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A HIPERTENSIÓN ARTERIAL
Dr. Ariel G. Perelsztein
IIda Cátedra de Farmacología U.B.A.
Sección Farmacología HIBA
Números y tendencias
1.000 millones de personas
7 millones de muertes al año
PA subóptima:
62% ded enfermedad Cereb – Vasc
49% enfermedad isquémica cardiaca
Factor de riesgo de muerte N°1
> 2/3 de la población anciana
55a normotenso90% posibilidad
de desarrollar HTA
Entre 40 y 70 años, cada aumento
20/10mmHg duplica la posibilidad de
CVD (Hasta 185/115 mmHg)
Resultados de las Guidelines
El Joint National Comitteé VII (´03)
Mejoras de conocimiento de la
enfermedad (hasta un 70%)
Aumento del % de HTA en
tratamiento (hasta 59%)
Logro del 34% de HTA con
presiones <140/90mmHg
Media sistólica disminuida
16mmHg
Disminución de la muerte por
ACV y SCA
Disminución de casos fatales
de ICC
Advertencia, tratamiento y control
1976-80 1988-91 1991-94 1999-00
R A
R
A
M
T
A
A C
M O
I L
E O
G
N
I
T
C
Tratamiento farmacológico
Los diuréticos tiazídicos son la base del
tratamiento antihipertensivo
No superados en disminuir complicaciones
cadiovasculares de la hipertensión
Terapia inicial en la mayoría
Medicaciones “especiales” para comorbilidades
La mayoría de los pacientes necesita 2 drogas
Variables Fisiológicas y Acción
Estudio ALLHAT
Pero………
Tener en cuenta que…
No se elige tratamiento
basado en la eficacia
Cada paciente es un
mundo
El tratamiento de la HTA
debe estar adecuado a él
Baja Renina
Respuesta a antiHTA en distintos pacientes
HPB
Dislipemia por DBT
Diuréticos
Conceptos
Todos excepto espironolactona se secretan
ACTZ, Tiazidas y furo se secretan por acidos
Tiazida: Beneficio en osteoporosis
Amiloride y triamtirene por el transp de bases
Furosemida y BD variable
Furosemida: retención de Na+ de rebote!!!!!!
Tolerancia
Corto plazo
Largo plazo
DIURÉTICOS
De Asa
Furosemida, Bumetanida, Torsemida, Ácido
etacrínco. Son sulfas
Son los inhibidores del simporte Na – K – 2Cl-
de la rama ascendente gruesa.
Diuréticos de LIMITE ALTO
Son eficaces porque:
25% de la carga de solutos se absorbe por esta
bomba
Los segmentos posteriores no poseen la capacidad
de resorción para rescatar el líquido perdido
DIURÉTICOS DE ASA
Efectos
Aumentan la excreción urinaria de NA+ y Cl-
Furo: inhibición débil de la AC
Aumentan la excreción de K+
Aumentan la excreción de acidez titulable
Aumentan la excreción de AU (agudo)
Impiden la capacidad medular para concentrar orina
Aumentan flujo sanguíneo hacia corteza
Liberan renina
Furosemida endovenosa aumenta la capacitencia
venosa sistémica
A altas dosis inhiben simporte en otros tejidos, p.ej
oídos
FUROSEMIDA
Cinética
A: Variable por vía oral
D: Alta unión a proteínas. Para actuar se
secreta por el sistema secretor de ácidos al
túbulo renal.
T1/2: Corta (0,3 a 3,4h)-Torsemida hasta 6h)
E: Intacta por orina en un 60%
FUROSEMIDA
EA
Hiponatremia y/o deshidratación
Alcalosis metabólica
Hipokalemia
Hipomagnesemia e hipocalcemia
Ototoxicidad a altas dosis
Aumento de Ácido úrico, gluceemia y
LDL, con disminución de HDL
DIURÉTICOS
Tiazidas
Clorotiazida, Hidroclorotiazida, Clortalidona,
Indapamida, Metolazona: Sulfas; ácidos
Inhiben el simporte Na+ - Cl- en TCD
Moderadamente eficaces (eliminan 5% de la
carga filtrada)
Excepto indapamida o metolazona son
ineficaces cuando el ClCr<40 o 30ml/min
TIAZIDAS
efectos
Aumentan la eliminación de sodio
Aumentan la eliminación de potasio
Aumentan la eliminación de acidez titulable
Cronicamente disminuyen la eliminación de Ca
Aumentan levemente la eliminación de Mg++
Atenúan la capacidad renal de eliminar orina
diluida
No afectan el flujo. Puede bajar VFG por
aumento de la resisencia intratubular
TIAZIDAS
Cinética
A: En general buena (HCTZ:65-75%,
Indapamida ~ 100%, ClorT 60% y MTLZ 70%)
La vida media es muy variable: desde 2,5H
para la HCTZ, hasta 44h para la ClorT
E: HCTZ: Renal; ClorT: 65% R - 10% bilis
-resto?; Indapamida: Metabolismo y MTLZ:
80% renal, 10% Hepático, 10% se metaboliza)
TIAZIDAS
EA
Deshidratación – Hipotensión
Hiponatremia
Hipokalemia
Alcalosis metabólica
Aumento del calcio
Aumento del AU
Reducen la tolerancia a la glucosa
Aumentan los lípidos LDL y TAG, reducen HDL
Impotencia sexual
Ahorradores de K+
Amiloride y Triamtirene
Inhiben antiporte de Na+ - K+ en túbulos
distales y colectores.
Dimsinuye la tasa de excreción de K, Ca, Mg
yH
A es menos potente, tiene menor absorción
oral, una vida media más larga (21hs) y
eliminación renal
T es más potente, mayor A (h/75%), T1/2 de
4,2 horas y E con MTB activo.
Ahorradores de K+
EA
Hiperkalemia
Megaloblastosis
Fotosensibilidad
Reducción de tolerancia a la glucosa
SNC, TGI.
Frecuentes:
A: N – V, diarrea, cefalea
T: N – V, calambres en MMII, desvanecimiento
Diuréticos
Insuficiencia renal
Diuréticos de asa son de elección
BD en IR igual a normal
160 – 200mg dosis máxima (25% Na+ filtrado)
Tiazidas: no respuesta con Cl<50ml/min
ALFA METIL DOPA
Profármaco a alfa metil NA AGONISTA alfa 2
presináptico en tallo encefálico bajo
Jóvenes: disminuye Rp s/cambios en VM y Fc
Efecto máximo: entre 6 y 8 horas
Seudotolerancia
Revierte HVI
ALFA METIL DOPA II
A: Muy buena. Transportador de aminoácidos
Cmx: 2 a 3 horas
D: SNC donde se convierte el la droga activa
T1/2: 2 horas
Duración de acción 24 horas 1 VEZ X DIA
Excreción conjugada en orina
ALFA METIL DOPA III
EA
Sedación, depresión.
Xerostomía
Parkinsonismo
Hiper PRL
Hepatotoxicidad: control 3W -3M
AH: 20% (1 a 5% suspende)
Raros: Penias, Lupus Like, Fibrosis
retroperitoneal
IH: Contraindicado
IR: Más sensibles al efecto hipotensor
ALFA METIL DOPA IV
BENEFICIOS
EMBARAZO
COMPLIANCE
ANESTÉSICOS
Vasodilatadores
Hidralazina
Relajación CML directa. No se conoce mecanismo de
acción
VD provoca: Aumento de cc, fc y ARP
OHT
Buena A, 1er paso, se acetila en hígado
Efecto entre 30´y 60´
EA:
Inmunes: Lupus like, AH, vasculitis (crónicos)
Por VD: cefalea, rubor, angor, hipotensión
PNP
HTP
Vasodilatadores II
Diazóxido - Minoxidil
Diazóxido EH. IV, no por vía oral (EA)
Actúa a los 30´´, máx 3 a 5´, total 10´
Minoxidil en desuso, produce HTTP, DP e
hipertricosis
Nitroprusiato de Sodio
Piedra fundamental de EH
Dador de NO, no tolerancia
VD arterial y venoso
No aumenta fc
Metabolizado a cianuro y por
rodanasa hepatica a tiocianato, que
se elimina por riñón
EA
Hipotensión
Toxicidad por cianuro
Toxicidad aumeta si se da >24 a 48h
Hipoxemia en EPOC
Psicosis
Otras drogas para EH
Modificar Estilo de Vida
Drogas de inicio
Meta no alcanzada
Optimizar dosis, cambios. Especialista
Comorbilidades y tratamientos
Angina crónica estable Beta bloqueantes o CCB´s de AP
PostIAM IECA, betabloquenates, espironolactona
SCA IECA, beta bloqueantes.
ICC IECA, beta bloqueantes.
Diabetes IECA/ARB´s especial(Todos)
Enfermedad renal IECA, ARB´s
crónica
Enfermedad IECA - Tiazidas
cerebrovascular
Embarazo Alfa metil dopa/Beta bloqueantes, VD
Terapia Combinada: beneficios