PRONADAMEG

APENDICITIS AGUDA
Consenso de la Asociacin Mexicana de Ciruga General Dr. Ranulfo Bautista Cerecedo
Agosto 06, 2008

EMBRIOLOGIA

El primordio del apndice aparece en la sexta semana. Se le conoce con el nombre de divertculo cecal. El apndice aumenta de tamao con rapidez por lo que al nacimiento esta formado casi al 100%.

ANATOMIA

Es una prolongacin del ciego ubicada de 2-3cm debajo de la vlvula ileocecal. Mide 5 a 10cm de longitud y posee una luz con capacidad de 1/2 ml. Tiene diferentes posiciones: retrocecal, paracolica, preileal, posileal, promontorico, pelviano, y mesoinguinal. Puede localizarse en el lado izquierdo en el caso de dextrocardia. Normalmente es nico pero puede haber dos o tres apndices en un ser humano.

ANATOMIA

Las vsceras abdominales tienen fibras aferentes autnomas bilaterales y el dolor se percibe en la lnea media.
No as riones, uretero, ciego, colon ascendente, descendente y sigmoides.

ANATOMIA

El peritoneo visceral carece de fibras dolorosas somticas y solo est inervado de fibras autnomas de transmisin lenta, y solo manifiestan dolor por estiramiento, isquemia, contraccin espstica y por sustancias qumicas.
La mayora de las vsceras contienen inervacin multisegmentaria y pocas terminaciones nerviosas en comparacin con la piel.

ANATOMIA

Zachary Cope describe que el peritoneo plvico carece de fibras dolorosas importantes, lo que explica que trastornos considerables en el hueco plvico no expresen dolor.

ANATOMIA

El dolor en epigastrio est relacionado con las estructuras que proceden del intestino anterior (orofaringe, esfago, estmago, duodeno, higado, vas biliares, bazo y pncreas).
El dolor en mesogastrio o periumbilical est relacionado con las estructuras que proceden del intestino medio (yeyuno, ileon, apndice, colon ascendente y transverso).

ANATOMIA

El dolor que se relaciona con el Intestino Posterior incluye, colon, recto, conducto anorectal, hasta la lnea dentada.
El dolor suprainguinal se relaciona con patologa inflamatoria plvica.

ANATOMIA

Esta constituido por cuatro capas:

1. 2. 3. 4.

Mucosa. Submucosa. Muscular. Serosa.

Esta irrigada por la arteria apendicular.

Tiene gran cantidad de tejido linfoide, el cual alcanza su mxima proliferacin entre el segundo y tercero decenios de vida, para ser inexistente despus de los 60 aos de edad.

FISIOLOGIA

No se le atribuye una funcin especifica.

Se acepta su participacin en procesos inmunolgicos. Se ha propuesto que en el maduran los linfocitos B.

Hay presencia de linfocitos pre-B as como de IgA.

Secrecin de amilasas, erepcina y mucina

DEFINICION

La apendicitis aguda es la inflamacin del apndice vermiforme, con una gran proliferacin de tejido linfoide.
Puede ser un padecimiento grave con importantes complicaciones, puede llevar a la muerte, en particular cuando se retrasa su diagnostico y tratamiento.

EPIDEMIOLOGIA

Es la causa ms comn de abdomen agudo quirrgico. Es la causa nmero uno de intervenciones quirrgicas abdominales de emergencia. Es mas comn en los decenios segundo y tercero de la vida. Afecta por igual a ambos sexos, excepto a los 25 aos donde es mas comn en hombres en una relacin de 3:2.

EPIDEMIOLOGIA

Entre el 7-12% de la poblacin padecer alguna vez en su vida apendicitis aguda. Es mas frecuente en Amrica del Norte, Gran Bretaa, Australia, Nueva Zelanda y entre los sudafricanos blancos. Su gran incidencia en estos lugares se debe a la ingesta excesiva de carne y la pobre ingestin de celulosa.

ETIOLOGIA

Obstruccin fsica de la luz apendicular, en jvenes por hiperplasia linfoide. En adultos por fecalitos, parsitos, cuerpos extraos, semillas, adherencias y tumores. Enfermedad granulomatosa previa como Crohn. Ulceracin de origen viral (sarampin). Infecciones por Yersinia, Shigella. Estrangulacin dentro de un saco herniario.

CLASIFICACION
Segn su trascendencia clnica:

Apendicitis aguda perforada. Apendicitis aguda no perforada.

CLASIFICACION HISTOPATOLOGICA
1.
2. 3.

Catarral o Edematosa
Supurada Gangrenada

4.

Perforada

Edematosa

Edematosa

Supurada

Supurada

Gangrenada

ETIOPATOGENIA
OBSTRUCCION AUMENTO DE SECRECION DISTENSION

FORMACION DE ABSCESO

INVASION BACTERIANA A LA PARED

INFLAMACION

TROMBOSIS VASCULAR

NECROSIS

PERFORACION

PERITONITIS

FISIOPATOLOGIA

En ocasiones el proceso inflamatorio puede ceder y haber una cura espontnea, pudiendo existir recidivas y progresar a una apendicitis crnica o recidivante.
Si la inflamacin y la necrosis de la pared no ceden, el proceso continua hasta haber una perforacin del rgano.

FISIOPATOLOGIA

La liberacin de citocinas, y la produccin de toxinas en el sitio de la inflamacin produce un aumento de la temperatura corporal no mayor a 1 grado C, taquicardia y leucocitosis.
La necrosis en las paredes apendiculares continua adelgazndolas hasta que alguna cede, produciendo la perforacin y peritonitis.

FISIOPATOLOGIA

En este momento la temperatura corporal aumenta demasiado (mas de 38), hay taquicardia (mayor a 100 l/m), y leucocitosis (mayor de 18000). El organismo reacciona rodeando la zona con asas intestinales y epipln para restringir la zona ocasionando un absceso apendicular, y un ileo paraltico. Sin embargo otras veces el proceso infeccioso no se focaliza produciendo una peritonitis generalizada.

CUADRO CLINICO

Es clsicamente en el siguiente orden:

1.

2. 3.

4.

Dolor continuo de intensidad moderada en epigastrio o periumbilical. Anorexia, nausea y vomito. 3 a 6 hrs. despus de ubica en cuadrante inferior derecho. Fiebre moderada.

Cuadro Clnico

Presentacin atpica en el 40% de los casos

El dolor de puede presentar segn la localizacin de la apndice:

Fosa iliaca derecha Regin lumbar Hipocondrio derecho Hueco plvico

Datos de peritonitis despus de 24 hrs. De instalado el cuadro. Diferente en nios y ancianos

CUADRO CLINICO

El dolor inicial es de tipo visceral difuso, sordo, acompaado de clicos y ganas de defecar, con una duracin aproximada de 4-6hrs., puede no ser percibido en pacientes diabticos o mientras duermen.
Posteriormente el dolor se hace mas intenso y se localiza en la fosa iliaca derecha, en estos momentos el dolor se vuelve insoportable. Al mismo tiempo hay nauseas, vmito y anorexia; se dice que un paciente con hambre se debe de dudar de apendicitis.

CUADRO CLINICO

Por ultimo aparece la fiebre, taquicardia y leucocitosis.

Puede haber constipacin, pero en casos raros se presenta diarrea. En personas con el apndice muy cercano a la vejiga hay sntomas como polaquiuria y disuria. En cambio en otros la nica molestia es dolor lumbar (en apndice retrocecal).

CUADRO CLINICO

Signos que esperamos encontrar a la exploracion fisica:

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

McBurney (+). Maniobra de McKessack-Leitch y/o maniobra de Asuman. Dolor en el punto subpubiano de Gordi Grau. Signo del psoas (+). Signo del obturador (+). Signo de Yodice-San Martino (+). Blumberg (+)

CUADRO CLINICO

Cuando hay una hiperestesia en el abdomen, recuento leucocitario mayor a 18000-22000/ml, fiebre mayor a 39, taquicardia, desaparicin de los ruidos peristlticos, abdomen en madera = peritonitis por perforacin apendicular.

Criterios de Alvarado M.A.N.T.R.E.L.S.

M- Migracin del dolor A- Anorexia-acetona N- Nusea-vmito; tres signos fsicos T- Tenderness (dolor en punto de McBurney) R- Rebote E- Elevacin de la temperatura L- Leucocitosis S- Shift to the left (desviacin a la izquierda con predominio de neutrfilos).

1986

Mtodos de Diagnstico

Historia Clnica Biometra Hemtica Completa. Examen General de Orina. Rx de abdomen Ultrasonido, Tomografa Abdominal. Radio Istopos

Protena C reactiva (elevada en el 93% de los casos)

Laparoscopa

Hallazgos Radiolgicos

Ultrasonido

Tomografas

Laparoscopia

Diagnstico y Tratamiento Laparoscpico

Diagnstico diferencial

La apendicitis aguda puede simular cualquier padecimiento inflamatorio de la cavidad abdominal

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Apendice Ascendente (retrocecal o paracecal): Colecistitis Ulcera duodenal inflamada Vescula biliar perforada Absceso perinefrtico Hidronefrsis Pionefrsis Pielitis Litiasis renal Torsin del epipln

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Posicin Iliaca del apndice
Divertculo de Meckel inflamado

lcera duodenal perforada Enfermedad de Crohn

Carcinoma del ciego e ileocecal

Absceso del psoas

Tuberculosis de la cadera Rotura del msculo recto

Tuberculosis de las glndulas ileocecales Litiasis Ureteral

Infecciones por Yersinia

Ulcera simple del ciego

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Posicin plvica del apndice

Obstruccin Intestinal

Perforacin de una lcera tifoidica

Diverticulitis con absceso

Gastroenteritis

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
En Mujeres
Embarazo ectpico Torsin del pendculo de un quiste ovrico o de un hidrosalpinx Rotura de un piosalpinx Salpingitis Rotura de un quiste folicular (dolor intermenstrual) Rotura de un quiste de cuerpo amarillo

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Antes de diagnosticar apendicitis en los climas tropicales de debe excluir:

Tiflitis amibiana

Absceso Heptico perforado

Hepatitis

Paludismo

TRATAMIENTO MEDICO/QUIRURGICO
Manejo Preoperatorio Analgsicos Fluido Terpia

Terapia antibitica de amplio espectro a cubrir Gram negativos y anaerobios, 1 a 2 horas antes de la intervencin quirrgica. Cefalosporinas de segunda generacin, aminoglucsidos, cefalosporinas de tercera generacin , contra inhibidores de bectalatamasas o metronidazol.

TRATAMIENTO MEDICO/QUIRURGICO
Manejo Quirrgico

Ciruga abierta

Ciruga Laparoscpica

Para Apendicitis no perforada

Incisin de Mc Burney Tipo Rocky Davis

Linea media Evitar otro tipo de incisiones

Para apendicitis perforada

Diagnstico difcil Continuacin de laparoscopa diagnstica til en apendicitis complicada

Apendicectoma Incidental

Apndice macroscpicamente normal, sin otra causa que explique el dolor abdominal, debe realizarse.
No se recomienda extirpar el apndice en el curso de cualquier otro procedimiento quirrgico.

La morbilidad para apendicitis no perforada es de .83%

La morbilidad para apendicitis perforada es de 6% La infeccin de la herida quirrgica es la complicacin ms frecuente, le siguen vas urinarias, neumona, absceso residual. La mortalidad es de 0 a 3%

COMPLICACIONES

La complicacin mas frecuente es causada por el retraso en el diagnostico y tratamiento.

Perforacin. Absceso. Fistulizacion. Sepsis. Choque sptico. Falla orgnica mltiple.

COMPLICACIONES

Adherencias. Granuloma apendicular del ciego. El absceso retroperitoneal. Mucocele. Pileflebitis.

APENDICITIS CRONICA

Ms que un fenmeno crnico y persistente es la consecuencia de manifestaciones de un cuadro apendicular agudo que se resolvi espontneamente y que posteriormente vuelve a manifestarse.

APENDICITIS CRONICA

En algunos casos de tejido linfoide abundante puede haber fenmenos inflamatorios de repeticin que sin llegar a cuadros graves pueden dar lugar a manifestaciones de ese tipo cuyo diagnostico se confirma al llevar a cabo la apendicectomia.

APENDICITIS CRONICA

El cuadro clnico de la apendicitis crnica, se manifiesta como apendicitis aguda, generalmente en sus formas no graves, con dolor en el cuadrante inferior derecho a nivel de la zona periumbilical o mesogastrio. Por exploracin fsica hay dolor en la zona apendicular, pero hay ausencia de irritacin peritoneal, alteraciones en la formula blanca. El tratamiento de la apendicitis crnica es tambin la apendicectomia.

Recomendaciones

El diagnstico de apendicitis aguda es eminentemente clnico. En caso de duda se usaran los mtodos de diagnstico disponibles. El uso de analgsicos y antimicrobianos debe posponerse hasta que se tome la decisin de intervenir quirrgicamente. Esta debe ser establecida por el cirujano. Consentimiento informado

Vivir es un reto, el diagnstico y tratamiento de la apendicitis significa algo ms que eso. R.B.C.