio.

HISTORIA DE LOS RELAJANTES NEUROMUSCULARES

En 1949 Bovet sintetiz la succinilcolina y fue utilizada en clnica por primera vez en 1951 en varios pases de Europa.

HISTORIA DE LOS RELAJANTES NEUROMUSCULARES

En 1958 se describi el alcuronio, que fue utilizado en el hombre por primera vez en 1961; El pancuronio se sintetiz en 1964 y se us clnicamente en 1966; El vecuronio fue introducido en 1979 ;

HISTORIA DE LOS RELAJANTES NEUROMUSCULARES

El atracurium en 1980, el mivacurium en 1993. El rocuronium en 1994.

USOS
1. Facilitar la intubacin traqueal 2. Asistencia para ventilacin mecnica 3. Optimizar las condiciones quirrgicas 4. Manejo teraputico de ttano, estatus epilptico, estatus asmtico

SECUENCIA DE PARLISIS
1 Msculos finos de cara y cuello (Larngeos y Farngeos). 2 Msculos de extremidades. 3 Msculos del tronco.

4 Msculos involucrados en la respiracin, intercostales y diafragma

RECUPERACIN SIGUE ORDEN INVERSO

CLASIFICACIN DE LOS RELAJANTES MUSCULARES

Los relajantes musculares se clasifican en despolarizantes y no despolarizantes de acuerdo con su accin en los receptores.

CLASIFICACIN DE ACUERDO A MECANISMO DE ACCIN BNM Despolarizantes actan como agonistas parciales efectuando inicialmente una apertura de los canales inicos similares a la Acetilcolina pero su persistencia en el sarcolema o su transporte al interior de la clula desensibiliza a los receptores produciendo el bloqueo de la transmisin muscular

CLASIFICACIN DE ACUERDO A MECANISMO DE ACCIN

BNM no Despolarizantes. Inhibicin competitiva de los receptores nicotnicos de acetilcolina en la membrana postsinaptica de la placa motora

CLASIFICACIN DE LOS BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES (POR MECANISMO DE ACCIN) DESPOLARIZANTES: Succinilcolina, Decametonio. BLOQUEO FASE I BLOQUEO FASE II (DESPOLARIZANTE) (DESENSIBILIZACIN)

NO DESPOLARIZANTES O COMPETITIVOS D-tubocurarina, pancuronio, vecuronio, mivacuronio, cisatracurio, rapacuronio

BLOQUEO DESPOLARIZANTE
FASE I: El BNM despolarizante se une a los receptores Nicotnicos de la placa motora Terminal y produce una apertura sostenida del canal nicotnico favoreciendo la entrada de Na+ : EXCITACIN REPETIDA, lo que explica las fasciculaciones transitorias que se presentan a nivel abdominal y trax

CARACTERSTICAS DEL BLOQUEO NO COMPETITIVO O DESPOLARIZANTE

1. Produce fasciculaciones musculares. 2. No existe potenciacin post-tetnica. 3. Hay potenciacin del bloqueo por drogas anticolonestersicas. 4. El bloqueo se potencia con otros agonistas del receptor colinrgico y es antagonizado por drogas tipo curare.

DESPOLARIZANTES
- Succinilcolina: nico RNM despolarizante usado en la actualidad. - Decametonio: agonista de los receptores colinrgicos postsinpticos, No es destruido por la colinesterasa plasmtica, por lo cual tiene un efecto ms prolongado que la succinilcolina. En la actualidad no se emplea en clnica.

DESPOLARIZANTES. NO COMPETITIVO DE FASE I.

Succinilcolina
Succinilcolina

El bloqueo despolarizante: dos molculas de succinilcolina, o bien una de succinilcolina y otra de acetilcolina, se unen a las dos subunidades a del receptor.

DESPOLARIZANTES. NO COMPETITIVO DE FASE I

La succinilcolina imita la accin de la acetilcolina ocasionando la despolarizacin de la membrana postsinptica. Inicialmente, la despolarizacin genera un potencial de accin que ocasiona contracciones musculares asincrnicas que clnicamente se observan como fasciculaciones.

DESPOLARIZANTES. NO COMPETITIVO DE FASE I

La interrupcin de la transmisin nerviosa en la unin neuromuscular ocurre porque la membrana despolarizada no responde a la acetilcolina que se sigue liberando.

DESPOLARIZANTES. NO COMPETITIVO DE FASE I

Se necesita que las molculas de succinilcolina ocupen slo el 20% de los receptores de acetilcolina para que se establezca un bloqueo neuromuscular (BNM) del 95%.

DESPOLARIZANTES NO COMPETITIVO DE FASE I..

El bloqueo despolarizante ocasiona la apertura sostenida del canal del receptor.

La repolarizacin de la clula muscular no es posible hasta que la colinesterasa plasmtica (pseudocolinesterasa) hidrolice la molcula de succinilcolina.

DESPOLARIZANTES NO COMPETITIVO DE FASE I.

El bloqueo despolarizante se potencia al administrar anticolinestersicos puesto que stos inhiben tanto la acetilcolinesterasa como la pseudocolinesterasa, impidiendo as el metabolismo de la succinilcolina.

DESPOLARIZANTES NO COMPETITIVO DE FASE I.

Cuando se administra un relajante muscular no despolarizante despus de la succinilcolina, el resultado es el antagonismo del bloqueo neuromuscular despolarizante

DESPOLARIZANTES NO COMPETITIVO DE FASE I.

La hiperkalemia, la hipermagnesemia y la hipotermia potencian la accin de los agentes despolarizantes, mientras que la hipokalemia y la hipomagnesemia reducen su actividad .

BLOQUEO COMPETITIVO O NO DESPOLARIZANTE

Este tipo de bloqueo resulta de la administracin de un relajante muscular no despolarizante.

LAS CARACTERSTICAS DEL BLOQUEO CON AGENTES COMPETITIVOS SON:

1. Ausencia de fasciculaciones. 2. La estimulacin tetnica, estmulo sostenido, produce una contraccin no sostenida en el msculo. 3. Hay potenciacin post-tetnica. 4. El bloqueo puede ser antagonizado por drogas anticolonestersicas, ya que el bloqueo es competitivo. 5. El bloqueo se potencializa con drogas tipo curare. 6. el bloqueo es antagonizado por relajantes depolarizantes.

CLASIFICACIN DE LOS RELAJANTES NO DESPOLARIZANTES

Los relajantes musculares no despolarizantes (RMND) son amonios cuaternarios. Se clasifican en dos grandes grupos: los esteroideos y las benzilisoquinolinas .

BLOQUEO NEUROMUSCULAR: NO DESPOLARIZANTE

AMINOESTERES

Pancuronio

Dacuronio
Duador Dipirandio Otros

Vecuronio
Pipecuronio

Rapacuronio

BLOQUEO NEUROMUSCULAR: NO DESPOLARIZANTE

BENZILISOQUINOLINA Atracurio Mivacurio Doxacurio Cisatracurio
IDOLICOS Alcuronio.

BLOQUEO COMPETITIVO O NO DESPOLARIZANTE

El relajante muscular tiene un mecanismo de accin competitivo con la acetilcolina al unirse a una de las subunidades a de los receptores nicotnicos de la membrana postsinptica, pero no activa los receptores. La despolarizacin es inhibida y el canal inico permanece cerrado.

BLOQUEO COMPETITIVO O NO DESPOLARIZANTE.

La ocupacin de ms del 80% de los receptores bloquea la transmisin neuromuscular por un relajante muscular no despolarizante. Constituye la base para el monitoreo del bloqueo neuromuscular.

BLOQUEO COMPETITIVO O NO DESPOLARIZANTE

Para iniciar un potencial de accin muscular deben abrirse como mnimo entre un 5% y un 20% de los canales de la unin neuromuscular

FACTORES QUE AUMENTAN EL BLOQUEO NEUROMUSCULAR CON LOS RELAJANTES MUSCULARES NO DESPOLARIZANTES
Hipotermia, acidosis respiratoria, hipokalemia, hipocalcemia, hipermagnesemia, funcin adrenocortical reducida, pacientes gravemente enfermos. Anestsicos voltiles; antibiticos aminoglicsidos, clindamicina, estreptomicina, polimixina A y B .

FACTORES QUE AUMENTAN EL BLOQUEO NEUROMUSCULAR CON LOS RELAJANTES MUSCULARES NO DESPOLARIZANTES
Anestsicos locales; antiarrtmicos cardiacos como lidocaina, quinidina, procainamida. Bloqueantes de los canales de calcio Diurticos de asa, furosemida, azatioprina, tiazidas; magnesio; litio, clorpromazina, fenitona. Bloqueantes ganglionares.

FACTORES QUE REDUCEN LA MAGNITUD DEL BLOQUEO NEUROMUSCULAR NO DESPOLARIZANTE

Hiperkalemia. Hipertermia. Quemaduras de ms del 35%. Paresia o hemiplejia.

FASES DEL BLOQUEO DESPOLARIZANTE

FASE II (DESENSIBILIZACION DE RECEPTORES NICOTINICOS) : La despolarizacin persistente hace que producida la contraccin muscular , se produzca un flujo de K+ fuera de la fibra muscular, desencadenando el proceso de despolarizacion. Al persistir el flujo hace que la fibra quede repolarizada y REFRACTARIA a otros estmulos y sobreviene la RELAJACION MUSCULAR por desensibilizacin de los receptores

BLOQUEO DUAL, DE FASE II, O POR DESENSIBILIZACION

Si la desensibilizacin tiene lugar por la administracin de succinilcolina a dosis altas ya sea por bolos repetidos o por infusin, tiene lugar el bloqueo de fase II

BLOQUEO DE FASE II

Se caracteriza por la prolongacin de bloqueo neuromuscular ms all del tiempo previsto para el metabolismo de la succinilcolina. El bloqueo de fase II puede ser potenciado por los agentes anestsicos inhalatorios.

RELAJANTES MUSCULARES
Todo paciente que requiera relajacin muscular debe estar primero bajo el efecto de hipnticos y analgsicos para evitar la ansiedad y el dolor, ya sea para ventilacin mecnica o para ciruga.

RELAJANTES MUSCULARES
Son compuestos cuaternarios de amonio cuyo nitrgeno con carga positiva le confiere afinidad por los receptores de acetilcolina (ACh). Clasificacin:

Despolarizante
Accin Corta (5-8 min) Succinilcolina

No despolarizante
Accin Corta (8-20 min) Mivacurio Accin intermedia (20-40min) Atracurio Cisatracurio Vecuronio Rocuronio Accin prolongada (45-60 min) Doxacurio Pancuronio Pipecuronio

SUCCINILCOLINA

SUCCINILCOLINA
Relajante muscular de accin perifrica perteneciente al grupo de los Despolarizantes. Es un Agonista de la Unin Neuro Muscular No es un Bloqueante Neuro Muscular.

Succinilcolina : suxametonio - diacetilcolina, esta conformada por 2 molculas unidas por sus radicales cuaternarios de acetilcolina a nivel de sus mitades acetatos.
SUCCINILCOLINA
0 0

H3C H3C H3C

CH3 CH3 CH3

Acetilcolina

NCH2CH2OCCH2CH2COCH2CH2N

La succinilcolina nico agente despolarizante de utilidad clnica en la actualidad.

LATENCIA:
Es el relajante muscular de menor tiempo de latencia de 30 a 60 seg

Es ideal para facilitar la intubacin endotraqueal y para procedimientos quirrgicos cortos; la duracin de su accin es de 2 a 6 minutos despus de la administracin de 1 mg/kg.

Por su bajo costo, inicio rpido y corta duracin aun es el frmaco preferido de muchos anestesilogos para Intubaciones Sistemticas.

Es fuertemente soluble en agua, y se degrada por el calor, la luz y el pH alcalino, por lo que debe conservarse entre 2 y 8C.

Tiene un pH 3.5. Sus dos grupos de amonio cuaternario, responsables de su alto grado de ionizacin a pH fisiolgico.

DOSIFICACIN
Dosis Adulto: 1 a 1,5 mg /Kg i.v., aunque dosis tan bajas como 0,5 mg/Kg pueden brindar condiciones aceptables para intubacin. IM: 2.5-4 mg/kg Se emplean bolos repetidos de 10 mg. Goteo de succinilcolina ( 1 gr en 500 ml o 1000 ml) (10 amp = 1 gr).

Ampollas de 2 cc 1 cc = 50 mg. Ampollas de 500 mg en polvo para dilucion.

Efecto mximo 1.5-2min en el aductor del pulgar y en 1min en musculos centrales (masetero y musculos laringeos). es posible observar un aumento sostenido de la tensin que puede durar varios minutos.

 El incremento del tono del masetero puede ocasionar condiciones imperfectas para la intubacin.

Dosis (1-2mg/kg), la abolicin de la respuesta de fasciculaciones se alcanza mas rpidamente

Dosis media para producir un bloqueo del 50%(ED50) es de0.15-0.2mgs con anestesia con base en opioide y oxido nitroso Dosis para producir bloqueo del 95% (ED95) es de 0.30-035mg/kg En ausencia de oxido nitroso la ED50 y ED95 aumentan a 0.3 y 0.5mg/kg respectivamente

Tiempo para alcanzar la completa recuperacin 10-12min despus de una dosis de1mg/kg Vida media de eliminacin 2-4min Duracin de accin 2 a 6 min despus de la administracin de 1 mg/kg.

Con dosis mayores a 2 mg/kg o dosis repetidas puede desarrollarse un bloqueo dual, que se traduce en parlisis prolongada y es causado por la transformacin del bloqueo de fase I a fase II.

FARMACOCINETICA Y MECANISMO DE ACCIN

Una vez inyectada se distribuye por todo el organismo En la circulacin la mayor parte se metaboliza por seudocolinesterasa plasmtica Solo una fraccin llega a la unin neuromuscular Se fija al los receptores despolarizando la membrana
Inicio de accin 30-60 seg. Despolarizacin Prolongada Al inicio de su accin hay fasciculaciones Inexitabilidad de la membrana Profunda relajacin muscular

Excrecin por filtracin glomerular

FARMACOCINETICA

El inicio de la parlisis flcida es rpido (menos de un minuto despus de la administracin endovenosa).

Tan pronto como la succinilcolina entra a la circulacin la mayor parte se metaboliza con rapidez por accin de la seudocolinesterasa plasmtica.

Succinilcolina es rpidamente hidrolizada por la colinesterasa plasmtica a succinilmonocolina y luego, ms lentamente, a cido succnico y colina.
SUCCINILCOLINA

PSEUDOCOLINESTERASA PLASMATICA

ACIDO SUCCINICO

COLINA

Disminuida en hepatopatias graves, desnutridos y por algunos medicamentos

Succinilcolina no posee accin directa sobre el tero u otros grupos musculares pequeos. Puesto que se ioniza importantemente y tiene baja solubilidad lipdica, no atraviesa fcilmente la placenta.

Su accin no puede ser revertida y la recuperacin es espontnea, mediante la pseudocolinesterasa plasmtica.

FARMACODINAMIA
La transmisin neuromuscu lar subsecuente es inhibida por tanto tiempo como sea adecuada la concentracin de la succinilcolina en el sitio del receptor.
Succinilcolina
Succinilcolina

Succinilcolina no posee efecto directo sobre el miocardio. Succinilcolina estimula tanto los ganglios autonmicos como los receptores muscarnicos que causan los cambios en el ritmo cardiaco, incluyendo el paro cardiaco.

Succinilcolina causa un incremento en la presin intraocular inmediatamente despus de su administracin y durante la fase de fasciculacin, y un incremento leve que persiste hasta despus del inicio de la parlisis completa.

El potencial para liberar histamina est presente despus de la administracin de succinilcolina, aunque son poco comunes dentro del uso clnico normal de succinilcolina.

Succinilcolina NO tiene efecto sobre el estado de conciencia, umbral del dolor y actividad cerebral. Debe utilizarse solamente con una anestesia adecuada.

Los anticolinestersicos tales como la neostigmina potencian el bloqueo neuromuscular.

La hidrlisis es mucho ms lenta. Por tanto, la despolarizacin es prolongada y se produce el bloqueo neuromuscular

Metabolismo Anormal:
Hipotermia
-Embarazo. -Enfermedades hepticas. -Insuficiencia renal. -Medicamentos.

Disminuye la velocidad de la hidrolisis.

Niveles bajos de Seudocolinesterasa (Esto solo prolonga la accin de la succinilcolina de 2 a 20 minutos).

 1 de cada 50 pacientes tiene un gen de seudocolinesterasa normal y otro anormal. Lo que puede prolongar la accin de 20 a 30 minutos. 1 de cada 3000 tienen los dos genes de seudocolinesterasa anormal (homocigotos atpicos) bloqueo muy prolongado de 4 a 8 horas. Se tratan con ventilacin mecnica hasta que la funcin muscular se normalice.

FRMACOS QUE DISMINUYEN LA ACTIVIDAD DE LA PSEUDOCOLINESTERASA ECOTIOFATO NEOSTIGMINA PIRIDOSTIGMINA FENELZINA CICLOFOSFAMIDA
METOCLOPRAMIDA

ESMOLOL PANCURONIO
ANTICONCEPTIVOS ORALES

INTERACCIONES FARMACOLOGICAS
Los anestsicos halogenados incrementan los efectos arritmognicos de succinilcolina. Succinilcolina es cida (pH=3,5) y no debe mezclarse con soluciones alcalinas que tengan un pH mayor a 8,5 (por ejemplo, soluciones de barbitricos).

El riesgo de desarrollar hipertermia maligna despus de la administracin de succinilcolina se incrementa con la administracin concomitante de anestsicos voltiles.

Los frmacos que incrementan la accin del bloqueo neuromuscular de succinilcolina:

Promazina, oxitocina, aprotinin. Ciertos antibiticos no penicilnicos, quinidina. Bloqueadores -adrenrgicos, procainamida, lidocaina, trimetafn, carbonato de litio, sales de magnesio, quinina, cloroquina, dietilter, isoflurano, desflurano, metoclopramida, terbutalina.

El bloqueo neuromuscular por succinilcolina se incrementa por frmacos que reducen la actividad de la colinesterasa plasmtica: Ej: administracin crnica de anticonceptivos orales, glucocorticoides, o ciertos inhibidores de la monoamino oxidasa o por frmacos que inhiban irreversiblemente la colinesterasa plasmtica, o por hexafluorenium.

El uso con glucsidos digitales causa arritmias cardiacas u otros problemas cardiacos indeseables. El uso crnico de litio puede incrementar la potencia de succinilcolina.

Los Aminoglucosidos Potencian el bloqueo neuromuscular. Se ha demostrado que los antibiticos producen una depresin en la liberacin predeterminada de acetilcolina.

EFECTOS COLATERALES

FASCICULACIONES
Son habituales en adultos musculosos despus de la inyeccin rpida. Es un efecto colateral benigno. La administracin de una pequea dosis (10%) de un RMND (pretratamiento) 35 min es profilctica.

MIALGIAS
12-24hrs postoperatoria y duran 1-2 das, son frecuentes los dolores generalizados, similares a las mialgias secundarias al ejercicio enrgico. Es mas frecuente en jovenes. El uso del propofol como inductor reduce las mialgias y fasciculaciones.

HIPERKALEMIA
El nivel de K+ se incrementa en 0.5 mEq/l (1 mmol/l); por tanto, es necesario tener precaucin en los pacientes hiperkalmicos.

HIPERKALEMIA
Debe administrarse con precaucin en los pacientes portadores de anormalidades electrolticas y en aquellos que tienen toxicidad digitlica masiva, porque en estas circunstancias succinilcolina induce arritmias cardiacas serias o paro cardiaco secundarias a hipercalemia.

HIPERKALEMIA
En quemaduras, trauma mltiple, denervacin extensa del msculo esqueltico, o lesin de la motoneurona superior. El riesgo de hipercalemia en estos pacientes se incrementa con el tiempo y alcanza un pico a los 7 a 10 das despus de la lesin.

HIPERKALEMIA
Los pacientes con infeccin abdominal crnica, hemorragia subaracnoidea o condiciones que causen degeneracin de los sistemas nerviosos central y perifrico deben recibir succinilcolina con mucha precaucin por el potencial riesgo de desarrollar hipercalemia severa.

EFECTOS CARDIOVASCULARES
BRADICARDIA SINUSAL: Es el efecto derivado de estimulacion de los receptores muscarinicos cardiacos.

Se ve especialmente en los nios con la primera dosis, aparece en la segunda dosis administrada antes de 20 min tanto en nios como adultos. Puede ser prevenida con atropina y glicopirrolato y admon mas lenta de succinilcolina.

Despues de una segunda dosis de succinilcolina la bradicardia puede ser tan severa que ocasione ritmos nodales, extrasistoles ventriculares, asistolia.

TAQUICARDIA:
Es por la estimulacin de receptores nicotinicos ganglionares y de un aumento de la liberacin de noradrenalina. Es la arritmia mas habitual en adultos jovenes. Es favorecida por hipoxia o hipercarbia o el uso de halotano o digitalicos.

PRESIN INTRAGSTRICA
Produce aumento en el Esfinter Esofagico Inferior. Limita riesgo de regurgitacion y aspiracin del contenido gstrico en estomago lleno. Puede ser prevenido con la precurarizacin .

PRESIN INTRAOCULAR
La presin intraocular comienza 1 min despus de la admon. Dura 5-7 min. Alcanza niveles 5-15 mmHg. La precurarizacin tiene poco o nulo efecto sobre la presin intraocular.

PRESIN INTRACRANEAL

En mas frecuente en pacientes con hipertensin intracraneana preexistente.

Este aumento puede producirse por aumento de la PCO2 producido por las fasciculaciones.

Causa un pequeo incremento en la presin intracraneal inmediatamente despus de su administracin y durante la fase de fasciculacin.

ANAFILAXIA
Ha sido desencadenante de reacciones alrgicas ms a menudo que cualquier otro fx IV que se use en anestesia. INCIDENCIA: 1:6000 anestesias. Mas fx en mujeres.

HIPERTERMIA MALIGNA
La succinilcolina Es un desencadenante comun. Es mas fx despues de inhalacion de un halogenado. Incidencias: 1:15000 nios y 1:50000-100000 en adultos

INDICACIONES
La principal indicacin es facilitar la intubacin endotraqueal rapida en pacientes con estomago lleno, embarazo, hernia hiatal, trauma.

RELAJANTES NEUROMUSCULARES NO DESPOLARIZANTES

RELAJANTES MUSCULARES NO DESPOLARIZANTES

Generalidades:
SNC: No atraviesa BHE No alteracin de la Presin Intra Ocular. No afectacin ganglios autonmicos

Liberacin histamina (atracurio) si administracin rpida y dosis altas. Cambios cardiovasculares (FC, PA, GC): vecuronio muy estable. Pancuronio bloqueo R M2 cardiacos: Taquicardia

ESTRUCTURA
Comparten una estructura qumica voluminosa y rgida. En su estructura es muy importante la distancia que existe entre los atomos de Nitrogeno cuaternario aprox 1 nm, ya que si se modifica se puede perder potencia, adems este tomo es el que interacciona con residuos de aminocidos del receptor nicotnico.

MECANISMO DE ACCIN
Por interferencia con la accin postsinptica de la acetilcolina. Se unen al receptor nicotnico, se comportan como antagonistas competitivos reversibles. La despolarizacin es inhibida y el canal inico permanece cerrado.

CLASIFICACIN
AMINOESTERES: derivados del pancuronio. No liberan histamina. El pancuronio tiene efecto vagoltico. Pancuronio Vecuronio Rocuronio

AMINOESTEROIDEOS
Caractersticas generales: -Alta potencia -Mnima toxicidad -Poco histaminrgicos -Metabolitos con baja capacidad bloqueadora -Acumulacin del frmaco y metabolitos

La relajacin ocurre, empezando por al musculatura asociada movimientos finos (musculatura facial, cuello) seguida por los msculos de las extremidades, tronco, abdomen y finalmente diafragma. La recuperacin del tono muscular se establece en orden inverso.

A dosis elevadas puede causar aumento de la frecuencia cardaca.

Apenas causa liberacin de histamina, ni bloqueo ganglionar, por lo que el broncoespasmo y la hipotensin son efectos poco frecuentes.

No efecto analgsico.

PANCURONIO
Lento inicio de accin y larga duracin. PRESENTACIN CLNICA: Se comercializa como Pavulon , en ampollas de 2 ml o viales de 5 ml con una concentracin de 2 mg.ml-1. Se deben conservar entre 2-8 C.

Inicio de accin y duracin intermedios

ESTRUCTURA QUIMICA PANCURONIO

BLOQUEO NEUROMUSCULAR. Con ED95 (0.07), se observa un lento inicio de accin, alcanzndose el bloqueo mximo en 5-7 minutos, con un ndice de recuperacin 25%-75% de 25 minutos y una duracin de accin del 90% de 60 minutos.

Farmacocintica Produce relajacin de la musculatura en 2-3 min, con pico a los 4 min y desaparicin del efecto a los 35-45 min. Pequeas cantidades cruzan la barrera placentaria.

Excrecin mayoritarimente renal (80%) y fecal (10%) como pancuronio sin metabolizar.

Indicaciones Intubacin orotraqueal. Induccin de anestesia general. Bloqueo neuromuscular en situaciones diversas (ventilacin mecnica, convulsiones..)

Posologa y va de administracin Pancuronio 0.04-0.1 mg/kg de peso IV Pueden administrarse dosis adicionales de 0.01 mg/kg de peso a intervalos de 25-60 min. para mantener la relajacin muscular durante ciruga prolongada o ventilacin mecnica.

No debe de mezclarse con otras medicaciones en la misma jeringa, un cambio de pH produce precipitacin del frmaco.

PANCURONIO EN SITUACIONES ESPECIALES: Pediatra: En nios el inicio de accin es ms rpido que en adultos. Pueden administrarse 0.072 mg.kg- en neonatos, 0.066 mg.kg- en lactantes y 0.093 mg.kgen nios.

En pacientes con quemaduras >al 25% se desarrolla resistencia por lo que debe aumentarse la dosis.

Debe de utilizarse con precaucin y a dosis muy pequeas en pacientes con miastenia gravis.

Geriatra:
La duracin del BNM se prolonga por la reduccin fisiolgica del aclaramiento renal y heptico del pancuronio que sucede con la edad.

Insuficiencia heptica: En cirrticos hay un retraso en el inicio de accin con un incremento (aproximadamente el doble) de la duracin del BNM.

Insuficiencia renal: Hay retraso significativo de la recuperacin del BNM y dificultad a la reversin con anticolinestersicos.

Cardiopatas: el pancuronio induce un incremento de la frecuencia cardiaca, presin arterial media e ndice cardiaco (efecto vagoltico y simpaticomimtico), sobre todo a dosis mayores de 2 ED95.

Interacciones
Frmacos y situaciones que prolongan el bloqueo neuro-muscular: otros miorrelajantes, halotano, enflurano, isoflurano, ciclopropano, tiopental, quinidina, protamina, hipokaliemia, hipermagnesiemia, hipercapnia, clindamicina, capreomicina, polimixina B.

Frmacos y situaciones que disminuyen el bloqueo neuro-muscular:

Neuroleptoanalgesia, anticolinestersicos (neostigmina, fisostigmina), corticoides, adrenalina, KCl, NaCl, CaCl2 , verapamilo. En pacientes digitalizados existe un incremento en el riesgo de desarrollar arrtmias. Los analgsicos opiceos potencian la depresin respiratoria.

Intoxicacin. Sobredosificacin
En caso de sobredosificacin mantener al paciente en ventilacin mecnica y administrar un inhibidor de la colinesterasa como antdoto (piridostigmina, neostigmina) mas atropina. Si se asocia a hipotensin o arrtmias, iniciar tratamiento sintomtico

VECURONIO
El vecuronio es un curare esteroideo derivado del pancuronio.

Es un relajante del musculoesqueltico, no despolarizante y de duracin intermedia, que se une competitivamente a los receptores colinrgicos de la placa neuromuscular y antagoniza la accin de la acetilcolina, de lo que resulta un bloqueo neuromuscular

ESTRUCTURA QUIMICA

pH de 4. Compuesto de amonio monocuaternario producido por la desmetilacin de la molcula de pancuronio en la posicin 2-piperidino.

VECURONIO Inicio de accin y duracin intermedios PRESENTACIN CLNICA: Se comercializa como Norcuron , y se distribuye en viales liofilizados tamponados de 4 10 mg o en viales de 5 ml de solucin acuosa transparente, con una concentracin de 2 mg.ml.

La ED95 es de 0.05 mg.kg-, con un bloqueo mximo en 5-6 min, un ndice de recuperacin 25%-75% de 10-15 min y una duracin de accin del 90% de 30 min.

Con 2 ED95 el bloqueo mximo se reduce a 2.5 min (condiciones permisivas de intubacin a los 90 segundos en el 90% de los pacientes).

Despus de la dosis inicial el vecuronio se puede administrar en bolos (0.010 a 0.025 mg.kg-) o en perfusin continua (1 - 1.7 g.kg.min para un bloqueo del 90%).

Se antagoniza fcilmente por anticolinestersicos, tanto edrofonio (10 mg en bloqueos leves, y 0.3-0.5 mg/kg- en BNM moderados a intensos) como neostigmina (a dosis desde 20-35 g.kg).

Farmacocintica y Metabolismo El vecuronio se fija poco a las proteinas plasmtica, aproximadamente en un 30 %. Es metabolizado en el hgado por desacetilacin. La vida media de eliminacin del vecuronio es de 116 minutos con una duracin de accin comparable al atracurio.

-El metabolito 3-desacetilvecuronio es posiblemente el causante de los episodios de curarizacin prolongada en pacientes expuestos de forma continuada al vecuronio. -El vecuronio tiene una captacin heptica rpida e importante en la fase de distribucin.

-La eliminacin renal tiene un papel menos importante. Se elimina del 20 al 30 % por la orina.

La recuperacin del vecuronio se produce ms por redistribucin que por eliminacin. As, dosis mayores retrasan la recuperacin.

Influencia de la edad. Existe una resistencia en el nio al vecuronio no bin explicada que hace justificar la utilizacin de dosis de 70 a 120 mg/kg. Dosis de 100mg/kg producen un inicio de la accin en 70 seg en el recin nacido por aumento del gasto cardiaco y en 107 seg en el nio de 3 a 10 aos. .

La recuperacin del 10% de la fuerza muscular del adductor del pulgar en 15 minutos en el nio de 3 a 10 aos, 24 minutos en en el nio de 1 a 3 aos y 42 minutos en el recien nacido. A esto contribuye el aumento del volumen aparente de distribucin del recien nacido, alargandose por esta causa la duracin de accin.

En mayores de 60 aos, el inicio de accin del vecuronio est retrasado y se requiere menor dosificacin en la infusin continua con una recuperacin ms prolongada.

Insuficiencia renal. El vecuronio ha sido propuesto para la curarizacin en el insuficiente renal severo por su eliminacin predominantemente heptica. Las dosis repetidas aumentan la duracin de la accin.

La duracin de accin se prolonga en el insuficiente renal en unos 6 minutos aproximadamente. En el insuficiente renal el aclaramiento de la eliminacin baja un 20% con un alargamiento de la vida media de eliminacin del 15%.

Insuficiencia heptica.
La vida media de eliminacin a 53-73 minutos en el cirrtico por disminucin del aclaramiento de eliminacin. La respuesta del cirrtico depende de la dosis administrada. A dosis de 100mg/kg la duracin de accin no se prolonga. A fuertes dosis de 200 mg/kg la duracin clnica pasa de 67 a 93 minutos.

El aclaramiento de eliminacin baja un 45% en la colestasis y la duracin clnica se prolonga a dosis de 200 mg/kg.

Indicaciones y Uso del vecuronio: Bloqueo muscular coadyuvante de la anestesia general, para facilitar la intubacin traqueal y para proveer relajacin del musculoesqueltico durante la ciruga o ventilacin mecnica.

REACCIONES ADVERSAS La liberacin de histamina es casi inesistente.

No tiene efectos Simpaticomimticos como en pancuronio.

Los efectos hemodinmicos son discretos. Se han descritos casos de bradicardia en la induccin; posiblemente por la utilizacin de fuertes dosis de mrficos.

Las mujeres son 30% ms sensibles que los hombres al vecuronio, se observa un bloqueo de mayor grado y duracin ms prolongada. Esto se relaciona con diferencias genricas de grasa, masa muscular y unin a protenas, vol. De distribucin o actividad metablica

Reacciones adversas.

Enrojecimiento, hipotensin, taquicardia, bradicardia, arritmia, flebitis, broncospasmo, hipoxemia, erupcin, urticaria, eritema, bloqueo neuromuscular prolongado, mareos, espasmo muscular, apnea.

Interacciones. Potenciacin del bloqueo neuromuscular:

Aminoglucsidos, tetraciclinas, bacitracina, polimixina, clindamicina, lincomicina, colistina y colistimetato sdico, sales de magnesio y litio, anestsicos locales, procainamida y quinidina.

Dosis y Administracin Adulto: 70 - 100 mcg/kg. Produce una duracin de unos 40 minutos. Mantenimiento: Bolus de 1/4 de la dosis inicial. Perfusin: 1 - 2 mg/kg/minuto. Se recomienda el uso de monitorizacin de la curarizacin.

Administracin Las dosis deben reducirse un 30% en el paciente anciano. Las dosis de 100 mcg/kg producen una duracin de la accin en el adductor del pulgar de 30 a 40 minutos. Las reinyecciones de 1/4 de la dosis para el mantenimiento producen una duracin media de 12 minutos despus de una dosis de 70 mcg/kg. El vecuromio es facilmente antagonizado por la neostigmina.

Rocuronio

ROCURONIO
Duracin de accin intermedia y rpido inicio de accin. PRESENTACIN QUMICA: Viales de 5 ml (Esmeron) con una concentracin de 10 mg/ml, disuelto en agua esteril. Puede mezclarse con salino fisiolgico, glucosado al 5% o Ringer. Se almacena (2-8 C).

Tiene un inicio de accin ms rpido, pero duracin similar.

pH es de 3.8-4.2

La ED95 del rocuronio es de 0.3 mg/kgDosis de 2 ED95 (0.6 mg/kg-), la intubacin es en 60 - 90 seg en la mayora de los pacientes.

Con dosis de 0.3 mg/kg el bloqueo mximo se instaura en 3-4 min, con un ndice de recuperacin 25%-75% de 10-15 min, una duracin clnica (duracin de accin del 25%) de 22 min y una duracin de accin del 90% de 30 min.

Aumentando la dosis a 0.6 mg/ kg la duracin clnica se incrementa a 3032 min y con 1 mg. kg a 60-70 min.
Dosis aisladas de mantenimiento de 0.1-0.15 mg/ kg (duracin estimada de 15 a 25 min), o bien, una infusin continua con 8-12 g/ kg/min (0.30.6 mg/ kg/ h).

El BNM residual del rocuronio puede antagonizarse con edrofonio (0.75-1 mg/kg) o neostigmina (0.04-0.08 mg/kg), aunque en caso de BNM profundos, es preferible esta ltima.

INDICACIONES Como adyuvante de la anestesia general para facilitar la intubacin traqueal durante la induccin de rutina y de secuencia rpida, y para proporcionar relajacin musculoesqueltica durante la ciruga.

Tambin est indicado como adyuvante en la unidad de cuidados intensivos (UCI) para facilitar la intubacin y la ventilacin mecnica

MECANISMO DE ACCIN: BNMND

Acta compitiendo por los colinorreceptores nicotnicos de la placa motora terminal. Esta accin es antagonizada por los inhibidores de la acetilcolinesterasa como la neostigmina, el edrofonio y la piridostigmina.

Propiedades farmacocinticas: Luego de la admn. I.V. el curso temporal de la concentracin plasmtica tiene tres fases exponenciales. 1. Vida media 2. Volumen de distribucin 3. Aclaramiento plasmtico.

En adultos sanos, la vida media de eliminacin promedio (95%) 73 min (6680) minutos. El volumen aparente de distribucin en condiciones de estado constante es de 203 (193-214) ml/kg . El clearance plasmtico es de 3.7 (3.5-3.9) ml/kg/min.

En pacientes con enfermedad heptica, la vida media de eliminacin promedio se prolonga 30 minutos y el clearance plasmtico medio disminuye 1 ml/kg/min.

El rocuronio se excreta en la orina y la bilis. La excrecin en orina es alrededor del 40% dentro de las 12-24 horas.

La duracin total (tiempo hasta la recuperacin espontnea al 90% de la altura de la respuesta al estmulo nico de control) es de 50 minutos.

Con dosis ms bajas de 0.3-0.45 mg/kg de bromuro de rocuronio (11 x ED90), el comienzo de accin es ms lento y la duracin de la accin es ms corta. Con dosis altas de 2 mg/kg, la duracin clnica es de 110 minutos.

Intubacin durante la anestesia de rutina: Dentro de los 60 seg post a la admn I.V. de una dosis de 0.6 mg/kg (2x ED90 bajo anestesia i.v.), se logran condiciones adecuadas en el 80% de los ptes.

La parlisis muscular general adecuada para cualquier tipo de procedimiento se establece dentro de los 2 minutos.

Poblaciones especiales: El tiempo de comienzo medio en lactantes y nios con una dosis para intubacin de 0.6 mg/kg es ligeramente ms corto que en adultos. La duracin de la relajacin y el tiempo hasta la recuperacin tienden a ser ms cortos en nios en comparacin con lactantes y adultos.

Ciruga cardiovascular: los cambios cardiovasculares ms comunes son un aumento en la FC de hasta el 9% y un aumento de la TA media de hasta el 16% respecto de los valores de control.

Enfermedad heptica y/o de las vas biliares e insuficiencia renal: En estos grupos de pacientes se ha observado prolongacin de la accin con dosis de 0.6 mg/kg de bromuro de rocuronio.

La enf cardiovascular, la edad avanzada, los estados edematosos que causan aumento en el volumen de distribucin, pueden contribuir a un comienzo de accin ms lento. La duracin de la accin puede prolongarse Por reduccin del clearance plasmtico.

Enfermedad neuromuscular: En miastenia grave o sndrome miastnico (Eaton Lambert), las dosis bajas de rocuronio pueden tener efectos profundos.

Obesidad: Puede haber mayor duracin y una recuperacin espontnea prolongada en pacientes obesos, si las dosis administradas se calculan sobre el peso corporal real.

Quemaduras: Se desarrolla resistencia a los BNMND. Se recomienda titular la dosis en funcin de la respuesta.

Condiciones que pueden aumentar los efectos: Hipocaliemia, hipermagnesemia, hipocalcemia (luego de transfusiones masivas), hipoproteinemia, deshidratacin, acidosis, hipercapnia, caquexia.

Embarazo: En pacientes que reciben sulfato de magnesio por toxemia del embarazo, debido a que las sales de magnesio intensifican el bloqueo neuromuscular.

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS: Aumento del efecto: Los anestsicos voltiles halogenados potencian el bloqueo neuromuscular. El efecto slo se observa con las dosis de mantenimiento.

Antibiticos: aminoglucsidos, lincosamida y polipptidos, Se ha informado recurarizacin despus de la administracin postoperatoria.

Diurticos, sales de magnesio, bloqueadores de los canales de calcio, sales de litio, anestsicos locales (lidocana I.V., bupivacana epidural).

Disminucin del efecto: Administracin crnica previa de fenitona o carbamazepina. Inhibidores de la proteasa (gabexato, ulinastatina).

SUGAMMADEX

Sugammadex: Se utiliza para revertir diferentes niveles de bloqueo neuromuscular inducido por rocuronio o vecuronio. Sugammadex es una gamma ciclodextrina.

MECANISMO DE ACCIN: Acta como un agente selectivo de unin a bloqueantes inducido por el rocuronio o el vecuronio.

Forma un complejo con los bloqueantes neuromusculares rocuronio o vecuronio en plasma

por tanto reduce la cantidad de bloqueante neuromuscular disponible para unirse a los receptores nicotnicos en la unin neuromuscular. Esto produce una reversin.

Presentaciones Nombre comercial : Bridion 100 mg/ml Sugammadex

Reversin de rutina: 4 mg/kg: tras el bloqueo inducido por rocuronio o vecuronio. El tiempo medio para recuperar el ratio T4/T1 a 0,9 es alrededor de 3 minutos.

Si hay una necesidad clnica de reversin inmediata tras la administracin de rocuronio, se recomienda administrar una dosis de 16 mg/kg de sugammadex, puede esperarse la recuperacin del ratio T4/T1 a 0,9 en un tiempo medio de aproximadamente 1,5 minutos

Excrecin renal del producto inalterado. Eliminacin: La semi-vida de eliminacin de sugammadex en adultos es de 1,8 horas y el aclaramiento plasmtico se estima en 88 ml/min. Un estudio de balance de masas demostr que > 90 % de la dosis se excretaba antes de 24 horas.

BENZILISOQUINOLINAS
Derivados de la d-Tubocurarina. Pueden causar liberacin de histamina a dosis teraputicas. No tienen efectos vagolticos. Atracurio Mivacurio Cisatracurio

CLASIFICACIN
Duracin de su accin: Muy corta (< 8 min): Rapacuronio Corta (8 20 min): Mivacurio Intermedia (20 50 min): DTubocurarina, atracurio, cisatracurio,

BENZILISOQUINOLINA Tubocurarina se encuentra en la especie amaznica Chondodendron tomentosum.

USOS CLINICOS: El inicio de accin es lento y la larga duracin de la d-tubocurarina restringen su empleo. Se usan dosis de 15-30mg/70kg. Su empleo se limita a pequeas dosis de d-tubocurarina (3mg/70kg) antes de la succinilcolina (precurarizacin) para reducir la incidencia de fasciculaciones y dolores musculares

El bloqueo de los receptores colinrgicos no es selectivo sobre la unin neuromuscular y el bloqueo de los ganglios autnomos simpticos produce hipotensin. Puede liberar histamina a dosis de uso corriente. Produce bloqueo simptico.

ATRACURIO

La preparacin comercial (Tracrium ) se distribuye en ampollas de 2.5 5 ml, con 10 mg/ml de atracurio (siendo una mezcla racmica de estereoismeros).

Se mantiene estable 24 horas al disolverlo en salino al 0.9% y 8 en glucosado al 5% o en Ringer, incluyendo la exposicin a la luz solar y a temperaturas de 30 C.
(despus de 3 meses a temperatura ambiente en el quirfano, las ampollas de atracurio no muestran un deterioro significativo de su potencia).

La ED95 es de 0.25 mg/kg, con un bloqueo mximo en 5-6 min, un ndice de recuperacin 25%-75% de 10-15 min y una duracin de accin del 90% de 30 min. Las condiciones de intubacin con atracurio (2 ED95) son similares a las de la succinilcolina esperando 2-3 min

El BNM puede mantenerse con dosis bolo de 0.1 0.3 mg/kg o en infusin continua, de 2 a 14 g/kg/min para mantener un BNM del 90- 95%.

El BNM residual es fcilmente reversible con edrofonio (0.25-0.5 mg/kg) o neostigmina (20-70 g/kg). El edrofonio es ms rpido y preferible en los BNM superficiales a la neostigmina.

El atracurio es metabolizado por dos mecanismos diferentes: la eliminacin de Hoffman y la hidrlisis ster, siendo la laudanosina el metabolito de ambas reacciones.

La eliminacin de Hoffman es una degradacin espontnea no enzimtica a temperatura y pH fisiolgicos, que ocurre en el nitrgeno cuaternario del lado aliftico de la molcula de atracurio y cis-atracurio. La hidrlisis ester es mediada por esterasas no especficas no relacionadas con la colinesterasa plasmtica.

La concentracin plasmtica del atracurio disminuye con rapidez despus de la adm. IV.

Es ms lento que la succinilcolina, pero se puede acelerar su inicio si se aumenta la dosis, pero se limita por la hipotensin y liberacin de histamina que se produce a grandes dosis.

El tiempo para el 90% de la recuperacin despus de 0.4mg/kg es de 30 mins y se prolonga cerca de 10% durante anestesia con Halotano.

EFECTOS ADVERSOS: Lo ms frecuente a dosis bajas es la bradicardia y es probable que sea por la admn. con opioides La hipotensin y taquicardia se presentan con dosis mayores a 0.4mg/kg; y son resultado de la liberacin de histamina

USOS CLNICOS

La accin corta, recuperacin rpida y ausencia de efectos cardiovasculares graves y acumulativos Se usa en ciruga ambulatoria, corporal extracorprea, reseccin de feocromocitoma, enfermedad Heptica y renal.

Deben de admn. Dosis (0.50.6mg/kg) altas para producir parlisis rpida en un periodo de 30-60 segs. Para la intubacin

Pediatra: La latencia es menor en el paciente peditrico Geriatra: No suele ser necesaria una reduccin de la dosificacin Insuficiencia heptica: El atracurio se recomienda en los pacientes con fallo heptico fulminante. Insuficiencia renal: de eleccin

La liberacin de histamina produce una clnica variada: Vasodilatacin periferica e hipotensin arterial, taquicardia, aumento de la perfusin coronaria, broncoespasmo, edema angioneurtico y manifestaciones dermatolgicas

CISATRACURIO

CISATRACURIO El besilato de cisatracurio es el ismero 1 R-cis, 1R-cis atracurio, aproximadamente el 15% de la mezcla racmica que compone el atracurio. Muestra un inicio de accin lento y una duracin intermedia -larga.

El cisatracurio (Nimbex ) ampulas de 2.5, 5 10 ml. de una solucin estril, con una concentracin de 2 mg/ml de frmaco en una solucin de agua inyectable y cido Bencenosulfnico al 32%.

Debe evitarse su congelacin y la luz directa. Se conserva en nevera a 2-8 C (manteniendo as su potencia 24 meses).

La ED95 del cisatracurio se ha calculado en 0,05 mg/kg. Los tiempos de bloqueo mximo se producen en 5.2 min (2 ED95), 3.4 min (4 ED95), 2.1 min (6 ED95) 1.9 min (8 ED95). La duracin clnica oscila entre 48 min (2 ED95), 52 min (3 ED95), 60 min (4 ED95), 78 min (6 ED95) y 91 min (8 ED95). La duracin de accin del 95% se sita entre 64.4 min (2 ED95)

El BNM se mantiene con dosis aisladas de 0.03 mg/kg, sin apreciarse efectos acumulativos. El bloqueo neuromuscular residual se puede revertir con neostigmina (de 4 a 7 minutos)

El cisatracurio produce un buen estado para la intubacin despus de una dosis de 0.1 a 0.15 mg/kg durante el transcurso de 2 min. Y resulta un bloqueo de duracin intermedia.

El cisatracurio no produce liberacin de histamina ni en dosis altas (8 X ED95) y carece de efectos cardiovasculares. Carece de efecto acumulativo importante y es independiente de mecanismos de depuracin heptica y renal importante. Eliminacin va Hoffman

Pediatra: La ED95 del cisatracurio en nios se estima en menores de 2 aos: 0,03 mg/kg; mayores de 2 aos: 0,02 mg/Kg.

Geriatra: El comportamiento farmacocinetico del cisatracurio apenas muestra diferencias entre adultos jvenes y ancianos.

Insuficiencia heptica: No se observan diferencias farmacocineticas significativas al administrar 2 . ED95 de cisatracurio a pacientes con insuficiencia heptica terminal.

Insuficiencia renal: los pacientes con insuficiencia renal crnica no muestran diferencias significativas en la recuperacin del cisatracurio.

Cardiopatas: Apenas libera histamina. Se ha utilizado el cisatracurio (0,1 0,3 mg/kg) en pacientes con coronariopatas intervenidos de revascularizacin miocrdica con buenos resultados, sin alteraciones cardiovasculares en los parmetros hemodinmicos habituales

MIVACURIO
Tiene una duracin de accin corta y ausencia de efecto acumulativo.

Se comercializa como Mivacron, en ampulas de 5 y 10 ml con una concentracin de 2 mg/ml.

Es conveniente su conservacin en nevera (validez de 18 meses s el almacenamiento es a menos de 25 C). Es compatible con las soluciones de cristaloides habituales.

La ED95 es de 0,07 mg/kg. El inicio de accin es de 4,2 min con dosis de 0,07 mg/kg (1 ED95) 3,3 min para 0,15 mg/kg (2 ED95) 2,5 min para 0,2 mg/kg (3 ED95) 1,9 min para 0,30 mg/kg (4 ED95).

La duracin clnica es de 17 min, la duracin de accin del 95% es de 27 min. 31 y 37 para dosis de 2, 3 y 4 veces la ED95, y los ndices de recuperacin son de 6,6 min, 6,9 min y 7,2 min para dosis de 2, 3 y 4 ED95 respectivamente.

Se ha establecido su uso en cirugas ambulatorias o laparoscpicas.

Insuficiencia renal: En la insuficiencia renal leve las necesidades de mivacurio en infusin son semejantes a las de los pacientes sanos. En IR grave se requiere menos dosis respecto a los pacientes sin nefropata.

Insuficiencia heptica: En cirrticos no existen diferencias en el inicio de accin, pero la duracin del bloqueo se prolonga.

Cardiopatas: La administracin rpida puede inducir liberacin de histamina, con bradicardia, hipotensin arterial y broncoespasmo.

INHIBIDORES DE LA COLINESTERASA

MECANISMO DE ACCIN: Los inhibidores de la colinesterasa aumentan de manera indirecta la cantidad de Ach disponible para competir con el agente no despolarizante, con lo que restablece de este modo la transmisin neuromuscular .

El edrofonio parece tener efectos presinpticos que favorecen la liberacin de Ach. La neostigmina Tiene un efecto directo (dbil) sobre receptores nicotnicos. Adems puede aumentarse la movilizacin y liberacin de Ach por el nervio (mecanismo presinptico).

A dosis excesivas , los inhibidores de la acetilcolinesterasa pueden potenciar paradjicamente un bloqueo neuromuscular No despolarizante. La neostigmina A dosis altas puede bloquear el canal de Ach.

NEOSTIGMINA.
INHIBIDOR ESPECFICO DE LA COLINESTERASA

Estructura fsica: est constituda por una fraccin carbamato y un grupo de amonio cuaternario. La 1er proporciona enlace covalente con la Acetilcolinesterasa La ltima envuelve a la molcula insoluble en lpidos, por lo que no atraviesa la barrera hematoencefalica

La dosis mxima es de 0.08mg/kg (hasta 5mg en adulto). Se presenta en envases de 10ml de sol. De 1mg/ml, tambin dispone de concentraciones de 0.5 y 0.25mg/ml

Los efectos de la neostigmina (0.04mg/kg) aparecen generalmente a los 5-10mins, pico a los 10min y duran ms de una hr. Si su efecto no se revierte en 10min, despus de 0.08mg/kg, el tiempo de la recuperacin total de la funcin neuromuscular depender del agente no despolarizante usado y de la intensidad del bloqueo.

Monitorizacin del bloqueo neuromuscular

UTILIDAD DE LA MONITORIZACIN

Administracin de la dosis ptima individual de relajantes musculares y sus antdotos.

Administracin de estos medicamentos en el momento adecuado e identificar el momento de revertir su accin.

Identificacin del tipo de relajante en caso de bloqueo residual. Por tanto, se evita la sobredosis. Permite administrar el anticolinestersico en el momento adecuado, se utiliza menor cantidad de medicamento, se evita el riesgo de relajacin prolongada, y en consecuencia la recuperacin es ms rpida.

NEUROESTIMULADORES:
Deben asegurar estimulacin elctrica suficiente a tronco nervioso Onda elctrica debe ser monofsica y durar de 0.4 a 0.5 milisegundos.

Neuroestimuladores perifricos: Son los ms empleados. No ofrecen un registro grfico de las respuestas evocadas. La valoracin por el anestesilogo debe de ser tctil o en su defecto visual, y siempre sujeta al error de interpretacin.

SITIOS DE ESTIMULACIN

Nervio cubital-musculo aductor corto pulgar. Nervio facial-musculos de la cara. Nervio tibal anterior-musculo extensores de los pies.

TIPOS DE MONITOREO Monitoreo Clinico: utiliza pruebas con movimientos musculares voluntarios que evalan el estado de relajacin. Apertura ocular Reflejos larngeos y rechazo al tubo endotraqueal Fuerza al apretar la mano del anestesilogo durante 5 a 10 seg

Capacidad para levantar activamente la cabeza Profundidad de la inspiracin forzada Efectividad de la tos Cuantificacin de la presin negativa inspiratoria al ocluir la entrada de gas al baln; sta debe ser al menos de 20 cm de H2O Calidad de los movimientos ventilatorios: deben ser suaves, efectivos, sin jadeos

Monitoreo intrumental. consiste en la aplicacin de corriente elctrica sobre el territorio de un nervio perifrico para provocar un potencial de accin; el grado de la respuesta muscular evocada por la corriente cuantifica en forma aproximada la cantidad de receptores unidos al relajante muscular.

MODOS UTILIZADOS CLSICAMENTE: oEstimulo simple 0.2 mseg (1-0.1 Hz) oTOF (train-of-four): Secuencia de cuatro twith en 2 segundos (cada una de 0.2 mseg.) oTetania 50 y 100 Hz: Estimulo sostenido de 5 segundos de duracin. oEstimulacin doble rfaga (DBS): Tres estimulaciones de 0.2 mseg. a 50 Hz con intervalo de 12 mseg.

ESTMULO NICO: Se realiza con estmulos elctricos de forma rectangular, de intensidad supramxima hace que todas las fibras se contraigan y de 200 ms de duracin.

La cantidad de movimiento en respuesta a un estmulo supramximo se conoce como la altura del control, debe ser medida antes de administrar relajantes musculares.

Es un estmulo aislado, que aplicado con intervalos mnimos de 10 segundos, puede indicar la tendencia de la relajacin muscular. Al aumentar la intensidad del bloqueo se reduce la amplitud de la respuesta.

La contraccin muscular se restablece cuando el 70% de los receptores estn ocupados por el relajante muscular, por tanto, la sensibilidad del estmulo nico es baja y no es til en la prctica clnica

Estimulo simple 0.2 mseg (1-0.1 Hz)

No

permite diferenciar BNMD de BNMND No predice tiempo de recuperacin No es til para evaluar bloqueo residual Se necesita un valor control para comparar si se ha recuperado la funcin neuromuscular.

TREN DE CUATRO Est indicado para evaluar el inicio, la intensidad y la recuperacin del bloqueo neuromuscular. Consiste en grupos de cuatro pulsos supramximos de 200 ms de duracin, cada 0.5 s (2Hz).

Se utiliza para el monitoreo del uso de RMND (relajantes musculares no despolarizantes). Diferencia el bloqueo despolarizante del no despolarizante: en el despolarizante no hay desvanecimiento de las 4 respuestas, sino que stas conservan la misma altura; en el No despolarizante, s se observa desvanecimiento de las respuestas

El debilitamiento de la respuesta (reduccin de la amplitud del movimiento) proporciona la base para evaluar el grado de relajacin al establecer la relacin de la cuarta respuesta con respecto a la primera T4/T1

EL GRADO DE RELAJACIN SE DETERMINA CUANDO SE COMPARA LA AMPLITUD DE LA 1 RESPUESTA CON LA DE LA 2, 3 Y 4 .

Nmero de estmulos (de un tren de cuatro) Grado de relajacin (% de receptores ocupados)

0 1 2

100% 95% 90%

3
4

85%
75%

 La cuarta respuesta (T4) desaparece a una profundidad de bloqueo de aproximadamente 75% (altura de la primera respuesta: 25% del control). La tercera respuesta (T3) desaparece a una profundidad de bloqueo de aproximadamente 80% (altura de la primera respuesta: 20% del control).

 La segunda respuesta (T2) desaparece a una profundidad de bloqueo de aproximadamente 90% (altura de la primera respuesta: 10% del control). La primera respuesta (T1) desaparece a una profundidad de bloqueo del 100% (altura de la primera respuesta 0%, bloqueo intenso).

Se define como cociente TDC (T4/T1) a la altura de la cuarta respuesta dividida por la altura de la primera de un mismo TDC.

En A los 4 estmulos tienen la misma amplitud (T1/T4 = 1), lo que indica que no hay bloqueo neuromuscular. En B hay agotamiento de la respuesta, bloqueo parcial: T1/T4 = 0.5, o sea que menos del 75% de los receptores estn ocupados por el RMND.

En C se observan 3 respuestas, o sea que el 85% de los receptores estn ocupados. En D hay 2 respuestas: el 90% estn ocupados y en E el 95% estn ocupados. Si no se observa ninguna respuesta, el 100% de los receptores estn ocupados por el RMND

ESTIMULO TETANICO
Consiste en un estmulo elctrico repetitivo a una frecuencia de 50 o 100 Hz durante 5 segundos.

Esta alta frecuencia genera una gran demanda de acetilcolina en la sinapsis neuromuscular, agotando los depsitos del neurotransmisor. Durante el ET el Ca 2+ entra al nervio en grandes cantidades que no alcanzan a ser excretadas en la misma proporcin, acumulndose, en la terminal nerviosa.

Puesto que es el Ca2+ el que activa la liberacin del neurotransmisor, un estmulo normal aplicado a un nervio despus de un ET libera una gran cantidad de acetilcolina.

Durante el ET los depsitos de neurotransmisor en las vesculas se agotan y la transmisin cesa.

LOS PATRONES DE RESPUESTA MUSCULAR SON LOS SIGUIENTES:

Normal no hay debilitamiento postetnico. debilitamiento postetnico. no hay debilitamiento postetnico.

Bloqueo parcial, competitivo. Bloqueo parcial, no competitivo.

ET ES UN PATRN QUE SIRVE PARA DIFERENCIAR EL TIPO DE RELAJANTE MUSCULAR UTILIZADO PARA EL BLOQUEO:

Si no hay bloqueo neuromuscular o si ste es de tipo despolarizante, la contraccin se mantiene mientras dure el estmulo. El decaimiento de la contraccin muscular ante un estmulo tetnico es indicativo de un bloqueo no despolarizante

Si se ha administrado un RMND, la respuesta posterior a un estmulo tetnico tendr mayor amplitud que el estmulo previo al mismo. Este fenmeno se denomina facilitacin postetnica.

Doble rfaga Es un estmulo tetnico doble. Consiste en dos rfagas cortas de estmulos tetnicos (50 Hz por 60 milisegundos) separadas entre s por 750 milisegundos. Resulta mucho ms fcil observar la fatiga en forma clnica cuando se usa la doble rfaga que cuando se usa el TDC porque la respuesta observada ser la de dos contracciones musculares separadas.

En un msculo no relajado, las dos contracciones son cortas, de igual fuerza, mientras que si est relajado, la segunda respuesta es ms dbil (hay debilitamiento).

En la doble rfaga se compara la amplitud de dos estmulos tetnicos de 40 mseg de duracin, separados 750 mseg. Si existe accin de un RMND la amplitud del segundo estmulo estar reducida.

Existen sistemas de monitoreo de la "profundidad" anestsica, como el BIS, que ayudan a evitar que un operado paralizado por el relajante muscular se despierte y sienta dolor en plena intervencin quirrgica.

BIBLIOGRAFA
Flores, Jess, Farmacologa Humana, 3 ed., Masson, S.A ., Barcelona, 1997, pp. 280 -285. Goodman, Gilman, Las bases farmacolgicas de terapetica, 9 edicin, Edit. Mc Graw Hill, pp:189-202.

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MUCHAS GRACIAS

J.V.CH.U