INCISIONES TORCICAS SERVICIO DE CIRUGA GENERAL

DR. MIGUEL ELJURE ELJURE

HISTORIA
Primeras toracotomas en el siglo XIII. Salicetti drena las primeras colecciones por incisiones torcicas. Parma fue el primero en realizar una reseccin pulmonar. Milton en 1821 fue el primero en realizar una toracotoma con fines teraputicos. Graham en 1933 realiz la primera reseccin por cncer con xito.

ACS Surgery. 2006. Pgina: 325.

INTRODUCCIN
La toracotoma es para el trax lo que la laparotoma para el abdomen, permite con la apertura de la pleura el llegar a los rganos intratorcicos: pulmn, corazn, aorta, cava, esfago y mediastino.
Las incisiones son variadas dependiendo del objetivo quirrgico a cumplir. Mantener una vez cerrada la integridad de la caja torcica.
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ANATOMA DEL TRAX

Forma de embudo. Su base es el diafragma. Hiato artico; aorta, vena cigos y el conducto torcico. Hiato esofgico; esfago, vagos. Orificio de la vena cava inferior.

ANATOMA DEL TRAX

CAJA TORCICA:
Esternn. Clavculas. 10 pares de costillas verdaderas y dos flotantes. Escpula. 12 vrtebras torcicas.

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Mastery of Surgery. Baker, R. 4 Edicin. Volumen I. Pg: 766

POSICIONES DEL PACIENTE

Decbito supino. Decbito lateral. Decbito prono o de Overholt.

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POSICIONES DEL PACIENTE

DECBITO LATERAL:
Excelente campo quirrgico. Disminucin de actividad respiratoria del pulmn contralateral. Aspiracin de secreciones hacia el pulmn declive.

POSICIONES DEL PACIENTE

DECBITO PRONO:
El peligro de aspiracin es menor. Permite realizar toracoplastias con facilidad. Mala visibilidad de la parte anterior del hilio pulmonar. Exige una mesa de operacin especial.

INCISIONES TORCICAS
CLSICAS O CONVENCIONALES:
Toracotoma posterolateral. Toracotoma anterior. Toracotoma axilar. Esternotoma media.

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INCISONES TORCICAS
OTAS INCISIONES:
Esternotoma transversal. Ahorradoras de msculos. Toracotoma axilar vertical. Mediastinotoma anterior. Ventana torcica.

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TORACOTOMA POSTEROLATERAL
PASOS:
1. La incisin se ubica 2 centmetros por debajo del ngulo de la escpula desde el ngulo de las costillas por detrs hasta el borde anterior de msculo dorsal ancho paralela a los espacios intercostales, el cuerpo del dorsal ancho se secciona en el lecho de la incisin.

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TORACOTOMA POSTEROLATERAL
2. Se secciona la aponeurosis y se localiza el espacio auscultatorio y se eleva el serrato mayor, se localiza el espacio intercostal adecuado identificando la segunda costilla que es la mas prominente. 3. La incisin del espacio intercostal se realiza sobre el borde superior de la costilla por la orientacin de los msculos intercostales la seccin de los mismos debe ser de la zona posterior a la anterior.

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TORACOTOMA POSTEROLATERAL
4. El ingreso a la pleura debe ser de forma roma. 5. En ancianos debe seccionarse una costilla por encima y otra por debajo en el borde de los msculos espinosos para evitar la fractura de las costillas al separar la herida. 6. En algunos pacientes con adherencias del pulmn al trax es recomendable la seccin subperistica de la costilla inferior.

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TORACOTOMA ANTERIOR

TORACOTOMA ANTERIOR
PASOS:
1. Se extiende desde el borde esternal hasta la lnea axilar anterior siguiendo el pliegue submamario.
2. Se eleve un colgajo supraaponeurtico en direccin superior hasta el quinto espacio intercostal se seccionan los msculos pectorales e intercostales y se ingresa en el espacio pleural.

3. Si es necesario una exposicin adicional se secciona el cartlago de la costilla superior en su extremo medial.
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ESTERNOTOMA MEDIA

ESTERNOTOMA MEDIA
PASOS:
1. Posicin supina con los brazos a los lados. 2. La incisin se realiza desde la horquilla esternal hasta el apndice xifoides. 3. Se profundiza a lo largo de la decusacion del msculo pectoral mayor. 4. El ligamento nter clavicular se secciona con electro cauterio.
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ESTERNOTOMA MEDIA
5. El esternn se secciona con una sierra esternal de arriba hacia abajo. 6. Se elevan los bordes del esternn y se realiza hemostasia son cera hemosttica o electrocauterio.

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ESTERNOTOMA MEDIA
7. Al terminar la ciruga los bordes del esternn se unen con sutura de alambre que se pasa a travs del esternn en los pacientes ms pequeos o alrededor del mismo en pacientes de edad avanzada.

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TORACOTOMA AXILAR
PASOS:
1. Incisin de 6 -8 cm. por debajo de lnea vellosa axilar y la diseccin se realiza entre los msculos dorsal ancho y pectoral mayor, teniendo cuidado de preservar el nervio torcico largo.
2. Se ingresa a la pleura a travs de tercer espacio intercostal al resecar la costilla.

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TORACOTOMA AXILAR

ESTERNOTOMA TRANSVERSAL

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ESTERNOTOMA TRANSVERSAL
PASOS:
1. Incisin cutnea desde la lnea axilar anterior siguiendo el pliegue mamario y el esternn. 2. Se seccionan los msculos pectorales mayores, se aborda la cavidad pleural y se ligan las arterias mamarias internas.
3. Se secciona el esternn.
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TORACOTOMA CON CONSERVACIN DE MSCULO

VENTAJAS:
1. Menor tiempo quirrgico. 2. Mejores resultados cosmticos. 3. Menor dolor postoperatorio. 4. Mejor funcin posoperatoria de la cintura escapular.

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TORACOTOMA CON CONSERVACIN DE MSCULO

DESVENTAJAS:
1. Menor campo quirrgico. 2. Difcil en cirujanos con poca experiencia.

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TORACOTOMA CON CONSERVACIN DE MSCULO

PASOS:
Se usan dos abordajes para esta incisin. El primero es similar a la parte anterior de una toracotoma posterolateral, desde el borde posterior del msculo serrato anterior hasta el margen anterior del dorsal ancho, ste se retrae de la pared, se libera el borde posterior del serrato mayor y se retrae en direccin anterior, las costillas se cuentan desde abajo y se colocan dos separadores para retraer dichos msculos .
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TORACOTOMA CON CONSERVACIN DE MSCULO

La segunda incisin requiere menos traccin sobre los msculos pero se ubica ms alta en la pared torcica y no puede ser ampliada, el corte se inicia, siguiendo las costillas, desde el borde anterior del msculo dorsal ancho hasta varios centmetros de la lnea axilar anterior.

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TORACOTOMA CON CONSERVACIN DE MSCULO

El msculo dorsal ancho se retrae y se secciona el serrato mayor en direccin de sus fibras, por encima de los espacios intercostales. El cierre es rpido y sencillo y rara vez se producen seromas.

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TORACOTOMA AXILAR VERTICAL

PASOS:
La incisin se realiza siguiendo la lnea axilar media desde el vrtice inferior de la axila hasta el dcimo espacio intercostal.
Se profundiza hasta la aponeurosis y se elaboran dos colgajos, uno anterior hasta rebasar la insercin del pectoral mayor y otro posterior que rebase el dorsal ancho.
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TORACOTOMA AXILAR VERTICAL

Los siguientes pasos son exactamente iguales a la incisin conservadora de msculo. Se puede abordar el trax desde el cuarto o el sexto espacio intercostal, dependiendo del objetivo de la ciruga. La principal complicacin de esta tcnica es el seroma de la herida quirrgica.
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MEDIASTINOTOMA ANTERIOR
Descrito por Mc Neill y Chambeberlain en 1966, con los siguientes pasos:

1. Anestesia general y posicin en decbito supino.

2. Incisin de 5 cm en el cartlago costal del lado adecuado, resecando un segmento del mismo.

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MEDIASTINOTOMA ANTERIOR
3. Evitando lesionar la arteria mamaria interna, se incinde el lecho del cartlago resecado y se produce un plano extrapleural hacia el hilio del pulmn. 4. Es posible introducir un mediastinoscopio y tambin abrir la pleura para tomar biopsia pulmonar. 5. Si se abre el espacio pleural se deja sonda en sello de agua.
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VENTANA TORCICA
PASOS:
1. Se realiza con el paciente sentado y con anestesia local. 2. Se realiza una seleccin minuciosa del lugar con mayor declive de la cavidad del empiema.
3. Previa puncin en el lugar adecuado para obtener pus se realiza una incisin de 6 cm, siguiendo el trayecto de la costilla.
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VENTANA TORCICA
4. Se resecan uno o dos fragmentos costales. 5. Se incinde en la pleura engrosada y se evacua el contenido. 6. Se colocan dos sondas gruesas y rgidas que se fijan a la sutura de piel.

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CIERRE DE LA PARED TORCICA

CONTROVERSIAS:
Cierre por planos o en bloque ? Continua o discontinua ? Materiales de sutura? Nervios intercostales ? Puntos pericostales ?

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CIERRE DE LA PARED TORCICA

Principios del cierre de la pared torcica:
1. El trax debe ser cerrado reconstruyendo los planos anatmicos, esto facilita el trabajo mecnico de la jaula torcica en el postoperatorio. 2. La tcnica de sutura es opcional, se debe recordar que la continua es ms hemosttica.

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CIERRE DE LA PARED TORCICA

3. El material de sutura debe ser lo ms fino y resistente posible y siempre no absorbible. 4. Los nervios intercostales deben ser cuidados de posibles traumatismos.

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CIERRE DE LA PARED TORCICA

5. Siempre que sea posible no deben realizarse resecciones costales. 6. Aunque existe una tendencia internacional a no poner puntos pericostales, se cree que stos condicionan una mayor solidez a la pared torcica.

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CIERRE DE LA PARED TORCICA

PUNTOS PERICOSTALES:
Deben ser colocados en el espesor de los msculos intercostales. Deben ser en nmero de tres o cuatro, de material no absorbible y anudados sin tensin excesiva.

GRACIAS!