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Hospital Regional da Asa Sul Residncia Mdica em Pediatria

Coartao de Aorta: Relato de Caso Clnico


Monografia apresentada como requisito parcial para obteno do certificado de concluso da residncia mdica em Pediatria Juliana Palis Horta da Silva Orientador: Maurcio Jaramillo Hincapie (INCOR, Braslia) www.paulomargotto.com.br 23-10-2008

Introduo
Malformao congnita

5 a 8% das cardiopatias congnitas Associada a outras malformaes cardacas

Obstruo justaductal Manifestaes clnicas de acordo com idade de apresentao

Diferena de pulso e presso arterial entre membros superiores e inferiores

BEEKMAN, R.H. Coarctation of the aorta. Moss an Adamss heart disease in infants, children and adolescents. 6. ed. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins, 2001. v.2, 1111-1132.

Introduo
Importncia do conhecimento das peculiaridades da doena

Diagnstico precoce Sobrevida Prognstico

Objetivo
Relato de caso de criana acompanhada pela equipe de cardiologia peditrica do InCor-DF. Reviso de literatura

Relato de Caso

Identificao
RRSA, 10 anos, sexo feminino, parda, natural, residente e procedente de Braslia-DF.

HDA
Aos 7 meses de idade, durante internao devido pneumonia, foi observado cardiomegalia radiografia de trax. Realizou, na poca, ecocardiograma que evidenciou disfuno e dilatao ventricular esquerda. Desde ento fazia acompanhamento regular com especialista, em hospital secundrio, com diagnstico de miocardiopatia dilatada, em uso de diurticos (furosemida e espironolactona), vasodilatador (captopril) e inotrpico (digoxina). Permaneceu durante todo esse perodo assintomtica, exceto por dores ocasionais nas pernas aos esforos (claudicao intermitente). Realizava atividades habituais para idade. H um ano foi encaminhada ao INCOR para avaliao de possvel transplante cardaco.

Antecedentes
Nascida de parto cesrea (DHEG), a termo, sem intercorrncias. P: 2700g Vacinao completa Desenvolvimento neuropsicomotor normal Alimentao adequada para idade 5 episdios de pneumonia Nega outras doenas Nega alergias ou hemotransfuses

Exame Fsico
Peso: 24kg (p5) Estatura 1,34m (p25-50) SpO2 100% aa PA: MSD 122x66 mmHg (> p95) MSE 123x 62 mmHg (>p95) MID 80x58 mmHg MIE 88x57 mmHg

BEG, hidratada, corada, afebril, aciantica, eupnica AR: MV simtrico sem rudos adventcios. FR: 20 irpm ACV: Precrdio hiperdinmico. Ictus globoso, palpvel no 6 EICE com 4 polpas digitais. RCR em 2T, BNF, sopro diastlico +/6+ em foco mitral, hiperfonese de B2 em foco pulmonar. FC: 74 bpm ABD: flcido, fgado no RCD, indolor, RHA normoativos EXTR: pulsos perifricos com boa amplitude em MMSS e impalpveis em MMII

Exames Complementares

Radiografia de trax

Eletrocardiograma

Ecocardiograma
- Coarctao de aorta aps a emergncia da artria subclvia esquerda
-gradiente sistlico mximo de 45mmHg -hipoplasia do istmo (11mm)

- Valva mitral com cordoalhas inseridas em msculo papilar nico


-

valva mitral em pra-quedas discreta estenose (rea valvar 2cm)

- trio esquerdo - dilatao moderada - Ventrculo esquerdo - dilatao muito acentuada - Disfuno sistlica biventricular de grau muito acentuado - Disfuno diastlica de VD. - Coronrias com origem e trajeto habitual. - Ausncia de derrame pericrdico. - Sinais de hipertenso pulmonar

Ecocardiograma

AE AD

VD

VE

VE

Ao

AE

Musc papilar

Corte paraesternal eixo longo

VD

septo VE

Modo M: funo e dimetros

Ao

CoA

Angio-ressonncia de Aorta Torcica Aorta ascendente e arco artico sem alteraes Aorta descendente: estreitamento luminal focal de grau acentuado (3mm), seguido de dilatao ps-estentica (18,5mm) Exuberante circulao colateral Direcionadas para regio ps estentica Dilatao do tronco pulmonar

Angio-ressonncia de Aorta Torcica

Evoluo
Deciso teraputica:
Interveno cirrgica
Risco elevado Hipertenso no ps-operatrio Piora da disfuno ventricular Maior morbidade

Interveno percutnea

Menos invasivo Menor morbidade

Evoluo
Tratamento intervencionista percutneo com angioplastia e implante de stent discreta hipoplasia do istmo artico e comeo da aorta descendente (dimetro 10mm). Coartao de aorta localizada: 3 mm de orifcio efetivo. Dilatao ps-estentica da aorta descendente (14mm). Presena de mltiplas colaterais para a aorta. Pr dilatao da coartao de aorta com balo Power Flex 10 x 40 mm, seguido de implante de stent montado no mesmo balo. Bom posicionamento do stent e ausncia de leses secundrias como disseco, ruptura ou aneurisma da aorta

Cateterismo Cardaco

CoAo

Aorta descendente

Cateterismo Cardaco

Pr dilatao com balo 10 x 40 mm

Liberao do stent

Cateterismo Cardaco

Resultado final

Evoluo
Sem intercorrncias Alta em boas condies no segundo dia ps angioplastia Pulsos simtricos e de amplitude normal, sem diferena da presso arterial entre os membros Em uso de furosemida, captopril e digoxina. Ecocardiograma de controle:

Stent bem posicionado em aorta descendente. Gradiente residual mximo de 21 mmHg. Valva mitral com cordoalhas inseridas em msculo papilar nico (valva mitral em pra-quedas), com discreta estenose. Disfuno sistlica biventricular de grau muito acentuado, especialmente de ventrculo esquerdo que apresenta tambm disfuno diastlica. Ausncia de derrame pericrdico.

Comentrio do caso
Atraso no diagnstico

Acompanhamento irregular Ecocardiograma Diagnstico de excluso

Miocardiopatia dilatada

Palpao de pulsos e aferio da presso arterial

Rotina no atendimento peditrico Pediatra geral

Comentrio do caso
Sintomatologia pobre

Apesar da disfuno cardaca Circulao colateral exuberante Atraso diagnstico em crianas maiores
Cirurgia Angioplastia percutnea por balo
Menor morbidade e tempo de internao

Opo teraputica:

Resoluo do defeito de base

Reviso bibliogrfica

Prevalncia
5 a 8% de todos os pacientes com cardiopatias congnitas Incidncia de 0,2 a 0,6 por 1000 nascidos vivos Ocorre duas vezes mais em homens que em mulheres Ocorre em aproximadamente 35% das meninas com sndrome de Turner comum a associao a outras anormalidades cardacas, como uma valva artica bicspide, persistncia do canal arterial e comunicao interventricular
OLIVEIRA. A.S.A., e col. Tratamento cirrgico da coartao da aorta: experincia de trs dcadas. Rev Bras Cir Cardiovasc, v. 22, n. 3, 2007. p. 317-321.

Fisiopatologia
Discreta estenose da aorta torcica, prxima a insero do canal arterial Defeito na camada mdia do vaso, levando a um estreitamento posterior ou circunferencial da artria Aorta ascendente ou abdominal: excluir outras etiologias
CASPAEDA, A. Congenital Heart Defects and Procedures : aortic coarctation.Cardiac Surgery of the Neonate and Infants. 1. ed. atual. EUA: WB Saunders-Company, 1994. p.333-352.

HO, S. I., e col. Color of Congenital Heart Disease. Morphologic and Clinical

Correlations. 1. ed. atual. Barcelona: Hosby-Wolff, 1995.

Fisiopatologia
Etiologia desconhecida Duas teorias:

tecido ductal ectpico: migrao de clulas ductais de msculo liso dentro da aorta periductal, com subseqente estreitamento do lmen artico. teoria hemodinmica: a coartao se desenvolve como resultado de distrbio hemodinmico que reduz o volume sanguneo que passa pelo arco artico e istmo. Essa teoria ajuda a explicar a associao comum com defeito do septo ventricular, obstruo da via de sada ventricular esquerda e hipoplasia tubular do arco transverso.

Apresentao clnica
Perodo neonatal:

Quadro catastrfico ICC e choque Coartao complexa


Sopro cardaco ou hipertenso arterial Diagnstico acidental Palpao de pulsos e aferio de PA pelo pediatra

Crianas maiores:

BEEKMAN, R.H. Coarctation of the aorta. Moss an Adamss heart disease in infants, children and adolescents. 6. ed. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins, 2001. v.2, 1111-1132.

Diagnstico
Exame fsico:

Sinal clssico: diferena na pulsao Sopros contnuos ou frmito nos espaos intercostais: circulao colateral Sinais de ICC: palidez, irritabilidade, desconforto respiratrio, taquicardia e hepatomegalia.

NELSON .TRATADO DE PEDIATRIA. In: coartao de aorta. 5. ed.atual. So Paulo : Saraiva, 2005. v.2, p.1616-1619.

Diagnstico
Eletrocardiograma:

Normal ou sobrecarga direita em neonatos Sinais de sobrecarga esquerda em crianas e adolescentes


Cardiomegalia Sinal do 3 Eroso costal

Radiografia de trax

Diagnstico
Ecocardiograma

Avaliao da anatomia e fisiologia da coartao Avaliao de leses associadas


Imagens de alta qualidade Gradientes pressricos Imagens seriadas

Ressonncia magntica:

Diagnstico
Tomografia computadorizada

UTUK, O., e col. Coarctation of the aorta evaluated with 64-row multislice computed tomography. International Journal of Cardiology, v. 111, 2006. p. 169-171.

Diagnstico
Cateterismo cardaco e angiografia

definir a localizao anatmica e severidade da coartao. determinar o estado do canal arterial, se patente ou fechado, e a direo e magnitude do shunt ductal, se presente; definir a presena e extenso da circulao arterial colateral; documentar a presena e severidade de leses intracardacas associadas; acessar a funo ventricular esquerda e; acessar a presso arterial pulmonar e resistncia, particularmente importantes na presena de leses intracardacas.

BEEKMAN, R.H. Coarctation of the aorta. Moss an Adamss heart disease in infants, children and adolescents. 6. ed. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins, 2001. v.2, p. 1111-1132.

Diagnstico diferencial
Neonatos

Doenas que levem a ICC e choque


Sepse Outras cardiopatias (sndrome de hipoplasia do corao esquerdo e interrupo do arco artico)

Crianas maiores
Hipertenso arterial secundria Hipertrofia ventricular: conseqente a sobrecargas pressricas Dilatao ventricular: esgotamento dos mecanismos compensatrios Alterao de pulsos: arterite de Takayasu (coartao invertida)

Tratamento
Menores de um ano de vida

Tratamento agressivo e imediato Estabilizao inicial Correo cirrgica


Assintomticas Correo eletiva conforme gradiente e sintomas

Infncia e adolescncia

Tratamento
Cirurgia

1945: resseco e anastomose trminoterminal


Risco de recorrncia (sutura circunferencial) Escolha em coartao discreta

1961: aortoplastia com enxerto


Coartao de longo segmento Material prottico

1966: Aortoplastia com flap de subclvia


Reduzir re-estenoses

Tratamento
Cirurgia

Remoo do tecido embriologicamente relativo ao canal arterial Resseco mais ampliada do segmento de aorta acometido e anastomose trminoterminal com fio absorvvel Escolha da tcnica
Anatomia de cada paciente Familiaridade com a tcnica

ALBUQUERQUE, L.C., e col. Correo cirrgica da coartao de aorta nos primeiros seis meses de vida. Rev Bras Cir Cardiovasc, v. 17, n. 2, 2002. p. 29-35.

Tratamento

Tratamento
Angioplastia percutnea com balo

Walhout, R.J., e col. Angioplasty for coarctation in different aged patients. American Heart Journal, v. 144, n. 1, 2002. p. 180-186. WARD, K.E. Complications of balloon coarctation angioplasty. Progress in Pediatric Cardiology, v. 14, 2001. p. 59-71.

Estudos experimentais e ps-mortem 1982: tratamento da coartao de aorta por angioplastia Coartaes nativas e recorrentes Complicaes: leses no acesso vascular, eventos neurolgicos, comprometimento hemodinmico, arritmias, formao de aneurismas (6%) Menor morbidade e tempo de internao

Tratamento
Angioplastia

Stents intravasculares
Crianas maiores e adolescentes Diminui incidncia de recoartaes e aneurismas

Prognstico
Excelente a curto prazo A longo prazo: Recoartaes (30%) Hipertenso arterial residual (correo tardia) Eventos cardiovasculares aterosclerticos Hipertrofia ventricular esquerda Aneurisma de aorta Eventos cerebrovasculares Leses intra-cardacas associadas
RODS-CABAU, J., e col. Comparison of surgical and transcatheter treatment for native coarctation of the aorta in patients 1 year old. The Quebec Native Coarctation of the Aorta Study. American Heart Journal, v. 154, n. 1, 2007. p. 186-192. OU, P., e col. Increased central aortic stiffness and left ventricular mass in normotensive young subjects after successful coarctation repair. American Heart Journal, 2008. p. 187-193.

Concluso
A coartao de aorta consiste tipicamente em uma estenose da aorta torcica proximal. Essa aparente simplicidade anatmica, entretanto, no condizente com os complexos desafios que a coartao traz para o pediatra e cardiologista peditrico. Apresentao clnica e opes teraputicas variveis Prognstico no inteiramente benigno

Obrigada!