FISIOPATOLOGIA DA DOR

DR. FRANCISCO JUAREZ FILHO

INTRODUAO
Dor e Nocicepao Valor adaptativo da dor MECANISMOS PERIFERICOS DA DOR Receptores sensoriais Vias aferentes Hiperalgesia MECANISMOS CENTRAIS DA DOR Vias da dor Percepo sensorial Teoria do Porto da dor ANALGESIA ENDOGENA Mecanismos perifricos Mecanismos centrais
DOR REFERIDA DOR DO MEMBRO FANTASMA

Rene Descartes (400 anos atrs) A chama que queima a mo transmitida ao longo do sistema nervoso para o crebro como um estimulo onde atormenta o homem com uma pequena chama.

Traduzindo...

1 2
3

Estimulo nocivo Ativao do nociceptor Transmisso para o crebro Percepo como dor

4
2

Mas o que dor ?

1 = calor

DOR: sensao desagradvel cuja experincia emocional est associada com estmulos de leso tecidual real ou potencial. Associao Internacional para o Estudo da Dor
Anuncia um estado de emergncia e urgncia para o organismo. Apesar de causar desconforto uma modalidade sensorial de grande valor adaptativo. Clinicamente parte integrante dos sintomas de muitas doenas e auxilia no diagnstico.

CLASSIFICAO DA DOR
Rpida e bem localizada Cutnea Lenta e difusa Somtica Tecidos profundos DOR NOCICEPTIVA

Lenta e difusa

Visceral

Lenta e difusa

TEMPORAL

Dor aguda Dor cronica

FISIOPATOLG ICAS

Dor nociceptiva Dor neuropatica Dor central

NOCICEPO: conjunto de eventos neurais atravs do qual os

estmulos nocivos so detectados, convertidos em impulsos nervosos e transmitidos da periferia para o SNC. No encfalo, particularmente no crebro, os estmulos associados leso real ou potencial so interpretados como dor.

A dor evoca experincias e reaes mltiplas

EXPERINCIA SENSORIAL Dor rpida (percepo objetiva) Dor lenta (percepo subjetiva) RESPOSTA MOTORA Somticas reflexo de retirada vocalizao expresso facial posio anti-algica choro Viscerais sudorese vasoconstrio perifrica nuseas vmitos, etc

EXPERIENCIA PSICOLOGICA Ansiedade, Depresso (dor crnica) Sofrimento Alteraes de comportamento

MECANISMOS PERIFRICOS DA DOR

Como os estmulos nocivos de naturezas diferentes (qumica, mecnica, trmica) so convertidos em impulsos nervosos?

RECEPTORES SENSORIAIS
TATO TATO PRESSO TATO

Receptores da dor = nociceptores Amplamente espalhados em todos os tecidos, com a exceo do tecido nervoso!!

Terminaes livres Trmicos

Mecnicos Qumicos

Calibre dos axnios

Dor lenta Dor rpida

DOR LENTA ARDNCIA QUEIMAO MAL LOCALIZADA DIFUSA SURDA

DOR RPIDA BEM LOCALIZADA PONTADA

calor

Dor rpida

t1

Dor lenta

t1

Dor rpida
Em pontada e bem localizada Fibras Ad Conduo rpida (12-30 m/s) mecanrreceptores de alto limiar Nociceptor unimodais RESPONDEM A UM TIPO DE ESTMULO

Dor lenta
Em queimao, mal localizada e difusa Fibras C Conduo lenta (0.5 - 2 m/s) Receptores mecnicos, trmicos e qumicos Nociceptores polimodais

Intensidade da dor

Tempo

Hiperalgesia
Por que o organismo apresentaria mecanismos que exacerbam a sensibilidade dolorosa?

INFLAMAO
Calor Dor (hiperalgesia) Rubor Tumor Perda de funo processo reativo do tecido diante de um agente agressor. Os mecanismos da dor lenta so mais complexos. Envolvem: Mobilizao de clulas Cascata de reaes bioqumicas A membrana do neurnio nociceptivo fica com limiar mais baixo por causa das substncias inflamatrias (PG, bradicininas, etc).

Hiperalgesia: aumento da sensibilidade dolorosa. Estmulos antes incuos

passam a causar dor devido a facilidade de despolarizao dos neurnios aferentes nociceptivos polimodais.
100 80 60 40 20 0

SENSAO DOLOROSA

Hiperalgesia

Injuria

Inflamao

Normal

inocuo

nocivo
Intensidade do estmulo

Que mecanismo causariam o aumento da sensibilidade dos receptores nocipectivos? Que vantagem haveria em tornar a regio da leso dolorido?.

MECANISMO DA HIPERALGESIA
Dor rpida Dor lenta

LESO TECIDUAL

1. Sangramento anxia 2. Extravasamento de contedo celular (K, bradicinina, etc) 3. Migrao de mastcitos (histamina e serotonina) 4. Reao do acido aracdnico prostaglandinas e prostaciclinas 5. Os nociceptores ficam mais excitveis, inclusive a estmulos incuos 6. Os nociceptores apresentam reao inflamatria neurognica:liberam prostaglandinas e sub P acentuando o processo inflamatrio

Sensibilizao perifrica

MECANISMO DA HIPERALGESIA
Dor rpida Dor lenta

LESO TECIDUAL

HIPERALGESIA PRIMRIA LOCAL DA LESO ALODNEA

MECANISMOS CENTRAIS DA DOR

Onde percebemos a dor? Sensibilizao central da dor Por que a dor evoca sensaes emocionais?

 Classes de transmissores da dor

Aminocidos excitatrios
Glutamato Aspartato

Neuropeptdeos excitatrios
Substncia p neurocininas

Inibitrios
GABA Opiides

 Receptores da dor
NMDA - clcio AMPA - sdio METABOTRPICO OPIIDES

Mecanismo perifrico e central

Sistema da Coluna Antero-Lateral

Crtex somestsico

SISTEMA DA COLUNA ANTERO-LATERAL

a) Trato espino-talmico lateral (NEO) Dor rpida e bem localizada b) Trato espino-(reticulo)talmico (PALEO) Dor lenta e difusa A projeo para a FOR causa reaes comportamentais e autonmicas da dor

Projees na Medula
Fibras C nociceptor termorreceptor mecanorreceptor
I
II III IV V

Lminas da medula

Fibras A-d nociceptor mecanorreceptor

VI
VII

Fibras Ab fibras mecanorreceptor Normalmente nao nociceptivo

Vias da dor Sistema antero-Lateral

Nervos cranianos somestsicas que penetram pelos nervos cranianos V, VII, IX e X

Nervos espinhais

Via Neo espinotalmica Poucos neurnios (3) Conservao da somatotopia, Via ncleos talmicos ventrais (PL) Dor rpida e grande resoluo espacial Via Paleo espino-retculo-talmica Muitos neurnios Projeo difusa, Via ncleos intra-laminares Dor lenta e difusa Tronco enceflico: colaterais para a FOR e Substancia periaquedual cinzenta promovendo reaes comportamentais e vegetativas da dor. Repercusso emocional: sofrimento Dor referida

Dor rpida
Estmulos cutneos causam reaes motoras inatas denominadas reflexos de retirada que afastam rapidamente o membro afetado do estimulo nocivo.

Plasticidade sinptica e sensibilizao central

APRENDENDO COM A EXPERINCIA DOLOROSA

Uau!! Isso parece muito ruim

... pessoal

...ou alheia

A experincia dolorosa sempre acompanhada de desconforto emocional condiciona as pessoas a evitarem a reincidncia dos estmulos nocivos.

Mecanismos endgenos de analgesia

possvel regular o nvel de excitabilidade do neurnio de 2a ordem da via nociceptiva?

O PORTO DA DOR

Substncia Gelatinosa e Teoria do Controle do Porto As clulas da lmina II de Rexed, do corno dorsal (substncia gelatinosa), so principalmente interneurnios inibitrios curtos que se projetam para a lmina I e V, e regulam a transmisso no nvel da primeira sinapse nociceptiva, entre as fibras aferentes primrias e os neurnios de transmisso do trato espinotalmico. Teoria do Controle do Porto ou Comporta A inibio pr-sinptica na medula espinal decorria da coliso entre potencial dos aferentes primrios e os antidrmicos originados na substncia gelatinosa. Os interneurnios, ativados pelos aferentes de grosso calibre, gerariam potenciais negativos, reduzindo a amplitude dos potenciais que alcanam o CPME.

CEREBRO TRONCO ENCEFALICO MEDULA

Mecanismos endgenos de analgesia: modulao ou inibio dos impulsos nervosos que chegam ao crtex

Inibio do neurnio de 2a ordem

Neurnios aferentes

ANALGESIA

Teoria do Porto da Dor

Interneurnio inibitrio Dor lenta

Neurnio 2a ordem

Neurnio 1a ordem

+
Impulsos Nociceptivos

O neurnio de 2a ordem da via nociceptiva comporta-se como um porto mudando a freqncia dos PA que gera, conforme o nvel de atividade dos neurnios aferentes .

Mecanismos de analgesia perifricos

Coar local afetado

Impulsos Mecanoceptivos Ab

Porto da Dor
Tteis Dor lenta

+
Glu

Opiceos endgenos

Glu

Impulsos Nociceptivos

CEREBRO
TRONCO ENCEFALICO

MEDULA

Inibio do neurnio de 2a ordem ANALGESIA CENTRAL

CREBRO S1 e Hipotlamo TRONCO ENCEFLICO Mesencfalo Bulbo

Mecanismos centrais
Impulsos Nociceptivos

Medula

+
5-HT

Nor

Peptdeos opioides

Glu

5-HT

Peptdeos opioides

Morfina = derivada do pio Receptores para morfinas endgenas (=peptdeos opioides) : Endorfinas Encefalinas Dinorfinas Presena em vrios locais do SNC: Substancia cinzenta periaquedutal Ncleos da rafe Corno dorsal da medula Funo Modulao da neurotransmisso nociceptiva a) inibindo a liberao do NT excitatrio b) hiperpolarizando a membrana pr-sinaptica

Dor Referida
Referncia dor de origem visceral na pele

Dor do membro fantasma

Referncia dor do membro ausente

Convergncia de fibras aferentes viscerais sobre os neurnios de 2a ordem provenientes da pele

Percepo da estimulao espontnea nos cotos nervosos remanescentes da via nociceptiva