HABLEMOS DE VIH/SIDA.

XXII CONGRESO ESTATAL DE MEDICINA INTERNA COLEGIO DE MEDICINA INTERNA DE TUXTLA GUTIERREZ, A.C. Dr. A. Montes de Oca S. MEDICINA INTERNA.

6 OCTUBRE 2011.

IMPLICACIONES DEL VIH/SIDA.

DERECHOS HUMANOS ASPECTOS LEGISLATIVOS ASPECTOS CULTURALES. ASPECTOS ECONMICOS. ASPECTOS PSICOLGICOS. DISCRIMINACIN. ESTIGMA ATENCIN MDICA INTEGRAL. (MEDICINA GENERAL, ESPCIALIZADA, CIRUGIA. ASPECTOS GEOGRFICOS. ENFERMOS PEDITRICOS. ASPECTOS SOCIALES.

ASPECTOS EDUCATIVOS.

EDUCACIN SEXUAL.

ADICCIONES

EDUCACIN MDICA, UNIVERSITARIA.

RIESGOS PROFESIONALES. GRUPOS VULNERABLES.

ACCESO A ANTIRETROVIRALES. MUJERES EMBARAZADAS

Caractersticas de la enfermedad
Es una enfermedad infecciosa ADQUIRIDA Causada por un VIRUS. Es PROGRESIVA Su avance es LENTO. NO SE CURA. Solo se controla. Afecta a TODAS las personas. SE PUEDE PREVENIR.

VIH/SIDA NO ES SINONIMO DE MUERTE.

Virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)

Corte del virus de la inmunodeficiencia humana

Clasificacin de los virus Grupo: Familia: Gnero: VI (Virus ARN monocatenario retrotranscrito) Retroviridae Lentivirus Especies

El VIH-1 es ms virulento e infeccioso que el VIH-2 y es el causante de la mayora de infecciones por VIH en el mundo. El VIH-2 es menos contagioso y por ello se encuentra confinado casi exclusivamente a los pases de Africa occidental.

VIH Tipo 1 VIH Tipo 2

ACTUALMENTE HAY QUE CONSIDERAR A LA INFECCIN POR VIH UN PROCESO CRNICO.

Realidad.
LA ERRADICACIN VIRAL NO ES POSIBLE.

POR QUE?
POR LA INCORPORACIN DEL GENOMA DEL VIH AL DEL HUSPED (PROVIRUS) Y AL ESTABLECIMIENTO DE RESERVORIOS EN CLULAS CUYA VIDA MEDIA ES MUY LARGA. (MONOCITOS, LOS MACRFAGOS Y LAS CLULAS DE LA MICROGLIA, LAS CLULAS T (CD4+)

REPLICACIN VIRAL. CICLO VIRAL.

El virus se replica 10 BILLONES de viriones/da. El VIH tiene un gran variabilidad gentica, originada por la transcriptasa reversa (enzima clave para la replicacin del material gentico del virus) la cual carece de actividad exonucleasa 3- 5, correctora de errores. Ambas situaciones generan variantes del virus, denominadas cuasiespecies.

Clulas dendrticas interdigitantes.

Clula unida al antgeno: Migra a la para corteza del ganglio linftico transformndose en c. dendrtica interdigitante, que presentar el antgeno al linfocito T (helper).

La activacin de un linfocito T inactivo, ocasiona que libere citoquinas y otras seales de estimulacin (flechas verdes) las cuales provocan un aumento en la actividad de macrfagos, linfocitos asesinos naturales (NK) y linfocitos B, siendo stos ltimos los que producen anticuerpos.

CICLO BIOLGICO VITAL DEL VIH

HISTORIA NATURAL DEL VIH/SIDA

Macrfagos CD4 Linfocitos T Disminucion 50 cel/mm3/ao Insuficiencia de reservorios

CD8, y Ac Neutralizantes

CV CD4

Reservorio Ganglionar Vih tropismo macrofagos

Vih tropismo Linfocitos t

3 18 aos

ENFERMEDADES OPORTUNISTAS/DECLINCACIN DE CD4

800 600
Linfadenopatia. Trombocitopenia Infecciones de piel, herpes simple / herpes zoster Sarcoma de Kaposis. Tuberculosis

400

200

PCP, Cryptococcosis, Toxoplasmosis Limphoma, CMV, MAI

0 Meses . Aos

SOLICITUD Y ENTREGA DE RESULTADOS.

A QUIEN PEDIRLE ANTICUERPOS?

Nom-010-SSA2-1993 NORMA OFICIAL MEXICANA PARA LA PREVENCIN Y CONTROL DEL SIDA

6.3.- Toda deteccin del VIH/SIDA se regir por los siguientes criterios: 6.3.1.- Ser considerada como cualquier otro recurso auxiliar para el diagnstico; 6.3.2.- No se utilizar para fines ajenos a los de proteccin de la salud sin menoscabo de la orden judicial la cual deber acatarse en todo momento; 6.3.3.- No se solicitar como requisito para el ingreso a actividades, el acceso a bienes y servicios, contraer matrimonio, obtener empleo, formar parte de instituciones educativas, o para recibir atencin mdica;

Nom-010-SSA2-1993 NORMA OFICIAL MEXICANA PARA LA PREVENCIN Y CONTROL DEL SIDA

6.3.5.- Se regir por los criterios de consentimiento informado y confidencialidad; es decir, que quien se somete a anlisis, deber hacerlo con conocimiento suficiente, en forma voluntaria y seguro de que se respetar su derecho a la prevacdad y la confidencialidad del expediente clnico.

Nom-010-SSA2-1993 NORMA OFICIAL MEXICANA PARA LA PREVENCIN Y CONTROL DEL SIDA

6.4.- La entrega del resultado al paciente ser por personal capacitado o, en su defecto, se enviar en sobre cerrado al mdico tratante que solicit el estudio. No se podrn reportar resultados positivos o negativos en listados de manejo pblico, ni se comunicar el resultado a otras personas sin la autorizacin expresa del paciente, excepto cuando se trate de menores de edad o de pacientes con incapacidad mental o legal, en cuyo caso se informar al familiar ms cercano.

GIS-SIDA, mexicanos contra el SIDA, CONASIDA y la Comisin Nacional de Derechos Humanos. Esta es una versin modificada por la CNDH, en 1995.

3.- Nadie est obligado a someterse a la prueba de

deteccin de VIH, ni a declarar que vive con VIH o con SIDA. Si voluntariamente decide realizarse la prueba, tiene derecho a recibir informacin suficiente y que los resultados sean manejados de forma confidencial. 4.- La prueba no puede ser requisito para recibir atencin mdica, obtener empleo, contraer matrimonio, formar parte de instituciones educativas o tener acceso a servicios. 10. Tiene derecho a servicios de salud oportunos y de calidad idnea, atencin personal y ticamente responsable, a un trato respetuoso y un manejo confidencial del historial mdico.

CUANDO SOLICITAR PRUEBAS DE TAMIZAJE.

1.- Cuando existan factores de riesgo. Ant. Tranfusiones. Ant. Practicas de riesgo. Uso de drogas IV. Hijo de madre portadora. Hijo alimentado al seno de madre portadora 2.- Cuando el cuadro clnico lo sugiera. Sx. Retroviral agudo. Alt, BH. Sx. Febril cr. Prdida Peso. Sx. Diarreico cr Neumona atpica. Otros, que sugieran inmunodepresin, etc.

Solicitud de laboratorio, VIH

Informar al paciente de las razones que tiene para solicitar el estudio. Informe al paciente el significado de la prueba de tamizaje.

Preferentemente que firme de aceptado.

Dedique el tiempo necesario para informar al paciente.

Entrega de resultado, positivo o negativo.

Personal. Privada.. Confidencial. Simple y concreta sobre la infeccin por VIH De acuerdo al nivel de comprensin de la persona.
Casos positivos Considerar siempre apoyo psicolgico. Insistir en que debe notificarlo a su pareja. Sugerir la incorporacin del paciente a grupos de autoayuda. Recordar que es una enfermedad sujeta a notificacin epidemiolgica.

Impacto ante la notificacin

Este momento produce ansiedad y sentimientos de angustia que se manifiestan por agitacin, nerviosismo, molestias fsicas, alteraciones en el sueo, trastornos cognitivos, cambios de nimo y prdida del impulso sexual. Otros pacientes experimentan depresin la cual se manifiesta por un vaco emocional acompaado de sentimientos de inutilidad y culpa, predominando pensamientos suicidas y disminucin de la autoestima. La negacin es un mecanismo de defensa de esta etapa y se manifiesta por negar el hecho y sostener que su vida no se ve afectada de ningn modo.

Referencia del paciente.

Al paciente diagnosticado por prueba de tamizaje, referirlo o solicitarle Prueba confirmatoria de Western Blot. De ser reactiva; referirlo a la Clnica de VIH/SIDA

TRATAMIENTO INTEGRAL.
ESTRUCTURA ORGANICA.

SOCIAL

ESPIRITUAL

PSICOLOGICO.

Tratamiento Integral.
Infectologa. Medicina Interna. Psicologa. Nutricin. Dermatologa. Oftalmologa. Ciruga General. Proctologa. Gastroenterologa. Ginecologa.

Atencin Multidisciplinaria

1 VISITA.

EVALUACIN INICIAL.

ESTADO FISICO. ESTADO EMOCIONAL. ESTADO INMUNOLOGICO. ESTADO VIROLOGICO.

Primera Visita, Clnica de VIH/SIDA.

Asesora bsica, integral. Entrega de Folletos informativos.

Por que acude? Que sabe a cerca del VIH/SIDA? Informarse a cerca del acompaante?

PRIMERA VISITA.
HISTORIA CLNICA COMPLETA. 1. Interrogatorio. 2. Exploracin Fsica.
LABORATORIO INICIAL:
BH. QS. P. Lpidos. PFH. EGO VDRL. Atc. Antitoxoplasma. Atc. Anticitomegalovirus. Marcadores hepatitis B, C. Baar, expectoracin. Citologa vaginal. Prueba de embarazo.

Primera visita.
Estudios Gabinete Senos paranasales. Tele de trax. TAC de crneo. Ultrasonido. Estudios Especiales. Cuenta de linfocitos CD4. Carga Viral.

Primera visita.

Medicina Preventiva.

Referencia Iniciales

Psicologa. Trabajo Social.

Acompaamiento psicolgico
RESPUESTA PSICOLOGICA. (DUELO) NEGACIN. IRA. NEGOCIACIN, PACTO. DEPRESION. ACEPTACION

CLASIFICACION
A
Asintomtico, infeccin aguda, linfadenopata generalizada persistente

B
Sintomtico No A o C

C
Condicin indicativa de VIH

LINFOCITOS CD4

>350 clulas

A1

B1

C1

<350-200 clulas

A2

B2

C2

<200 cel.

A3

B3

C3

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

Medicamentos Antiretrovirales.
Medicacin empleada para inhibir la replicacin de VIH en las personas afectadas.

Eficacia.
La eficacia de la TAR triple va desde ms de un 90% de xito cuando la adherencia es superior al 95%, a un 47% de xito cuando es de 80 a 90%, y a un 12% con adherencia menor de 70%.

TARAA 1996.
USAR 3 MEDICAMENTOS. PROHIBIDO USAR 1 O 2 FRMACOS.

Mortality in HIV-1-Infected Patients (1984-2000). H. Clinic Cohort (No.=4,500). Barcelona, Spain.

Deaths 100 person-years

80.0 70.0 60.0 50.0 40.0 30.0 20.0 10.0 0.0

No Tx
a

1NRTI
b

2NRTI

HAART

c d

84

85

86

87

88

89

90

91

92 Year

93

94

95

96

97

98

99

00

a: AZT; b: OIs Prophylaxis; c: 2 NRTI; d: HAART (2NRTI + 1PI or NNRTI)

Prez-Cuevas JB. Doctoral Thesis. University of Barcelona. 2001.

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO ARV

Supresin virolgica mxima y duradera.

Reconstitucin y/o preservacin de la funcin

inmune.

Mejora de la calidad de vida. Reduccin de la morbi-mortalidad asociada a la infeccin por el VIH

Los factores que deben considerarse para tomar la decisin de inicio son:

1) 2)

Las manifestaciones clnicas. El deseo y compromiso del individuo de iniciar el tratamiento y mantener por tiempo indefinido el tx. 3) El grado de inmunodeficiencia existente, determinado por recuento de linfocitos T CD4+. 4) El riesgo de progresin de la enfermedad, que se determina con los niveles del RNA del VIH en el plasma y CD4+. 5) Los beneficios y riesgos potenciales de los frmacos con el uso a largo plazo.

Inicio en etapas tempranas

El inicio en etapas tempranas (conteo de CD4 mayor a 350 clulas/mm3) tambin ofrece potenciales beneficios por su carcter inflamatorio crnico de esta infeccin y su impacto en la funcin inmune, entre las morbilidades asociadas se incluye: Complicaciones asociadas al SIDA, en especial tuberculosis, linfoma no Hodgkin, sarcoma de Kaposi, neuropata perifrica, neoplasias relacionadas al virus de papiloma humano y deterioro cognitivo asociado al VIH.

Disminuir la frecuencia de trastornos no asociados a SIDA; como enfermedad Cardiovascular, renal, heptica, otras patologas infecciosas y neoplasias.
Conservar la funcin inmunolgica antes de que esta se deteriore irreversiblemente. Reducir la transmisin.

Grupos de antiretrovirales.
1. 2. 3. 4. 5.
Inhibidores de la transcriptasa reversa anlogos (ITRAN). Inhibidores de la transcriptasa reversa no anlogos (ITRANN). Inhibidores de la proteasa (IP). Inhibiciones de fusin. Inhibidores de integrasa.

Medicamentos Antiretrovirales.
ITRAN
USAR 2 DE ESTE GRUPO

IP

USAR 1 DE ESTE GRUPO

Amprenavir Atazanavir Fosamprenavir Indinavir Lopinavir Nelfinavir Ritonavir Saquinavir Tipranavir Darunavir APV ATV FPV IDV LPV NFV RTV SQV TPV

Abacavir Didanosina Emtricitabina Lamivudina Estavudina D4T Zidovudina Tenofovir

ABC DDI FTC 3TC

ZDV TDF

ITRANN
Efavirenz Nevirapine Etravirina EFV NVP

Inhibicin de Fusin

Enfuvirtide .
Maviroc

T-20

USAR 1 DE ESTE GRUPO

Inhibidor de Integrasa: Raltegravir.

Presin selectiva del TARV

Inicio del TARV
Cuasiespecies sensibles Cuasiespecies resistentes

Carga viral

Seleccin de cuasiespecies resistentes

Supresin, CV indetectable

Tiempo

Presin selectiva del TARV

Inicio del TARV
Cuasiespecies sensibles Cuasiespecies resistentes

Carga viral

Seleccin de cuasiespecies resistentes

Supresion incompleta por: Potencia insuficiente Niveles de F infrateraputicos Falta de adherencia Resistencias primarias

Tiempo

Enfermedades que deben tenerse en cuenta al iniciar el TARAA

ESTIGMA Y DISCRIMINACIN

PORQUE EL PROFESIONAL DE SALUD SE SIENTE AMENAZADO POR ALGUIEN QUE VIENE A SOLICITARLE ASISTENCIA MDICA ?

Como Reducir Las Actitudes Discriminatorias de los Trabajadores De La Salud.

1.- Conocimientos claros sobre los medios como se transmite y no se transmite el VIH.
2.- Habilidad para interactuar adecuadamente con los pacientes. 3.- Contacto Regular con las personas portadoras del virus. 4.- Tcnicas para evitar el agotamiento. 5.- Conocimiento de las normas que protegen a las personas afectadas por el VIH/SIDA y las consecuencias de violar las normas.

El estigma relacionado con la infeccin por el VIH podra ser el OBSTACULO ms grande a la accin contra la epidemia que enfrentan las personas y las comunidades

Desde el comienzo de la epidemia, las personas con VIH/SIDA o aquellos vulnerables a la infeccin han sido sistemticamente objeto de estigma y discriminacin. Se han documentado ampliamente experiencias como la prdida de la familia, amigos, trabajo y vivienda, y maltrato verbal y fsico, en diferentes contextos sociales y polticos.

TODA PERSONA MERECE

COMPRENSION
RESPETO HONESTIDAD CONFIDENCIALIDAD INFORMACION CORRECTA Y CLARA RECONOCER PLENAMENTE SUS DERECHOS, OBLIGACIONES Y LIMITACIONES REALES

CONVERTIRSE EN PROMOTOR DE SUS PROPIOS DERECHOS

Mientras al otro lo toco, lo miro y lo nombro, lo humanizo, lo acompao humanamente. Mi profundo proceso de humanizacin empieza con la consciencia del otro, de su vida y de su muerte.

T ERES EL OTRO DEL OTRO

T, EL Y TODOS SOMOS UNO