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Alergia a Insectos
Dra. Cecilia Escamilla Quiroz R5 Alergia e inmunologa clnica Peditrica

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Historia

La primera descripcin mortal se halla en la tumba del faran Menes, donde se narra con jeroglficos su muerte en el ao 2.621 AC la cual fu debida a la picadura de una gran avispa.

Clemens Von Pirquet

(1874- 1929)

En 1906 En el veneno de abeja debe existir alergenos que al igual que sucede con polenes o alimentos pueden producir reacciones clnicas.

Epidemiologa

La incidencia de reacciones sistmicas en la poblacin general por picaduras de himenpteros se estima en 0.8-5% 50 /ao EEUU Reaccin sistmica por picadura 3 a 5% en adultos y 1% en nios Sensibilizacin a veneno 25% La mitad de todas las reacciones fatales ocurre sin historia previa de la picadura

Himenpteros

Subgrupo de los artrpodos caracterizado por poseer alas. Hay ms de 100 000 especies en el mundo del orden de los himenpteros
Divididos en 3 familias: Apoideos ( abejas y abejorros) Vespoideos (avispas y avispones) Formicoideos (hormigas)

a) b) c)

Bombus (Abejorro) Estacionales + voluminosas Huecos o madrigueras

Apis (Abeja de miel) + frecuente en el medio

Apidae
Pilosidad Aguijn

Colmenas o enjambres
Instinto defensivo Reacciones alrgicas

con dientes en forma de

arpn .
Muere

por evisceracin

Abeja Africana

Vespa (avispones) crabro y orientalis. Tamao superior Muerde Sitiada en huecos Vspula (dolicovspula, paravspula, vulgarias y rufa) Nidos areos o en huecos Alimentan de carnes y pescados Basura Polistes (Dominulus, gallicus, nimpha) Papeleras + abundante

Vespidae
Muy

parecidas

Color

negro, rayas transversales amarillas, escaso vello.

Nidos

al aire libre liso

Aguijn Pica

+ de 1 ocasin

Mobile Alabama Cuentan con un verdadero aguijn Pican varias veces Hormigas de fuego Distribuidas en el sur-este de EEUU 50% de la poblacin al ao

Formicidae
Selenopsis Pogonomyrmex

Forman pstulas estriles

spp

Alergenos

Son sustancias de bajo peso molecular Los efectos citotxicos y neurotxicos son principalmente atribuibles a los pptidos y fosfolipasas La hialuronidasa acta junto con las aminas bigenas como un "factor de propagacin."

Venenos
A. B.

Se han identificado 18 alergnos en el veneno de las abejas.

Alergeno principal Fosfolipasa A2 : Degranulacin de mastocito Induce sntesis de IgE Acta sobre fosfolpidos de membrana y facilita la difusin del veneno Estimula la contraccin del msculo liso

Aumenta la permeabilidad vascular

Venenos
Alergenos Intermedios
A.

Alergenos intermedios
A.

Hialuronidasa

Melitina

Aumenta las reacciones de hipersensibilidad por su accin citotxica directa Reactividad cruzada 15 a 65% a glucopptidos en sus 2 hialuronidasas: Api-2 m y Ves-v 2.

Potente activador de la fosfolipasa

Gnero Alergeno Fosfolipasa A2 Hialuronidas a Melitina Alergeno C

Peso Molecular

Contenido %

Alergenicidad

15.800
44.800 2.840 105 37.000 43.000 23.000

5-20
2 50-60 1 6-15 3-5 5-10

Fuerte
Moderada Dbil Dbil Fuerte Moderada Moderada

Apis

Vspula

Fosfolipasa A1B Hialuronidas a Antgeno 5C Fosfolipasa A1B Hialuronidas a Antgeno 5

37.000
43.000 24.000

6-14
1-3 5-10

Fuerte
Moderada Moderada

Polistes

Venenos de Hormigas

Diferentes Contienen poca protena Toxina alcaloide Erupcin vesicular Reactividad cruzada

Picadura

El aguijn de himenpteros es ovipositor.

Entre 50 y 140 microgramos de veneno se entregan por una picadura de abeja. Hasta cerca de 3 mg en una picadura de avispa. Cuando una abeja pica a un humano pierde su aguijn y el saco con el veneno, que se entregarn durante aproximadamente un minuto. Las avispas pueden retraer el aguijn y pican varias veces porque, a diferencia aguijn de una abeja, el aguijn de una avispa no tiene dientes.

Manifestaciones clnicas

I.

Reacciones alrgicas
Reacciones Locales severas Eritema

I. II. III. IV.

Reacciones sistmicas En los primeros 30 min Urticaria generalizada Angioedema

Edema
Ms de 10 cm 2 a 7 das 2 articulaciones contiguas

Reacciones Locales

Grados de Severidad

Reacciones sistmicas

Sntomas cutneos Urticaria 60% Angioedema 30%

Sntomas respiratorios Disnea Sibilancias Estridor (edema de laringe) 10%

Digestivos y ginecolgicos Vmito, diarrea, dolor abdominal 17% Aborto

Sntomas cardiovasculares Hipotensin arterial

Taquicardia
Presncope 40%

Otros sntomas

Inusuales Vasculitis generalizada Enfermedad del suero Sndrome nefrtico Neuritis perifrica

Parestesias Prurito ano- genital Cefalea Sabor metlico

Polirradiculitis
Trombocitopenia Anemia hemoltica

CIV
Urticaria crnica o fro

Diagnstico

Historia clnica
Pruebas cutneas Determinacin de niveles de IgE especfica

PC

A las 4 semanas de la picadura Personas que han sufrido una reaccin sistmica grave a himenpteros. (No para los pacientes que slo han tenido reacciones locales mayores) PC positivas + Historia clnica positivas diagnstico.

Diagnstico

Intradrmicas I.D. 0.001 g/mL hasta 0.1 g/mL (vspula o abeja) y 1 g/mL (polistes).

Prick 1 g/mL Pero es excepcional que sta resulte positiva. Pruebas cutneas hasta 10 g/ ml con el uso de dializados YJV

Las concentraciones ms altas pueden producir falsos positivos.

Diagnstico

La deteccin alergenos del veneno en los tejidos con espectro fotometra de masa ha sido experimentalmente utiliza para asignar la difusin y distribucin de Api m 1, 4 y 6 y dos toxinas del veneno (apamine y pptido de degranulacin del mastocitos ). Este procedimiento puede proporcionar una manera novedosa para el estudio de la velocidad de absorcin del veneno.

Diagnstico

El test de activacin de basfilos alternativa para el control de la sensibilizacin a veneno de himenpteros

Limitaciones de la citometra de flujo CD63 Falta de un estndar unificado Dificultad de obtener la totalidad muestra de sangre en el momento oportuno para asegurar la viabilidad de los basfilos.

Se incluyeron 21 pacientes con anafilaxia por veneno de abeja al finalizar la inmunoterapia y 6 pacientes control. Se llev a cabo un TAB (citometra de flujo de la expresin de CD63 inducida por alrgenos), prueba cutnea y la determinacin de IgE especfica antes de la prueba de provocacin con veneno.

TAB

Resultados: 5 de los 21 pacientes (23,8%) reaccionaron a la prueba de provocacin (100 ng/ml).

La proporcin media de basfilos CD63 positivos fue del 56% en los pacientes con reaccin y del 13,2% en los pacientes sin reaccin. 4 de los 5 pacientes con reaccin dieron positivo y 14 de los 16 pacientes sin reaccin dieron negativo en TAB. La especificidad y la sensibilidad de TAB fueron del 80% y el 83%, respectivamente.

Diagnstico

Valor predictivo de la Triptasa basal

Marcador que podra predecir el desarrollo de una reaccin alrgica grave tras la picadura de himenpteros Rueff et al. realizaron un estudio multicntrico observacional 962 pacientes, 21,4% tenan un reaccin anafilctica grave definida por choque, prdida de conciencia o paro cardiorrespiratorio.

La frecuencia de la reaccin severa aument significativamente con mayores concentraciones basales de triptasa.

Triptasa

Dugas Breit-et al. examinaron los cambios en los mastocitos y la concentracin de triptasa posterior a inmunoterapia con veneno.
Nivel triptasa en intervalos de cada 4 semanas por lo menos dos veces durante la utilizacin de inmunoterapia con veneno Ellos mostraron una pequea pero continua disminucin del nivel de triptasa srica con inmunoterapia con veneno. Disminucin de los mastocitos.

REACCIONES LOCALES:

En la picadura de abeja, extraer el aguijn sin apretar. Si son leves: aplicar compresas fras o hielo local. Reacciones locales: corticoesteroides dosis bajas por 5 das. Urticaria: antihistaminicos (levocetirizina)

Tratamiento
Urgente

Tratamiento

ANAFILAXIA:

Clnica multiorgnica Respiratoria

Digestiva
Cardiovascular. ADRENALINA:

Tratamiento
Urgente

0.3 0.5 mg al 1/1000 I.m. o S.c (i.v. Slo en hipotensin o paro CR) Nios 0.01 mg/kg Autoinyector de adrenalina (Epi-pen 0.3 mg o Epi-pen jr 0.15 mg)

Beta bloqueadores (OJO)

Inmunoterapia de Veneno (VIT) es una opcin de tratamiento eficaz para reducir el riesgo de una reaccin anafilctica en un paciente alrgico despus de una picadura Administracin de dosis gradualmente crecientes del alergeno al que el paciente es sensible Eficacia

Inmunoterapa

avispas: 94%-98%; abejas 80%

Mltiples protocolos Duracin 3-5 aos Mtodo seguro Inhalada

Inmunoterapa

Los ensayos controlados han encontrado la eficacia de la VIT a 95% al 98%

Slo el 5% de los nios tratados con VIT experimentar una reaccin sistmica posterior en caso de picadura de nuevo dentro de 10 a 20 aos despus de VIT, frente al 32% de los no tratados . VIT para reactores locales graves reduce mortalidad.

Cuarenta y nueve pacientes (33 varones y 16 mujeres) de edad media 43,57 12,9 aos recibi la VIT Rush.
Slo 7 inyecciones fueron necesarias hasta alcanzar la dosis de mantenimiento de 100mgr el da 5.

Los criterios de inclusin fueron: alergia mediada por IgE con sensibilidad intradrmica a concentracin de veneno 0.1mgr/ml y la deteccin simultnea de IgE especfica veneno 0.35kU / l.

Inyeccin

Da 1

Da 3

Da 5

40

100

10

60

20

80

40

Dosis acumulada

75

180

100

Inmunoterapa Rush

Todas las inyecciones se aplicaron por va subcutnea, superficie exterior, parte superior del brazo.
Se registro signos vitales y tasa de flujo espiratorio mximo de todos los pacientes antes de cada inyeccin y al final del proceso. Equipo de reanimacin completo disponible en todo momento. Intervalo de 45 a 60 min entre inyeccin. Todos los pacientes firmaron un consentimiento informado antes del inicio de VIT.

Inmunoterapa Rush

Todos los pacientes haban experimentado reacciones sistmicas por picaduras de himenpteros antes de iniciar VIT
21 (43%) indicaron una reaccin tipo I, 16 (33%) la tipo II, y 12 (24%) la tipo III. La duracin media del tratamiento fue de 2,4 aos 1,2 que van desde seis meses a 5 aos 31,0 15,1 inyecciones por persona. Todos los pacientes alcanzaron la dosis de mantenimiento de 100g (300g de extracto de avispa).

Otras alternativas

Otros

La saliva del mosquito tiene la capacidad de activar los mastocitos drmicos y locales para inducir la afluencia de clulas inflamatorias. La picaduras de mosquitos induce MIP-2 en la piel e IL-10 en gnglios linfticos Ocasiona regulacin a la baja de las respuestas T Ag- especfico de las clulas Mecanismo dependiente de los mastocitos y mediado por la IL-10

Conclusiones

La anafilaxia tras la picadura de insecto, ocurre en el 3% de los adultos y en el 1% de los nios.

Eventos fatales pueden ocurrir tras la 1 picadura Las reacciones cutneas sistmicas son ms comunes en los nios Shock e hipotensin es ms frecuente en adultos Molestias respiratorias igual en ambos Prueba cutnea es la prueba diagnostica ms exacta, pero el RAST es una prueba complementaria importante.

Conclusiones

Pacientes dados de alta deben tener kit de epinefrina

No es un substituto para el cuidado de urgencias Inmunoterapia es efectiva en un 75 a 98% en la prevencin de anafilaxia por picadura de insecto al igual que la inhalada. Se necesitan kits para evaluar a pacientes en riesgo de desarrollar anafilaxia y marcadores de tolerancia para pacientes que descontinan la inmunoterapa.

GRACIAS!!!

Bibliografa

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Allergologia et Immunopathologia A simple 3-day rush venom immunotherapy protocol: documentation of safety mircoles, 07 abr 2010. Severe Anaphylaxis to Bee Venom Immunotherapy: Effi cacy of Pretreatment and Concurrent Treatment With Omalizumab J Investig Allergol Clin Immunol 2009; Vol. 19(3): 225-229. Mast cell-dependent Immune Responses by Mosquito Bites Down-Regulation of Antigen-Specific J. Immunol. 2006;176;4141-4146

Bibliografa

Middleton's Allergy: Principles and Practice, 7th ed. Chapter 57 Insect Allergy 1005-1015.